Piero Rossi (2011)
Was alles gehört zu einer erfolgreichen Behandlung einer ADHS? Welches sind die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen? Welches ist die richtige Therapie? Wie ist der Ablauf einer Behandlung? Im Folgenden werden Eckpunkte, Chancen und Stolpersteine einer ADHS-Behandlung dargelegt.
Gesellschaft und Therapie
Wir müssen uns bewusst sein, dass sich Fragen zur Therapie der ADHS nicht losgelöst von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen stellen und beantworten lassen. Schauen wir den Tatsachen ins Auge: In unserer Konsum- und Nonstop-Gesellschaft dreht sich vieles immer schneller und schneller. Ein immer höheres Arbeitstempo, immer rasantere Konsolespiele, ein immer schnellerer Wechsel von Arbeitsstellen, Beziehungen, Handys, Autos, Hobbys und persönlichen Vorlieben und der zunehmende Konsumrausch führen bei vielen zu einer fortschreitenden Entwertung vieler Lebensbereiche. Dies erzeugt oder verstärkt bei Kindern und Erwachsenen Rastlosigkeit, Überforderungsgefühle, innere Leere, Unzufriedenheit, Angst etwas zu verpassen und ein immer hektischeres Lebensgefühl. Für die meisten von uns wird Multitasking, also gleichzeitiges Beachten und Bearbeiten von Informationen, nicht nur in der Arbeit und der Freizeit, sondern zunehmend auch im Privat- und Innenleben zum vorherrschenden Modus. Reizüberflutungen und hohes Tempo führen bei immer mehr Individuen zu einem Verlust der Fähigkeit, sich in Ruhe einer Sache hinzugeben, sich nur darauf zu konzentrieren, den Augenblick wahrzunehmen und zu geniessen. Geduld, sich selbst und anderen Zeit zu lassen, Innezuhalten und Zuzuwarten werden für zahlreiche Menschen zu immer abstrakteren Begriffen.
Kranke Gesellschaft – kranke Kinder?
Diese und andere einschneidenden gesellschaftlichen Veränderungen bedeuten nun aber nicht, dass allein darin die Ursachen für eine ADHS zu suchen wären. Die schon seit Jahrzehnten und auf allen Kontinenten mehr oder weniger konstante Auftretenshäufigkeit der ADHS, die auffallend hohe familiäre Häufung und damit die genetische Bedingtheit dieses Syndroms belegen mit hoher Evidenz, dass gesellschaftliche Faktoren als Ursachen der ADHS eine sekundäre Bedeutung spielen. Nichtsdestotrotz spielen gesellschaftliche Rahmenbedingungen auch bezüglich der Entwicklung unserer Kinder eine eminent wichtige Rolle. Dies gilt selbstredend auch hinsichtlich der ADHS-Therapie. Es stellen sich viele Fragen: Kann ein Kind in einer kranken Gesellschaft überhaupt gesund werden? Und: Was heisst überhaupt Gesundheit in einer Gesellschaft, welche ihre Kinder von klein auf medial überschwemmt und in erster Linie zu willigen Konsumentinnen und Konsumentent? Oder: Kann es überhaupt ein Ziel sein, Kinder mittels therapeutischer Interventionen dahin gehend zu beeinflussen, sich den gesellschaftlichen Anforderungen einfach nur anzupassen? Und: Verwechseln wir nicht manchmal Gesundheit mit gesellschaftlicher Anpassung? Schliesslich: Kann Gesundheit heissen, einfach nur zu funktionieren? Und überhaupt: Gäbe es mehr Hypersensible, mehr störrische NeinsagerInnen, mehr Nonkonformisten und mehr Gerechtigkeitsfanatiker/-innen – sähe unsere Welt dann nicht viel positiver aus?
Machbarkeitswahn vs. Recht auf Krankheit und Behinderung
Berichte über grosse Fortschritte in der Medizin erzeugen bei vielen Menschen die Erwartung, dass auch im Bereich der Psychologie und der Psychiatrie alle Probleme irgendwie lösbar sein müssen. Schliesslich gibt es heutzutage moderne Medikamente und wissenschaftlich überprüfte Behandlungen gegen beinahe alle Leiden. Dem ist aber nicht so. Im Gegenteil: Zahlreichen somatischen, aber auch seelischen und zwischenmenschlichen Problemen stehen auch Fachleute bis heute hilflos gegenüber. Nicht immer kann abschliessend geklärt werden, was in der Seele eines Menschen vor sich geht, welche Motive seinem Verhalten zugrunde liegen und wieso die Entwicklung eines Kindes diesen oder jenen Verlauf genommen hat. Und nicht immer kann den psychischen Beschwerden eines Menschen eine Diagnose zugeordnet werden. Es gehört wahrscheinlich zur menschlichen Natur schlechthin, dass nicht alles versteh- und von aussen veränderbar ist. Auch hinsichtlich der Behandlung einer ADHS gilt es zu akzeptieren, dass selbst der optimalste Einsatz therapeutischer Interventionen nicht immer dazu führt, dass ein von der ADHS betroffener Mensch Linderung seiner Beschwerden erfährt. Psychologische und ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten behandeln unvollkommene und verletzliche Individuen und keine Symptome oder abstrakte Diagnosen. So verständlich die hohen Erwartungen an einen Behandlungserfolg der ADHS sind, so bedeutsam sind Bescheidenheit und eine Akzeptanz der Tatsache, dass auch ein chronisch krankes oder behindertes Individuum mit all seinen Ecken und Macken eine Daseinsberechtigung hat. Das gilt auch für unscheinbarere Behinderungen wie eine ADHS oder beispielsweise eine Legasthenie. Viele Fachpersonen stehen in diesem Zusammenhang zunehmend vor der Herausforderung, ein ADHS-Kind in seinem Anderssein gegenüber dem gesellschaftlichen Anpassungsdruck zu verteidigen.
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Bei den Stärken ansetzen
Ich habe in meiner Arbeit in den letzten 15 Jahren rund 1500 ADHS-Betroffene kennen gelernt und dabei feststellen können, dass viele meiner Patientinnen und Patienten trotz ausgeprägten ADHS-Symptomen und den damit verbundenen Entwicklungsbehinderungen so krank gar nicht waren: Täglich begegnen mir in meiner Arbeit Menschen mit einer ADHS, welche durch langjährige und vielfältige Scheiternserfahrungen gekränkt und teilweise seelisch erheblich verletzt, im Kern ihres Wesens aber trotzdem gesund geblieben sind. Immer wieder beeindruckt mich die Ehrlichkeit von ADHS-betroffenen Kindern und Erwachsenen: Da sie sich nicht zurückhalten können, meistens viel zu spontan handeln sowie verbal und nonverbal meistens ohne Umweg zum Ausdruck bringen, was sie gerade denken und fühlen, wirken diese Menschen sehr authentisch und präsent. Dies steht ganz im Gegensatz zu vielen zu gut sozialisierten Individuen, welche gelernt haben, Nein zu denken und Ja zu sagen und in einer ihnen von den Eltern und der Gesellschaft zugedachten und vielfach krankmachenden Rolle oft ein Leben lang entfremdet von sich selbst gefangen bleiben. Jede erfolgreiche ADHS-Therapie orientiert sich nicht nur an der Pathologie, sondern auch an den gesunden Anteilen eines von dieser Störung betroffenen Menschen. Dies erfordert in erster Linie eine tragende therapeutische Beziehung zwischen Behandler/-innen, den Patientinnenund Patienten und deren/dessen Eltern. Gerade Kinder, die von einer ADHS betroffen sind, haben ihrer Reizoffenheit wegen tausend kleine Antennen und spüren sofort, ob das Gegenüber sie wahr- und ernst nimmt, ob also der zuständige Arzt oder die behandelnde Psychotherapeutin sich in der Gestaltung der therapeutischen Beziehung auch auf die Ressourcen dieser Kinder abstützt oder nicht. Richtet sich eine ADHS-Therapie nur auf die Behandlung oder Eliminierung von Symptomen und nicht auf die Betroffenen als Ganzes, brechen PatientInnen mit einer ADHS die Therapie meistens schnell ab.
Anrecht auf eine optimale Therapie
Menschen mit Krankheiten oder Entwicklungsstörungen haben ein Anrecht auf eine optimale Therapie. Gemeint ist damit eine bei vielen Patientinnen und Patienten nachweislich wirksame Behandlung, welche die Betroffenen so wenig wie möglich belastet. So genannt evidenzbasierte, also unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten erarbeitete und kontinuierlich überprüfte Diagnose- und Behandlungsleitlinien, stecken dabei den Rahmen ab, innerhalb dessen eine fachgerechte und dem aktuellen Wissensstand entsprechende Untersuchung und Therapie zu erfolgen hat. Das gilt auch bei der ADHS. Selbstverständlich spielen in der Diagnostik und der Behandlung der ADHS auch Berufserfahrungen und Intuition des Psychotherapeuten oder der behandelnden Ärztin eine wichtige Rolle. Dennoch: Heute ist es weder Ansichtssache noch eine Meinungsfrage, welche Therapien bei welchen Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen zur Anwendung kommen sollten. Der Stand der Wirksamkeitsforschung von Behandlungen ist auch bei der ADHS weit fortgeschritten, so dass die Resultate der Therapieforschung heute zwingend in der Behandlungsplanung berücksichtigt werden müssen. Fachpersonen, welche ihre therapeutischen Ratschläge oder Entscheidungen nicht mit wissenschaftlich begründeten Nachweisen, sondern primär mit Hinweisen wie: “Wir haben gute Erfahrungen gemacht mit…” zu legitimieren versuchen, handeln nicht fachgerecht.
Beachte: Nachfragen – und zwar vor Behandlungsbeginn – kann sich lohnen. Patientinnen und Patienten sowie ihre Eltern dürfen und sollen sich bei ihren Fachpersonen erkundigen, wie diese die Wahl der vorgeschlagenen Therapien begründen: “Warum diese und keine andere Therapie? Was weiss man über Behandlungserfolge und Risiken der Behandlung?” Für Eltern von Kindern mit einer ADHS und den von diesem Syndrom betroffenen Erwachsenen ist es von grundlegender Bedeutung, dass nicht irgendeine wohlklingende und angeblich nebenwirkungsfreie, sondern die bewährteste und sicherste Behandlung zur Anwendung kommt. Weil es bei der ADHS oft auch um medikamentöse Behandlungen geht, kann und soll im Zweifelsfall auch eine Zweitmeinung eingeholt werden.
Wie sicher ist die Therapie?
In der Behandlungskette der ADHS spielen Medikamente bekanntlich eine zentrale Rolle. Man könnte nun einwenden, dass eine alternative Behandlung – etwa mit Omega-3-Fettsäuren – für die Patientinnen und Patienten ein kleineres Risiko darstellt als eine medikamentöse Therapie mit Stimulanzien. Immerhin, so könnte man argumentieren, wird mit einer medikamentösen Therapie bei einem Kind, dessen Gehirn noch nicht ausgereift ist, direkt in den zerebralen Stoffwechsel eingegriffen. Kann das überhaupt gut gehen? Ist das nicht mit Risiken behaftet? Man könnte zudem geltend machen, dass keine unabhängigen und zuverlässigen Langzeitstudien vorliegen, welche die Unbedenklichkeit dieser chemischen Therapien belegen. Diese Einwände haben zweifellos ihre Berechtigung. Nur darf Folgendes nicht ausser Acht gelassen werden:
Bis heute liegen keine ernst zu nehmenden Hinweise vor, dass die Behandlung von Kindern mit Stimulanzien zu Erkrankungen, Verhaltensstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen führt. Wie bei allen wirksamen Medikamenten können auch bei der Therapie bei Stimulanzien unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten. Diesen kann in den meisten Fällen durch eine Dosisanpassung oder einen Wechsel des Präparates wirkungsvoll begegnet werden.
Dass ADHS-Medikamente abhängig machen sollen, wird von Sekten und anderen fundamentalistischen Gruppierungen immer einmal wieder postuliert, entbehrt aber jeglicher empirischen Grundlage. Rechtzeitig mit Stimulanzien behandelte Kinder mit einer ADHS haben im Vergleich mit den Unbehandelten ein niedriges Risiko, später eine Suchterkrankung zu entwickeln. Selbst ein Absetzen der ADHS-Medikamente ist jederzeit möglich.
Bei der unbehandelten ADHS handelt es sich nachweislich um eine für das betroffene Individuum mit grossen Risiken verbundene Störung. Beispiel: Bedingt durch ihre Zerstreutheit und ihr impulsives Dreinschiessen sind Kinder mit einer ADHS nachweislich viel häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt als gesunde Kinder.
Jeder Zeitverlust, der als Folge einer eventuell unwirksamen Therapie entstehen kann, stellt somit ein ernstes Risiko für das betroffene Kind dar. Gleiches gilt auch für die Schule: Ein halbes Jahr herumexperimentieren mit einer ungeprüften Therapieform kann mit unzähligen und möglicherweise vermeidbaren schulischen Misserfolgserlebnissen und Enttäuschungen einhergehen, welche dem betroffenen Kind psychischen Schaden zufügen können.
Psychologinnen und Psychologen, welche Erwachsene mit einer ADHS behandeln, wissen um die unendlich vielen seelischen Verletzungen, welche mit einer rechtzeitigen und fachgerechten Behandlung wahrscheinlich hätten vermieden oder reduziert werden können. Um mögliche Folgeschäden zu vermeiden, sollte eine ADHS daher möglichst frühzeitig behandelt werden. Darin sind sich ADHS-Expertinnen und -Experten weltweit einig.
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Therapie auch bei unklarer Diagnose
Selbstverständlich kann bei hohem Leidensdruck eine ADHS-spezifische Behandlung auch dann durchgeführt werden, wenn keine gesicherte ADHS vorliegt. Bei komplexen Störungsbildern kann es nämlich durchaus vorkommen, dass trotz sorgfältig durchgeführter Untersuchung nicht abschliessend geklärt werden kann, welche Diagnose therapeutisch Priorität hat. Das kommt so selten gar nicht vor. Gerade bei Erwachsenen mit mehreren gleichzeitig vorliegenden Störungen, bei Mädchen und Frauen und/oder bei Vorliegen einer hohen Intelligenz ist es oftmals schwierig zu beurteilen, ob Impulsivität, Zerstreutheit, Vergesslichkeit und Selbstmanagementprobleme tatsächlich die Folgen einer ADHS darstellen. Bei ausgeprägten Beschwerden und unter der Voraussetzung, dass bereits in der Kindheit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beeinträchtigende ADHS-Beschwerden vorlagen, ist ein kontrollierter medikamentöser Behandlungsversuch mit Stimulanzien selbst bei vager Verdachtsdiagnose und fehlenden Alternativdiagnosen durchaus in Erwägung zu ziehen. Spricht eine Patientin oder ein Patient auf die Behandlung mit einem Stimulans an, so gilt die ADHS-Diagnose indirekt als bestätigt. Demgegenüber ist der Umkehrschluss, dass also ein Nichtansprechen auf Stimulanzien eine ADHS ausschliesst, nicht zulässig. Grund ist der Umstand, dass nicht alle ADHS-Patientinnen und -Patienten auf eine Behandlung mit Stimulanzien ansprechen.
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Wirkungen von ADHS-Medikamenten
Unter der Wirkung von Stimulanzien zeigen viele ADHS-Betroffene neben besserer Selbstbeherrschung und mehr Widerstandskraft gegen Ablenkungen auch ein kreativeres, spontaneres und flexibleres Problemlöseverhalten. Gemeint ist damit die Fähigkeit, bei offenen Problemstellungen möglichst viele verschiedene Lösungsansätze zur generieren (so genanntes divergentes Denken). Als Beispiel dafür folgendes ADHS-typische Problem:
Ein Kind bleibt beim Lösen der Hausaufgaben stecken. Es sieht keinen Lösungsweg, reagiert frustriert, klappt genervt das Mathe-Buch zu und schnappt sich das Handy, um nach neuen Facebook-Einträgen zu sehen. Idealerweise würde dieses Kind beim Steckenbleiben über die Fähigkeit verfügen, geduldig verschiedene Lösungsmöglichkeiten suchen zu können, statt frustriert zum Handy zu greifen. Die Wahrscheinlichkeit, dass es eine seiner Intelligenz angemessene Lösung der Mathe-Aufgabe finden könnte, wäre eindeutig höher. Auch erschiene dieses Kind Aussenstehenden viel geduldiger. Ohne flüssiges, kreatives oder eben divergentes Denken hilft auch eine hohe Grundintelligenz wenig bei der Lösung komplexer Problemstellungen, wie sie sich einem Individuum im Alltag permanent stellen. Um kreativ und divergent denken zu können, muss die betreffende Person unter anderem über mehrheitlich intakte Arbeitsgedächtnisfunktionen verfügen. Diese ermöglichen es einem Menschen, verschiedene Informationen im Kurzzeitgedächtnis aktiv zu bearbeiten. Normal entwickelte Arbeitsgedächtnisfunktionen stellen auch einen funktionierenden Transfer in das Langzeitgedächtnis sowie einen Abgleich von Informationen mit diesem sicher. Dies, verbunden mit einer gesunden Portion an Impulskontrolle, stellt eine zentrale Voraussetzung dar, um im weitesten Sinne vernünftig denken und handeln zu können. ADHS-Betroffene vermögen also mit einer wirksamen medikamentösen Basistherapie im Denken und im Handeln besser bei der Sache zu bleiben.
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Der Therapieplan
Vor Einleitung therapeutischer Massnahmen wird mit den Patientinnen und Patienten und bei Kindern mit deren Eltern ein Gesamttherapieplan erstellt. Dieser definiert die Behandlungsziele und die erforderlichen therapeutischen Interventionen, welche zur Erreichung der Therapieziele erforderlich sind. Dabei setzen sich die Patientinnen und Patienten (oder deren Eltern) mit der Frage auseinander, woran sie ganz konkret erkennen würden, dass die angezeigte Verhaltenstherapie oder eine Behandlung mit Stimulanzien eine positive Wirkung zeigen würden. Beispiel: “In welchen Situationen würde sich mein Kind wie verhalten, falls es auf das ADHS-Medikament richtig gut anspricht? Was konkret würde anders laufen?” Bei der Zieldefinition geht es nicht um das Endziel als solches (zum Beispiel bessere Schulnoten als eine 4), sondern um geeignete Verhaltensweisen, welche dazu führen können, die formulierten Ziele in absehbarer Zeit zu erreichen. Beispiel: Bei Kindern und Jugendlichen, welche ADHS-bedingt erwartungswidrige schulische Minderleistungen erbringen, sind bessere Zeugnisnoten ein Fernziel. Eine erfolgreiche medikamentöse Therapie führt indes nur mittelbar zu besseren Schulleistungen. Relevant ist es, dass diese Kinder befähigt werden, sich beim Erledigen der Hausaufgaben mehr Zeit zu lassen, beim Thema zu bleiben, nachzudenken und bei Bedarf nachzufragen, wenn sie etwas trotz Überlegen nicht verstanden haben. Oder dass sie in die Lage versetzt werden, das Geschriebene in Ruhe noch einmal auf mögliche Fehler hin durchzusehen.
Die konkreten Antworten auf die Frage, woran ganz konkret man den Therapieerfolg erkennen würde, werden schriftlich festgehalten. Dies dient der fortlaufenden Beurteilung des angestrebten Therapieerfolges. Andererseits kommen den anvisierten konkreten Verhaltensänderungen selbst eine gewisse therapeutische Wirkung zu: Die Patientinnen und Patienten und/oder deren Eltern konzentrieren sich auf die erwünschten, neuen und positiven Verhaltensweisen. Dies ermöglicht eine lösungsorientierte mentale Ausrichtung, verstärkt das angestrebte Verhalten und fördert eine positive Interaktion mit der beziehungsweise mit dem Betroffenen.
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