ADHS-Diagnostik Erwachsene | Empfehlungen für Experten


Wollen Sie wissen, wie aus Sicht von Experten
eine ADHS-Untersuchung abläuft? Dann lesen Sie weiter!


Vorbemerkung

  • http://www.adhs.ch/ueber-mich/Die im Folgenden formulierten Empfehlungen und Hinweise zum Workflow bei Untersuchungen von Erwachsenen mit Verdacht auf eine ADHS beruhen auf den im DSM-5 dargelegten diagnostischen Algorithmen sowie auf den langjährigen klinischen Erfahrungen des Verfassers.
  • Diese Empfehlungen verfolgen den Zweck, die Häufigkeit falsch-postiver und falsch-negativer Diagnosen und deren Folgen für Patientinnen und Patienten zu reduzieren. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Hinweise ergänzen den üblichen diagnostischen Workflow, wie er im Rahmen einer klinisch-psychologischen oder psychiatrischen Untersuchung zur Anwendung kommt.
  • Die Informationen richten sich primär an Berufskolleginnen und -kollegen, welche noch über wenig Erfahrung mit Untersuchungen bei Verdacht auf ADHS verfügen.
  • Empfehlungen über den Workflow bei Untersuchungen von Kindern mit Verdacht auf ADHS sind hier zu finden.

Grundsätzliches

        • Erwachsene mit einer ADHS haben in der Regel schon seit Kindheit eine Odyssee von Scheiternserfahrungen hinter sich. Sie sind gezeichnet von Selbstzweifeln und sind ob der nicht enden wollenden Kette von Negativerfahrungen mit ihrer Umwelterschöpft und nicht selten auch traumatisiert. Scham ob ihrem subjektiv unerklärlichem Versagen in Beziehungen, Ausbildung und Beruf ist eines der dominanten Affekte erwachsener ADHS-Betroffener. Viele sind irritierbar und unsicher. Für den Diagnostiker bedeutet dies, dass diese Menschen eines besonders sorgfältigen Umgangs bedürfen. Es soll uns Fachpersonen immer bewusst bleiben, dass jeder Patient uns helfen kann, unser eigenes Verständnis für die ADHS zu vertiefen. Wir lernen immer dazu, unseren Patienten hingegen können wir nicht immer helfen. Bescheidenheit, Offenheit sowie eine gewisse Dankbarkeit haben sich um Umgang mit ADHS-Betroffenen besonders gut bewährt, haben selbstverständlich Gültigkeit im Umgang mit allen Patienten.
        • Eine Untersuchung bei Verdacht auf ADHS sollte „kurz & bündig“, also nicht über Wochen oder Monate erstreckt, erfolgen. Bewährt hat sich folgendes Zeitschema: Erstkontakt mit klinischem Interview und Befunderhebung: ca. 1,5 Std.; neuropsychologischer Status: ca. 3 Std.; Befundbesprechung und Therapieplanung: 1 – 1,5 Std. Der Untersuchungsbericht sollte zeitnah beim Patienten und dem zuweisen Arzt eintreffen (max. 10 Tage nach der Befundbesprechung). Die gesamte Untersuchung inkl. Befundbesprechung und Berichterstattung sollte innerhalb eines Monates erfolgen. Speziell ADHS-Betroffene mit ihren Störungen verschiedener Exekutivfunktionen, empfinden diese „Straffheit“ und das „Tempo“ der Untersuchung als wohltuend. Es ermöglicht ihnen, „am Ball“ zu bleiben. Das erleichtert die Untersuchung ungemein und erhöht die Zuverlässigkeit der Diagnostik erheblich.
        • Die Diagnose einer ADHS ist anspruchsvoll. Hauptgrund ist, dass die Kernsymptome, wie im DSM-5 beschrieben, für sich gesehen unspezifisch sind. Viele psychische Störungen, neurologische und andere Erkrankungen, Schlafstörungen, der Konsum psychotroper Substanzen, pathologischer Bildschirmmedienkonsum, zahlreiche psychosoziale Belastungssituationen sowie medikamentöse Therapien bei anderen Erkrankungen, können einhergehen mit kognitiven Störungen wie Konzentrationsschwächen und Vergesslichkeit sowie mit Problemen mit der Verhaltensregulation und Handlungssteuerung (Impulsivität, Überaktivität, Planungsschwächen). Daher bedeutet eine ADHS-Diagnostik für die Untersucher/-innen immer, vom ersten Patientenkontakt an auch an differenzialdiagnostische Überlegungen zu denken. Cave: Gemäss DSM-5 darf eine ADHS-Diagnose nur dann gestellt werden, wenn alle anderen Ursachen, welche die Problematik erklären können, ausgeschlossen wurden. Das ist keine Kann-, sondern eine Muss-Bedingung.




      • Mit guter wissenschaftlicher und klinischer Evidenz gilt es heute als gesichert, dass die ADHS  meistens von behandlungsbedürftigen komorbiden Störungen begleitet wird. Zu wenig Berücksichtigung findet indes die Tatsache, dass es sich bei den an eine ADHS erinnernden Symptomen auch um Epiphänomene handeln kann. Das heisst, dass die vermeintlichen ADHS-Symptome das neuropsychologische Äquivalent einer andern Psychopathologie darstellen. Das Wissen um die neuropsychologischen Aspekte verschiedenster psychischer Störungen hat sich in Fachkreisen noch nicht gross etabliert. Lesetipp:  Neuropsychologie psychischer Störungen von Stefan Lautenbacher & Siegfried Gauggel.
        Neuropsychologie psychischer Störungen
        Preis: EUR 89,99
      • Die ADHS beruht im Kern auf neuropsychologischen Funktionsstörungen (Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen). Know-how in Neuropsychologie gehört daher zu den Kernkompetenzen von medizinischen und psychologischen Fachpersonen, welche Abklärungen bei Verdacht auf ADHS durchführen.
      • Die ADHS ist eine klinisch zu stellende Diagnose. Das heisst unter anderem, dass weder Symptomchecklisten oder „ADHS-Tests“ klinische Erfahrungen des Diagnostikers ersetzen können. Ohne breites Wissen und praktisches Können im gesamten Bereich der Psychopathologie ist es nicht möglich, eine ADHS zuverlässig zu diagnostizieren.
      • Goldstandard für eine diagnostische Beurteilung bleiben die diagnostischen Algorithmen, wie sie im DSM-5 auch für die ADHS festgeschrieben wurden. Dennoch sollten Diagnostiker auch den gesunden Menschenverstand walten lassen. Es ist nämlich durchaus möglich, dass bei Frauen trotz klarer ADHS-Anamnese und -Klinik nicht alle klinischen DSM-Kriterien  erfüllt sind. Selbstverständlich käme es einem Kunstfehler gleich, in derartigen Fällen von einer ADHS-Diagnose abzusehen.
      • In unklaren Fällen und speziell bei Patientinnen, sollte eine Untersuchung so gestaltet werden, sodass ein Teil der Abklärung durch eine weibliche, der andere Part durch eine männliche Fachperson durchgeführt wird. Fact ist, dass Kolleginnen oft über ein besseres Gespür verfügen als ihre männlichen Kollegen, was ihnen selbstverständlich auch in der Arbeit mit Patienten zugute kommen kann.

 

Anmeldung des Patienten

  • Diagnostik bei Verdacht auf eine ADHS beginnt bereits bei der Anmeldung des Patienten. ADHS-typisch sind: Oftmals kommt es zu Problemen bei der Terminvereinbarung. Zuerst eilt es sehr, dann kommt es infolge syndromtypischem Overload zu Schwierigkeiten bei Finden eines passenden Konsultationtermines. Und nachträglich zu Terminverschiebungen. Tipp: Vereinbarte Termine immer schriftlich bestätigen, Erinnerungs-SMS am Tag vor der Konsultation offerieren, Ablauf-Diagramm oder kurze und klare Informationen über den Untersuchungsablauf sowie Lageplan der Praxis beilegen.
  • Patienten mit Verdacht auf ADHS sollen im Rahmen einer Untersuchung auch aus diagnostischen Gründen so behandelt werden, als würde eine ADHS vorliegen. Liegt  diese Störung nämlich vor, sind die Betroffenen sehr dankbar für das engmaschig geführte Prozedere. Sie fühlen sich verstanden, auch wenn sie das aus Scham nicht immer direkt zum Ausdruck bringen können. Liegt hingegen keine ADHS vor, reagieren die Patienten nicht selten befremdlich, fühlen sich zu eng umsorgt und stehen den ihnen offerierten organisatorischen Hilfen distanziert, ablehnend oder zumindest sehr erstaunt gegenüber.



  • Patienten sollten bereits vor der Erstkonsultation Kopien bisheriger Untersuchungen, Behandlungen oder Klinikaufenthalten zuschicken. Bei Vorliegen einer ADHS treffen diese des öfteren nicht rechtzeitig oder unvollständig ein. So erhöht sich die Chance, dass die Untersucher/-innen wenigstens nach und nach alle nötigen Berichte erhalten.

Klinisches Interview

  • Die Diagnostiker lassen nach der spontanen Problemschilderung die Patienten verschiedene gegenwärtige und frühere sowie sehr konkrete Situationen schildern, in welchen sich (vermeintliche) ADHS-Symptomatik manifestiert haben. Dabei ist nicht nur auf die Symptome an sich, sondern auf deren (mögliche) Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung zu achten.
  • Merke: Bei Vorliegen einer ADHS ziehen sich ADHS-Symptome in behindernd starkem Ausmass wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen. Cave: Die oft einschneidenden und sehr belastenden psychischen oder psychosozialen Folgen der chronifizierten ADHS-Symptomatik können für die Betroffenen dermassen belastend sein, sodass sie die ADHS-Kernsymptome maskieren können (zum Beispiel bei Essstörungen, Burnout, Verschuldung).
  • Im klinischen Interview wird immer der psychische Befund erhoben. Dieser ist jedoch für die ADHS-Beurteilung – und ganz im Gegensatz zum Vorliegen etwa einer Depression – von sekundärer Bedeutung. Menschen mit einer ADHS zeigen bekanntlich in für sie neuen und subjektiv interessanten Situationen – und zu denen gehört (hoffentlich) auch ein klinisches Interview – des öfteren einen insgesamt eher unauffälligen Psychostatus. Trotzdem: Kennzeichnend bei Vorliegen einer ADHS sind diskrete formale Denkstörungen (Gedankenspringen, ausschweifendes Denken/Sprechen), leichte psychomotorische Auffälligkeiten (unter anderem hastiges Sprechen, neurologische Softsigns wie Beinewippen, Onychophagie), sowie Besonderheiten im Kontakt- und Interaktionsverhalten: ADHS-Betroffene sind meistens sehr offen, sagen, was sie denken und neigen (zu) spontanen, undiplomatischen oder distanzlos anmutenden Bemerkungen oder Fragen an die Untersucher/-innen.
  • Menschen mit einer ADHS haben in der Regel einen langen Leidensweg hinter sich. Meistens erfolgten schon mehrere und mehr oder weniger erfolglose Behandlungen. Und immer wieder hörte ich, wie zermürbend es für viele Betroffene war, sich vom Psychiater oder der Psychologin nicht verstanden zu fühlen. Von daher ist es naheliegend, dass Ratsuchende anfangs zurückhaltend sind und nicht immer von Beginn alles Wichtige berichten (zum Beispiel, dass sie bereits Stimulanzien, welche dem eigenen Kind verschrieben wurden, einnehmen). Dies gilt es zu respektieren.
  • Es hat sich aus diagnostischen Gründen bewährt, Patienten mit Verdacht auf ADHS zu empfehlen, einen ADHS-Ratgeber zu lesen (Zwanghaft zerstreut: oder Die Unfähigkeit, aufmerksam zu sein von Edward M. Hallowell und John Ratey). Menschen ohne ADHS empfinden dieses Buch eher als langweilig oder uninteressant. Die vielen Wiederholungen stören sie. Anders ADHS-Betroffene: Selbst jene, welche es bisher nie schafften, ein Buch zu Ende zu lesen, sind von den Fallvignetten und Hallowells Erläuterungen berührt. Sie schätzen seinen Schreibstil. Endlich, so hörte ich immer wieder, liefere ihnen dieses Buch Worte, welche beschreiben, was sie fühlen.

Anamnesen

Neben der aktuellen Anamnese, welche im klinischen Interview erhoben wird, ist es speziell bei Verdacht auf ADHS von besonderer Bedeutung, dass sehr ausführliche Anamnesen erhoben werden. Grund ist, dass bei Vorliegen einer ADHS syndromtypische Probleme sich wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen ziehen. Ohne gründlichst erhobene Anamnesen ist dieser Aspekt durch den Diagnostiker nicht beurteilbar.

  • Biografische Anamnese, Sozialanamnese, Ausbildungs- und Berufsanamnese: Bewährt hat sich, wenn Patienten einen Lebensbericht verfassen, welcher auch Informationen zu den oben erwähnten Punkten liefert. In jedem Fall sollen Kopien der Schulzeugnisse (auch der Grundschule), sowie Ausbildungs- und Arbeitszeugnisse beigebracht werden. Merke: Bei Vorliegen einer ADHS zeigt sich Syndromtypisches seit Kindheit und in nahezu allen Lebensbereichen. Und dies nahezu durchgehend, also nicht phasenweise oder episodisch.
  • Krankenanamnese: Patienten sollen Kopien aller vorliegenden Berichte bisheriger Abklärungen und Behandlungen beibringen.
  • Familienanamnese: Zur Erhebung der Familienanamnese kann dem Patienten ein Vordruck zur Erstellung eines Genogramms ausgehändigt werden. Relevant bei Blutsverwandten sind Informationen zu Erkrankungen, Beruf, sozialem Status und Charakterzügen. Bewährt hat es sich, wenn die Patienten – sofern noch möglich und machbar – den Stammbaum zusammen mit den Eltern oder einem Elternteil erstellen. Das Einbeziehen alter Fotografien mit Bildern von Angehörigen erleichtert es den Eltern, sich an die verschiedenen Verwandten und deren Geschichte zu erinnern. Aufgrund der hohen familiären Häufung der ADHS ist bei ADHS-unauffälligen Familienanamnesen auch bei erhärtetem Verdacht auf ADHS besonders gut zu prüfen, ob der Problematik nicht eine andere Genese zugrunde liegt. Aus meinen Erfahrungen weisen ADHS-Betroffene in nahe zu allen Fällen eine ADHS-positive Familienanamnese auf.



  • Fremdanamnesen: Unerlässlich sind zudem Fremdanamnesen. Wenn möglich und machbar, sollen auch erwachsene Patienten ihre Mütter bitten, einen Bericht über ihre Kindheit (also jene der Patienten) zu verfassen. Wenn das nicht möglich ist, sollen Patienten die Eltern oder etwa ältere Geschwister befragen und die Angaben schriftlich festhalten. Relevant sind aber aktuelle Fremdanamnesen, etwa durch die Partnerin oder den Partner. In Einzelfällen macht es durchaus Sinn, direkte Angehörige persönlich zu interviewen. Am Besten hat sich bewährt, wenn die betreffenden Personen vom Patienten gebeten werden, einen kurzen Bericht über ihn zu verfassen (Charakterzüge, positive und negative Eigenschaften usw.).
  • Menschen mit ADHS-Problemen benötigen meist klare Anweisungen, was sie wie und bis wann zu erledigen haben. Bewährt hat sich, den Patienten während der ersten Konsultation eine Liste mit allem zu Erledigendem (plus Details) mitzugeben.

Gewohnheiten / Noxen

Selbstverständlich wird auch bei Verdacht auf eine ADHS immer sehr sorgfältig erhoben, wieviel Alkohol die Patienten gegenwärtig und früher konsumier(t)en, ob sie rauch(t)en und welche weiteren psychotropen Substanzen eine Bedeutung zukommt. Die Patienten sollen eine Liste aller Medikamente (inkl. Dosierungsschema) beibringen, welche sie aktuell und während des letzten halben Jahres eingenommen haben. Immer ist auch an einen Medikamentenabusus (und dessen kognitive Auswirkungen) zu denken.



Standardisierte Diagnostik

Klinik: Es liegen mittlerweile auch im deutschsprachigen Raum eine ganze Reihe diagnostischer, empirisch überprüfter ADHS-Screenings vor. Zum Beispiel die „Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene“ (HASE). Die grosse Schwachstelle aller mir bekannten, standardisierten ADHS-Checklisten ist, dass keine klinischen Stichproben vorlagen. Es wurde also nicht überprüft, wie beispielsweise Patienten mit Depressionen oder Angststörungen diese Fragebögen beantworten. Das reduziert die Aussagekraft der geläufigen ADHS-Checklisten ganz gewaltig. In anderen Worten: Wenn tatsächlich eine ADHS vorliegt, zeigen diese „Test“ eine hohe Trefferquote. Sind die Symptome hingegen Ausdruck einer anderen Erkrankung, kann es leicht zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen kommen. Und zwar immer dann, wenn der Diagnostiker nicht weiss, dass Screening-Instrumente zwar sehr sensitiv, aber dafür nicht spezifisch sind. Für die Absicherung eines klinischen Verdachtes auf ADHS sind Screening-Instrumente definitiv untauglich.
Aufgrund des zeitlich eng gesteckten Rahmens  von Untersuchungen können zwecks Diagnostik/Differenzialdiagnostik Tests zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen und Persönlichkeitsaspekten zum Einsatz kommen. Für Ersteres eignet sich die SCL-90®-S, für Lezteres das TIPI.

Neuropsychologie

Zwecks Differenzialdiagnostik ist eine neuropsychologische Untersuchung unerlässlich. Zu oft kommt es immer noch vor, dass primär neuropsychologische Funktionsstörungen nicht erfasst werden. Das gilt auch für neuropsychologische Entwicklungsstörungen (Buchtipp).

 

Wie zum Beispiel eine seit der Kindheit bestehende Merkfähigkeitsschwäche oder eine nonverbale Lernstörung (Buchtipp), deren Symptome ohne neuropsychologische Tests leicht mit einer ADHS verwechselt werden können (und in der Folge falsch behandelt werden). Zudem geht es um das Erkennen von allfällig vorhandenen komorbid zur ADHS vorliegenden neuropsychologischen Störungen, welche therapeutisch relevant sein könnten.

 

Neuropsychologische Verlaufsdiagnostik

Eine neuropsychologische Untersuchung gehört auch deshalb bei Verdacht auf ADHS zur Basis-Untersuchung, weil Störungen der Impulskontollle, welche unter anderem auch für eine ADHS charakteristisch sind, testpsychologisch sehr gut objektiviert werden können (unter anderem in Go/Nogo-Tests).

Im Behandlungsverlauf ermöglichen neuropsychologische Verlaufskontrollen eine effiziente Beurteilung der Wirkung therapeutischer Massnahmen (insbesondere bei der Behandlung mit Stimulanzien). Und war bei Kindern und Erwachsenen. Stimmt die medikamentöse Therapie (Wahl des Medikamentes, Dosierung, Kombinantionsbehandlungen), so liegen die Werte des Go/Nogo-Test (sowie Tests, welche andere Exekutivfunktionen prüfen) – im Gegensatz zu den Resultaten der Eingangsuntersuchung – in den allermeisten Fällen im „grünen Bereich“. Selbstverständlich wirken die besser funktionierenden Exekutivfunktionen sich dann auch im Alltag der Patienten wohltuend aus.

Eine Testung bleibt infolge des hierzu erforderlichen Wissens und Könnens ADHS-erfahrenen Neuropsychologen vorbehalten.

Externe Diagnostik

Die Patienten sollen hausärztlich untersucht werden. Dabei sollte auch ein kursorischer Neurostatus erhoben werden, ein Routinelabor erfolgen (Blutbild, Leberwerte, Ausschluss von Funktionsstörungen der Schilddrüsen und allfälliger Mangelzustände). Da bei Vorliegen einer ADHS in der Regel eine Therapie mit Stimulanzien angezeigt ist, sollten durch den Hausarzt auch allfällige kardiologische Probleme ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls wird der Hausarzt ein kardiologisches Konsilium einholen. Die ärztlichen Befunde finden dann auch im Untersuchungsbericht Erwähnung.

Diagnosestellung

  • Nicht immer lassen sich die Befunde und die Anamnesen eindeutig einer DSM-5 Störung zuordnen. Das kommt sogar recht häufig vor und stellt in therapeutischer Hinsicht normalerweise auch kein Problem dar. Immerhin behandeln wir Menschen mit ihren je subjektiven Beschwerden und keine abstrakten Diagnosen aus dicken Büchern. In unklaren Fällen tun Diagnostiker ihren Patienten keinen Gefallen, wenn sie die Diagnose zurechtbiegen oder „frisieren“. Vielmehr sollte auf Grundlage der Befunde die Problematik und ihre Auswirkungen bei der Alltagsbewältigung so prägnant wie möglich beschrieben werden. Eine präzise Dokumentation auch der diagnostischer Unstimmigkeiten kann es ermöglichen, dass ein anderer Untersucher zu einem späteren Zeitpunkt den „roten Faden“ einer Problematik verstehen kann.
  • Besteht eine gewisse Evidenz für eine ADHS-Diagnose kann man es auch bei einer Verdachtsdiagnose belassen.

Berichterstellung

Eine ausführliche Dokumentation der Diagnosen, der erhobenen Befunde und der Anamnesen ist auch bei Vorliegen einer ADHS selbstverständlich. Dabei ist immer zu berücksichtigen, dass präzise und differenzierte Untersuchungsberichte dereinst auch in einem anderen Zusammenhang bedeutsam werden könnten (zum Beispiel bei Fragen einer Berentung oder andern Versicherungsfragen). Ein Untersuchungsbericht ist ein wichtiges Dokument und bedarf allein daher schon bei seiner Erstellung grosser Sorgfalt.

Fallsupervision / Intervision

Heute ist es so, dass auch klinisch erfahrene Kolleginnen und Kollegen von den Möglichkeiten einer ADHS-spezifischen Fallsupervision Gebrauch machen. Eine Teilnahme an Intervisionsgruppen ist ebenfalls sehr sinnvoll, scheitert aber meistens am Fehlen derselben.




Weitere Tipps von Kolleginnen und Kollegen

Wer weitere Aspekte zu Inhalt und Ablauf einer zielführenden und effizienten Abklärung bei Verdacht auf ADHS beitragen möchte, kann sich hier melden. Ich werde dann zur gegebenen Zeit diesen Text entsprechend ergänzen.

Liste mit ADHS-Fachpersonen

Hier finden Interessierte eine Liste mit Fachpersonen, welche mit der ADHS-Problematik sehr gut vertraut sind und über mehrere Jahre Berufserfahrung verfügen. Die ADHS-Fachliste nimmt nachweislich qualifizierte ADHS-Fachpersonen aus den Bereichen Psychologie, Psychiatrie, Pädiatrie und Lerntherapie auf. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Psychologie / Psychiatrie /Pädiatrie: Hochschulabschluss (Medizin/Psychologie) sowie mehrjährige klinische Danke für diese Infos!Erfahrung mit ADHS-Patientinnen und -Patienten. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Lerntherapie: Anerkannte Lerntherapieausbildung sowie Berufserfahrungen mit ADHS-Betroffenen Kindern/Jugendlichen von wenigstens einem Jahr. Weiterbildungsnachweis bezüglich ADHS und/oder Nachweis einer AHDS-spezifischen Supervision. Voraussetzung für die Aufnahme von ADHS-Fachpersonen aus anderen Berufszweigen: Auf Anfrage. In die ADHS-Fachlisten werden auch Institutionen aufgenommen, welche nachweislich qualifiziert mit ADHS-Betroffenen arbeiten (z.B. Privatschulen). Interessierte Fachpersonen können sich hier melden: Anmeldung.


Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.


Dieser Text wurde letztmalig am 28.03.2017 aktualisiert.



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© 1999 – 2017 Piero Rossi

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Rossi, Piero: „ADHS-Diagnostik bei Erwachsenen | Tipps für Fachpersonen“. In: Internetseite: www.ADHS.ch. Stand: [Datum der letzten Aktualisierung]. Abgerufen am: [Datum der Textentnahme]. Online im Internet URL: http://wp.me/P2qAcb-5o3