ADHS oder Asperger-Syndrom?


Das Asperger-Syndrom und die ADHS weisen Symptome auf, die sich überlappen. Dennoch unterscheiden sich beide Störungsbilder fundamental. Wollen Sie mehr wissen? Lesen Sie weiter!


Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in „Neue Akzente“ 76/2007. Ein Praxisbericht zur Differenzialdiagnostik der ADHS und zum Asperger-Syndrom.

Zusammenfassung

Nicht nur die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), sondern auch viele andere Entwicklungsstörungen und Erkrankungen können mit Konzentrationsstörungen, Hyperaktivität oder Impulsivität einhergehen. Zerstreutheit, Ablenkbarkeit und sogar Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen, welche sich in neuropsychologischen Tests objektivieren lassen, können Symptome verschiedenster psychischer, internistischer oder neurologischer Erkrankungen darstellen. Wenn Fachpersonen nicht konsequent auch auf andere mögliche Ursachen von ADHS-typischen Beschwerden achten, erhalten zu viele Patientinnen und Patienten mit ADHS-Verdacht zu Unrecht eine ADHS-Diagnose. Um ein Kind, einen Jugendlichen oder einen Erwachsenen wirklich zu verstehen und ganzheitlich behandeln zu können, muss man um die anderen möglichen Ursachen von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität wissen. Entscheidend ist also nicht ob, sondern warum ein Mensch unter Konzentrationsproblemen, Impulsivität oder Überaktivität leidet. Nur so kann Störungsbildern, welche der ADHS ähnlich sind, differentialdiagnostische und schliesslich eine therapeutische Evidenz zukommen. Gezeigt wird dies an einem Fallbeispiel eines Jungen mit einem Asperger-Syndrom, einer leichten Form einer autistischen Störung.

Abklärungen bei ADHS-Verdacht – ein schwieriges Unterfangen

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ADHS-typische Symptome auch bei anderen psychischen Problemen, Erkrankungen und Belastungsfaktoren auftreten können, verlangt das diagnostische Klassifikationssystem DSM-IV-TR zur Diagnosestellung einer ADHS im Kriterium E zwingend die Berücksichtigung von so genannten Differenzialdiagnosen. Gemeint sind damit andere Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik. Bei einer Abklärung auf Vorliegen einer möglichen ADHS müssen im diagnostischen Prozess also alle anderen Erklärungsmöglichkeiten von Aufmerksamkeitsproblemen, von Hyperaktivität und Impulsivität systematisch ausgeschlossen werden. Dazu gehören ohne Anspruch auf Vollständigkeit und in unsystematischer Reihenfolge:

Angststörungen, Schlafstörungen, affektive Störungen wie zum Beispiel Depressionen oder Zyklothymia, Cannabis-, Lösungsmittel- und Alkoholkonsum, oppositionelle Verhaltensstörungen, Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörungen, Mobbing, (sexuelle) Gewalterfahrungen, Störungen aus dem autistischen Spektrum, juvenile Schizophrenie, histrionische, zwanghafte, schizotype und narzisstische Persönlichkeits­störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Vergiftungen, Epilepsie, Stoffwechselstörungen (Schilddrüse), Magnesium-, Eisen- und andere Mangelzustände, Hirnerschütterungen und andere Hirnverletzungen, neurologische oder genetische Syndrome, Wahrnehmungsstörungen, Raumverarbeitungsstörungen, Dyskalkulie, Lese- und Rechtschreibstörung, Merkfähigkeitsstörungen, schulische Über- oder Unterforderungen, Lernbehinderung, familiäre Spannungen, psychosoziale Belastungen, übermässiger Konsum von Bildschirmmedien, Online- und PC-Game-Sucht, Hypersensibilität, zu hohe Erwartungen der Eltern, emotionale Vernachlässigung sowie subklinische Beschwerdebilder und Normvarianten.

Merke: Eine ADHS kommt selten allein.




Erschwerend kommt hinzu, dass zahlreiche der oben aufgeführten Beschwerden, Erkrankungen und Diagnosen einer ADHS nicht nur täuschend ähnlich sein, sondern auch gemeinsam mit ihr auftreten können. Eine ADHS kommt selten alleine. Fachpersonen sprechen in diesem Zusammenhang von so genannt komorbiden Störungen, welche in rund 80% aller ADHS-Fälle diagnostiziert werden. Die am häufigsten vorkommenden Begleiterkrankungen der ADHS sind Störungen des Sozialverhaltens (bis 50%), Angsterkrankungen (20 bis 25%), depressive Störungen (15 bis 20%) oder etwa Lese- und Rechtschreibstörungen (ebenfalls 15 bis 20%). Im klinischen Alltag sollten sich daher Fachpersonen angesichts der nachweislich hohen Auftretenshäufigkeit der ADHS bei Kindern mit Depressionen, Angstproblemen oder Lernstörungen immer auch die Frage stellen, ob im Hintergrund der Problematik nicht vielleicht eine ADHS liegen könnte. Aber Achtung! Das Gleiche gilt natürlich auch umgekehrt: Konzentrationsprobleme können beispielsweise auch Anzeichen von Angstproblemen, Mobbing, Depressionen oder etwa Folgen von überhöhtem elterlichen Druck darstellen. Vor allem Fachpersonen, die sich erst seit kurzem mit der ADHS befassen und noch nicht wissen, dass Aufmerksamkeitsstörungen ein häufig auftretendes Begleitsymptom vieler Erkrankungen darstellen, neigen dazu, das Vorliegen von Aufmerksamkeitsprobleme kurzerhand mit einer ADHS zu verwechseln.

 

ADHS: Kernsymptome sind unspezifisch

Denken wir nur einmal daran, wie stark sich klinisch der sogenannt unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheiden und wie verschieden sich die ADHS bei Mädchen und Buben, bei Männern und Frauen entwickeln können: Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“. Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Und da schliesslich der erwachsene ADHS-Betroffene, der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, welcher immer Neues anreisst, allen vieles verspricht, kaum etwas zu Ende bringt, sich chronisch verspätet und unter seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht. Ja, das Störungsbild der ADHS, so wie es heute in den Klassifikationssystemen der DSM-IV und der ICD-10 aktuell konzeptioniert wird, ist sehr facettenreich. Im Vergleich zu sehr vielen anderen Entwicklungsstörungen und psychischen Erkrankungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters sind die Hauptsymptome der ADHS für sich gesehen wenig charakteristisch. Die Überlappungen mit anderen psychischen Störungen oder psychosozialen Belastungsreaktionen sind diesbezüglich gross. Nicht zuletzt gehören Aufmerksamkeitsschwächen, Impulsivität und Ungeduld bis zu einem gewissen Grad zur menschlichen Natur schlechthin und gewinnen speziell in unserer schnelllebigen Zeit immer mehr an Evidenz. Ausserdem umreissen die Leitsymptome der ADHS den Kern der Störung viel weniger genau als dies etwa bei Angsterkrankungen, Zwangsstörungen, Depressionen und erst recht bei Störungen aus dem autistischen Spektrum der Fall ist. So ist die Wahrscheinlichkeit, beispielsweise bei einer Angststörung die richtige Diagnose zu stellen, viel höher als bei der ADHS mit seiner unspezifischen Symptomvielfalt.

Problem: ADHS-Screening-Diagnostik

Wir haben es bei der ADHS leider nicht mit einem Syndrom zu tun, welches durch ein weitgehend identisches Muster von Symptomen gekennzeichnet ist. Im Gegenteil: Die ADHS ist charakterisiert durch eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der beobachteten und im Einzelfall vorherrschenden Symptome. Das erschwert den diagnostischen Prozess auf vielfältige Art und Weise: So kommt etwa vielen der im klinischen Alltag eingesetzten ADHS-Screening-Fragebögen für Kinder und Erwachsene (zum Beispiel die Fragebögen von Conners, Brown oder Wender) einerseits eine recht hohe Sensitivität zu. Dies bedeutet, dass viele dieser Fragebögen ADHS-Betroffene mit einer grossen Wahrscheinlichkeit korrekt identifiziert. Andererseits sind diese ADHS-Screening-Tests sehr unspezifisch: Die Wahrscheinlichkeit, einen Patienten ohne ADHS, aber mit einer anderen, ähnlichen Kernproblematik korrekt als Nicht-ADHS-Betroffene/-r zu identifizieren, ist relativ klein. Wir sind immer wieder erstaunt, wie hoch die Werte in diesen ADHS-Screening-Tests ausfallen, obwohl den Beschwerden andere Ursachen zugrunde liegen. Und wir stellen immer wieder fest, dass die Höhe des Störungsindex dieser Fragebögen nicht nur das Ausmass der Verhaltensauffälligkeiten, sondern vor allem auch die Sorgen und Überforderungsgefühle der Mütter und teilweise auch der Lehrkräfte widerspiegeln. Angesichts dieser Probleme, der hohen Komorbiditätsrate sowie der eindrücklich langen Liste der Differenzialdiagnosen erstaunt es, wie häufig die Resultate von ADHS-Screening-Tests in Untersuchungsberichten zum Beweis des Vorliegens einer ADHS Verwendung finden. Zudem besteht der Sinn von Screening-Tests (zu welchen auch die wissenschaftlich mehr oder weniger gut geprüften ADHS-Fragebögen gehören) ja nicht darin, exakte Diagnosen zu stellen, sondern möglichst viele potenziell Betroffene zu identifizieren, um diese dann einer genaueren Diagnostik zuführen zu können.



Auch hinsichtlich des Krankheitsverlaufes zeichnet sich die ADHS als nicht eben charakteristisch aus: Einen typischen Krankheitsverlauf, wie wir ihn etwa bei Angststörungen, Depressionen oder Störungen aus dem autistischen Spektrum her kennen, existiert bei der AHDS nicht.

ADHS: eine Modeerscheinung?

Aus den obigen Feststellungen ableiten zu wollen, bei der ADHS könne es sich angesichts der Vielfältigkeit des Beschwerdebildes gar nicht um eine valide Diagnose, sondern höchstens um eine Normvariante handeln, ist obsolet. Klinisch tätige Psychologinnen und Psychologen sowie Ärztinnen und Ärzte auf der ganzen Welt wissen durch ihre Arbeit seit Jahrzehnten um die Existenz und Eigenständigkeit dieses Syndroms, welcher wir heute als ADHS konzipieren. Aber auch unter Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern gilt die ADHS weltweit als evidenzbasierte und anerkannte Diagnose. Dies wurde auch in empirischen interkulturellen Studien belegt. Wir weisen im Speziellen auf das „International Consensus Statement on ADHD“, welches unter anderem auch von rund hundert klinisch und wissenschaftlich tätigen Fachpersonen aus dem deutschen Sprachraum unterzeichnet wurde. Selbst für uns Praktiker, die wir uns auch in Sachen ADHS-Diagnostik zu den kritischen Zeitgeistern zählen, kommt dieser Diagnose eine unbestritten hohe Evidenz zu.




Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen?

Das Wissen um die ADHS hat sich in den letzten vier, fünf Jahren stark verbreitet. Immer mehr ADHS-Betroffene kommen heute in den Genuss von qualifizierten therapeutischen Untersuchungen und therapeutischen Massnahmen. So kann heute immer mehr Menschen das Schicksal erspart bleiben, sich mit ihrer unerkannten und unbehandelten ADHS durch Schule, Ausbildung und Beruf, ja durch das ganze Leben quälen zu müssen. Zugenommen hat die Anzahl von deutschsprachigen Fachartikeln, von Ratgeberliteratur, ADHS-, Fach- und Patientenorganisationen sowie von ADHS-Websites und Internetforen. Stark zugenommen hat in den letzten Jahren nachweislich aber auch die Verschreibungspraxis von Stimulanzien. So hat sich in der Bundesrepublik Deutschland in den letzten zehn Jahren die Anzahl der Verschreibungen verzehnfacht. Zugenommen hat leider auch – zumindest aus unserer Perspektive – die Anzahl derjenigen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen, welche mit Stimulanzien behandelt werden, ohne dass ihren Problemen eine ADHS zugrunde liegt.

 

Wie wir darauf kommen, werden Sie sich vielleicht jetzt fragen. Uns werden viele Patientinnen und Patienten zu einer Second Opinion-Beurteilung zugewiesen, weil beispielsweise hartnäckige Verhaltens-, Beziehungs- oder Lernprobleme trotz medikamentöser Behandlung mit Stimulanzien fortbestehen. Oder weil man vermutet, dass das Medikament nicht recht wirke. Oder weil man einfach sonst nicht weiss, was mit einer Patientin oder einem Patienten wirklich los ist und wie man ihm helfen könnte. Bis circa Mitte 2004 mussten wir in den meisten Fällen feststellen, dass entweder trotz klarer ADHS-Problematik die Diagnose nicht gestellt wurde, dass trotz Indikation keine medikamentöse Behandlung erfolgte, dass die Stimulanzien zu niedrig dosiert oder die kurze Wirkdauer der Stimulanzien nicht berücksichtigte wurde (Langzeitpräparate sind in der Schweiz erst seit Anfang 2005 auf dem Markt).

Wir stellen also immer häufiger fest, dass die gestellte ADHS-Diagnose entweder nicht stimmt, nur einen Teil des Beschwerdebildes abdeckt oder dass Stimulanzien einfach nur probatorisch (versuchsweise) verschrieben werden, ohne dass eine spezifische Diagnostik und Indikationsstellung erfolgte. Für ein Ritalin-Rezept ist heutzutage immer öfters nur noch ausschlaggebend, ob und nicht warum jemand unkonzentriert, impulsiv und hyperaktiv ist. Das Vorliegen von Hyperaktivität und/oder von Konzentrationsproblemen genügt einigen Ärztinnen und Ärzten offenbar, um ihren Patientinnen und Patienten probatorisch Ritalin zu verschreiben.

Dass alle psychischen Störungsbilder mit einem neuropsychologischen Äquivalent einhergehen, zu welchem unter anderem auch Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen zählen, ist noch nicht allen ärztlichen und psychologischen Fachpersonen bekannt. Folge ist, dass Konzentrations- und Impulsregulationsstörungen voreilig mit ADHS gleichgesetzt werden und die Patienten damit nicht immer in den Genuss einer störungsspezifischen Behandlung kommen. Dabei spielen teilweise auch Eltern eine Rolle, welche die Ärztin beziehungsweise den Arzt nicht selten hartnäckig auf einen Behandlungsversuch mit Stimulanzien drängen.Eine Studie aus dem Jahr 2000 ergab, dass es in einem Gebiet der USA zu vielen Fehlverschreibungen von Stimulanzien kam. Andere Untersuchungen zeigen hingegen, dass keine generelle Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt. Studien aus Europa werden mit Sicherheit folgen.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch heute kommt es auch aus unserer Erfahrung noch sehr viel häufiger vor, dass ADHS-Betroffene diagnostisch gar nicht erkannt werden und ihnen in der Folge auch ein Behandlungsversuch mit Stimulanzien vorenthalten bleibt (das gilt insbesondere für Menschen mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus). Untersuchungen zur Behandlungshäufigkeit in der Bundesrepublik Deutschland zeigen denn auch, dass diese deutlich unter der Störungsprävalenz liegt. Die von uns subjektiv konstatierte Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen sagt also keineswegs aus, dass die ADHS – im Sinne einer Modediagnose – generell zu häufig diagnostiziert wird und dass eine Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt.

Keine ADHS, sondern …

Bei denjenigen Kindern, bei denen wir eine bereits gestellte ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnten, beruhten die Verhaltens- und Lernprobleme primär entweder auf kognitiven, emotionalen oder zwischenmenschlichen Störungen. Bei den in diesem Zusammenhang vorkommenden Aufmerksamkeitsproblemen und/oder der Überaktivität handelte es sich um sekundäre beziehungsweise reaktive Phänomene. Zu Ersteren zählen insbesondere: (Entwicklungs-) Störungen der verbalen und/oder nonverbalen Merk- und Lernfähigkeit (also der Störungen der Gedächtnisfunktionen), Lese- und Rechtschreibstörung, Störungen der Raumverarbeitung (vor allem räumlich-konstruktive Störungen) und damit zusammenhängend Dyskalkulie, Entwicklungsstörungen der Motorik, Sprachentwicklungsverzögerung sowie in selteneren Fällen Lernbehinderung (leichte Minderintelligenz) oder Hochbegabung. Deutlich zunehmend ist zudem die Anzahl der Kinder und Jugendlichen, bei welchen wir primär einen krankhaft hohen Konsum von Bildschirmmedien und PC-Games als Ursache für Impulsivität, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen ausmachen.




Bei den primär emotionalen Störungen beobachteten wir im klinischen Alltag in erster Linie Angststörungen und depressive Zustandsbilder. Und es kommt immer wieder vor, dass es sich bei dem vermeintlichen ADHS um Ausdruck einer familiären Problematik handelt (nicht selten im Zusammenhang mit hohen Erwartungen an das Kind). Bei Erwachsenen, bei denen wir einen ADHS-Verdacht oder eine ADHS-Diagnose nicht bestätigen können, zeigt es sich, dass die Probleme der Patienten sich entweder auf eine charakterliche Disposition, psychosoziale und/oder geschlechtsspezifische Probleme (zum Beispiel Überforderung von allein erziehenden Müttern mit Kindern mit einer ADHS, Druck am Arbeitsplatz) und in einzelnen Fällen auch auf dezidierte Persön­lichkeitsstörungen zurückführen liessen. Dabei handelte es sich vor allem um zwanghafte, histrionische oder narzisstische Persönlichkeitsstörungen sowie um Patientinnen und Patienten mit einer Zyklothymia (chronische emotionale Instabilität mit wechselnden Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung). Und immer wieder kommt es bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen halt auch vor, dass sich die persönlichen Beschwerden – so genau sie auch erfasst und beschrieben wurden – keinem in der Psychopathologie heute bekannten Syndrom oder Störungsbild zuordnen lassen. Menschen und ihre Probleme lassen sich nicht immer in diagnostische Klassifikationssysteme einordnen.

 

Als problematisch muss in diesem Zusammenhang der Umstand bezeichnet werden, dass die beiden internationalen psychiatrischen Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 bei der ADHS ausschliesslich psychopathologische, nicht aber neuropsychologisch beschreibbare Differenzialdiagnosen, wie zum Beispiel Entwicklungsstörungen des räumlichen Vorstellungsvermögens, erwähnen. Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS sowie die Vernachlässigung einer neuropsychologischen Perspektive erscheinen speziell bei diesem Störungsbild unangebracht: Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS bis in die Gegenwart hinein auf fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in zwingend neuropsychologischen Tests abbildbar sein müssen). Differenzialdiagnosen müssen folglich nicht nur auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive und/oder räumlich-konstruktive Störungen (also Störungen des räumlichen Vorstellungs- und/oder des räumlichen Umsetzungsvermögens) sowie Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen. Patientinnen und Patienten mit diesen neuropsychologisch beschreibbaren Grundstörungen können, wie dargestellt, sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Menschen leiden nicht an Diagnosen

Wieso ist das Thema der Differenzialdiagnostik der ADHS so wichtig? Es geht darum, dass Menschen ja nicht an abstrakten Begriffen (Diagnosen) an sich leiden, sondern an ihren je individuellen Beschwerden und deren Auswirkungen im Alltag. Und da kann es sein, dass ein Kind im Schulalltag Verhaltensauffälligkeiten zeigt, welche sowohl Ausdruck einer ADHS, aber auch Folge einer Teilleistungsstörung oder einer familiären Problematik sein könnten. Und schliesslich kann es sich auch um eine Kombination verschiedener Faktoren handeln: Wenn es beisst, können es bekanntlich Läuse oder Flöhe sein – oder Läuse und Flöhe. Um eine zielgerichtete Therapien planen zu können, muss man also so gut wie möglich klären, welche Ursache den Aufmerksamkeits- und Impulsregulationsproblemen zugrunde liegen. Das Wissen um Syndrome, welche der ADHS ähnlich sind, kann helfen, die Beschwerden von Kindern, Jugendlichen, aber auch Erwachsenen, nicht einfach auf eine ADHS-Diagnose zu reduzieren, sondern sie ganzheitlich zu verstehen und den Ursachen für ihre Probleme so genau wie möglich auf den Grund zu gehen. Das Ziel ist schlussendlich, sie fachgerecht und umfassend zu therapieren. Eine ADHS zu behandeln und dabei eine parallel vorliegende Teilleistungsstörung zu übersehen, ist fatal. Gleiches gilt auch für isolierte Merkfähigkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen bei Kindern, welche in der Regel oft als Ausdruck einer ADHS missverstanden werden. Das ist der springende Punkt.



David – ein Fallbeispiel

Die obigen Ausführungen machen verständlich, wieso bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS eine sehr sorgfältige klinisch- und neuropsychologische Abklärung unabdingbar ist. Zu ähnlich sind ADHS-Symptome den Begleitphänomenen anderer Erkrankungen und Entwicklungsstörungen. Exemplarisch dafür, dass nicht nur die ADHS zu Konzentrationsschwächen, Ablenkbarkeit, Impulsivität, fehlender sozialer Anpassung führen kann, stelle ich im Folgenden David vor.

David war 11 Jahre alt und besuchte die fünfte Klasse. Er wurde uns von einem mit der ADHS vertrauten Kinderarzt aus O. zugewiesen. Im Zuweisungsschreiben lautete die Diagnose: „Hypoaktives POS beziehungsweise ADHS vom unaufmerksamen Typus mit aggressiven und oppositionellen Verhaltensstörungen sowie Zwängen“. Die Medikamente wurden ohne grosse Erfolge mehrfach gewechselt. Aktuell wurde David mit einem herkömmlichen Stimulans behandelt. Der Knabe, so schrieb der Arzt im Überweisungsschreiben, würde in der Schule seit Langem gemobbt.




Im Erstgespräch, welches wir immer zuerst alleine mit den Eltern führen, berichteten diese Folgendes: David war von Anfang an anders als andere Kinder. Er sei ein sehr stilles Baby gewesen. Da er nie auf Geräusche reagierte, habe man schon im ersten Lebensjahr gedacht, dass er nicht richtig hört. Wiederholt wurde sein Gehör geprüft. Es war immer alles in Ordnung. Die Sprachentwicklung verlief unauffällig, David habe sogar recht früh und auf Anhieb erstaun­lich gut gesprochen. Mit andern Kindern hat David nie gespielt. Sie schienen ihn schlicht und einfach nicht zu interessieren. David war und ist bis heute ein Einzelgänger. Auch mit seiner um zwei Jahre älteren Schwester beschränkten sich die Begegnungen im Grunde genommen auf Reibereien. Mit dem Bruder (+3) bestehe so gut wie gar kein Kontakt. David könne auch heute noch extrem wütend reagieren. Vor allem dann, wenn sich etwas in der Umgebung oder im Tagesablauf unerwartet ändere. Auch heute noch muss man ihm alles möglichst frühzeitig ankündigen. Mutter-Kind-Turnen und Kindergarten verliefen ebenfalls sehr schwierig: David hat sich nie eingefügt, hat immer angeeckt und sich meistens alleine beschäftigt

Sonderbar war auch sein Spielverhalten: Rollen- oder andere Fantasiespiele, wie etwa der Kaufmannsladen oder die Spielpost, hätten David im Gegensatz zu seinen Geschwistern nie interessiert. Er liebte es stattdessen, alleine und stundenlang seine Schmucksammlung zu inspizieren, durchzuzählen und aufzureihen: David liebt nämlich glänzende Steinchen, sammelte seit früher Kindheit funkelnden Alt- und Mode­schmuck und wusste bereits zu Beginn des Kindergartens, was Swarowski bedeutet.

David spielte auch mit Lego und Playmobil. Spielen hiess und heisst für David immer, dass er seine Edelsteine, die Lego-Teile oder Playmobil-Figuren (wie auch im Umgang mit seinem Schmuck) fein säuberlich sortiert und sie dann in eine gerade Reihe legt oder in andere Muster anordnet. David konnte und kann bis heute unentwegt von diesen – sich im Verlauf der Zeit – wechselnden Spleens reden. Dass sich niemand für seine immer wieder ergiessend vorgetragenen Ansichten über Schmucksteine interessierte und er gelegentlich auch Bemerkungen, ob er eigentlich ein Mädchen sei, zu hören bekam und noch bekommt, scheint ihn bis heute nicht zu stören.

Danke für diese Infos!

David hatte auch andere seltsame Gewohnheiten: Einschlafen kann er bis heute nur, wenn ein fixes Ritual eingehalten wird: Zuerst musste die Bettdecke zurechtgerückt werden. Und zwar in der immer gleichen Reihenfolge. Dann müssen Stofftiere ebenfalls in eine genau definierte Reihenfolge auf dem Bord neben dem Bett aufgereiht werden. Wehe, man hält dies nicht sorgsam ein: David rastet auch heute noch total aus, wenn man dieses Ritual nicht penibel genau beachtet. Beim Essen gibt es auch heute noch riesengrosse Probleme: David isst am liebsten nur Reis oder nur Nudeln oder nur Kartoffelpüree. Wenn es mehrere Speisen auf einem Teller hat, dürfen diese sich nicht berühren. Passiert das beim Schöpfen doch einmal, ist der Teufel los.

Die Einschulung war sehr typisch für David, berichteten die Eltern. Als die Lehrerin am ersten Schultag fragte, wer sich alles auf die Schule freue, streckten alle auf – ausser David. Fadengerade und unmissverständlich habe er als einziges Kind vor versammelter Schüler- und Elternschaft der Lehrerin erklärt, er komme nicht gerne in die Schule. Allen Anwesenden sei der Mund offen stehen geblieben. Dass David sehr direkt sei und alles wörtlich nehme, sei generell mehr als nur mühsam: Kürzlich habe er im Garten aus altem Holz ein Feuer entfacht, obwohl es regnete. Es qualmte wie verrückt und die Mutter wies ihn an, vor dem Haus jetzt doch nicht schon wieder so einen Unsinn anzustellen. Zehn Minuten später habe die Mutter festgestellt, dass es hinter dem Haus qualmte. Sie stellte David hart zur Rede. Er erwiderte lauthals, sie habe doch gesagt, er solle nicht vor dem Haus ein Feuer machen. Und er sei doch jetzt hinter dem Haus. Das sei doch ungerecht, habe er gebrüllt.

Ähnliches passiert auch bei den Hausaufgaben, wo es immer zu extremen Streitereien kommt: Kürzlich musste David als Hausaufgabe zwei Arbeitsblätter durcharbeiten, was er aber nicht machte, mit der Begründung, die Lehrerin habe gesagt, sie sollten sich die Arbeitsblätter sehr gut ansehen. Und genau das, also sie gut ansehen, habe er schliesslich gemacht. Davids Sturheit sei extrem und durch nichts habe man den Buben davon überzeugen können, dass die Lehrerin mit Ansehen natürlich meinte, dass die Blätter durchgelesen werden müssten. Solcherart verbeisst sich David oft in einzelne Worte, was oft in einen Streit münde.

 

Von Beginn an war es in der Schule schwierig mit David. Er störte, schwatzte dazwischen und schien nicht zu begreifen, was man in welchen Situationen machen und sagen durfte und was nicht. Auch heute noch scheint er nicht zu wissen, wen er duzen und wen siezen soll: So duzte er kürzlich ohne Scham den Zahnarzt (oder auch uns; Anmerkung der Verfasser/-in). Nicht nur in der Schule, sondern überall sagte David ganz direkt, was er gerade dachte. Einkaufen mit ihm war und ist unmöglich: Lauthals kann sich David beim Einkaufen an der Kasse über eine übergewichtige Kundin auslassen und dem Coiffeur sagte er kürzlich ungeniert, dass dieser Mundgeruch habe. David ist – so seine Eltern – extrem egoistisch. Die Bedürfnisse und Ansichten anderer mit einbeziehen könne er nicht.

Auch den Grosseltern gegenüber verhalte sich David total daneben: Wenn er sie besucht, mustert er normalerweise als erstes schweigend den Eingang und den Wohnraum und schaut, ob sich irgendetwas verändert hat. Er setzt sich meistens irgendwo hin und kann dann eine halbe Ewigkeit sein Taschenmesser auf- und zuklappen. Meistens fängt er dann an, über Schmuck und neuerdings über Eisenbahnen zu referieren. Er merkt einfach nie, dass andere das gar nicht interessiert und redet einen regelrecht zu Boden.




Grüssen tut David nur, wenn man ihn direkt dazu auffordert und selbst dann nur widerwillig. Dem Gegenüber dabei in die Augen sehen, gehe bis heute nicht. Es sei einfach oftmals sehr, sehr peinlich mit David. Rasend kann es die Eltern machen, wenn sie einmal mehr realisieren, dass David selber sich nie schuldig fühle, wenn er sich daneben benommen hat. Oft habe er überhaupt keine Einsicht. Eigenartig sei es auch, wenn alle zusammen etwas Lustiges am TV ansehen: David reagiert oft aggressiv, wenn andere lachten. Er versteht selten, wieso andere lachen. An Intelligenz mangelt es ihm nicht, aber die Pointen versteht er trotzdem nie. Nur mit Mr. Bean könne man David zum Lachen bringen.

Daheim ist David sehr unselbstständig. Man kann ihm hundert Mal erklären, wieso er etwas tun oder lassen soll. Wenn etwas für ihn nicht absolut logisch ist, kapiert er nichts oder will nichts kapieren. Dass andere sich daran stören, wenn das WC nicht gespült ist, alle Lichter brennen oder er die Musik zu laut aufgedreht hat, scheint er nicht zu merken. Einiges an Umgangsformen und Hausregeln lernte David über ein Belohnungssystem, aber nicht über Einsicht oder weil er spürte, der Mutter damit Freude zu bereiten, sondern allein der materiellen Belohnung wegen. Für Davids Mutter besonders schlimm ist die Feststellung, dass ihr Sohn sie total kalt auflaufen lassen kann und einfach nicht zu spüren scheint, dass sie ihn ja liebt und es gut meint mit ihm.

Aus dem Bericht der Lehrerin: In der Schule geht es mit David leistungsmässig ordentlich gut. Er wäre aber zu besseren Leistungen fähig. Das Problem ist, dass David oft geistesabwesend und in Gedanken versunken ist. Immer wieder passiert es, dass der Knabe bei Stillarbeiten an Details hängen bleibt und den Überblick verliert. Aufsätze schreiben geht nur mit grosser Mühe, da er sich auch hier in seinen Ausführungen verliert. Wenn ihn etwas nicht interessiert, sind seine Schulleistungen nicht immer genügend. Die Lehrerin berichtete, dass David oft sehr hochgestochen und geschwollen spreche und oft Redewendungen und Metaphern in einem unpassenden Sinn verwende. Andere Kinder lachen dann oft, was ihn aber erstaunlicherweise nicht gross störe. Es sei ein Glück, dass es David nicht so wichtig sei, was andere über ihn denken. David wisse viel, stelle aber oft Fragen, die nicht direkt zum Thema passen. In den Pausen sei David immer alleine. Er gehe schon nach draussen, aber nur, um den anderen zuzuschauen. Vor dem Turnunterricht stehe er oft in einer Ecke der Turnhalle und verknote gedankenversunken irgendwelche Seile. Turnen selbst klappe nicht gut. David sei motorisch sehr ungeschickt und wirke ängstlich.



In der Klasse ist David zurzeit akzeptiert. Man hat sich mit seiner speziellen Art irgendwie arrangiert. Er gilt als „Typ von einem anderen Planeten“. Bei Frotzeleien wehrt er sich nie, aber alle zwei, drei Wochen passiert es, dass er übermässig aggressiv reagieren kann. Wirklich Schlimmes hat sich aber noch nie ereignet. Letztes Jahr sei er gemobbt worden. David wehre sich halt immer viel zu spät oder gar nie. Jetzt achte sie vermehrt darauf.

Der Erstkontakt in der Praxis

Als David zu uns in die Praxis kam, zeigte sich schnell, dass mit dem Buben etwas nicht stimmte. Während des Händedrucks bei der Begrüssung wandte sich David mit dem Oberkörper seitlich ab und reagierte beinahe so, als könnte er durch sein Gegenüber mit einer Krankheit angesteckt werden. Ein Blickkontakt kam kaum oder nur extrem kurz zustande, fast so, als würde ich ihn durch meinen Anblick blenden.

In unserer Praxis beginnt die Diagnostik nicht selten bereits im Wartezimmer, wo sich unter anderem ein vierstöckiges Puppenhaus befindet. Auch David interessierte sich dafür. Als erstes verfrachtete der Knabe kurzerhand alle Hausbewohner/-innen (Grossfamilie) des Puppenhauses in die Garage und begann fein säuberlich, alle kleinen Möbel und Dutzende von Wohn-, Haushalts-, Badezimmer- und Küchenutensilien aufzuräumen, was ihm auch hervorragend gelang. Die Puppenhausbewohner liess der Knabe auch nach Abschluss seiner Aufräumarbeiten auf einem Haufen in der Garage liegen. Auf meine Frage, wo denn die Kinder, die Eltern und Grosseltern geblieben sind, antwortete David kurz angebunden: „Die braucht es nicht!“

Nach Aufforderung folgte der Knabe mir dann anstandslos in mein Sprechzimmer, wo mir auffiel, dass er erst auf meine ausdrückliche Einladung hin die Tür hinter sich zuzog und sich hinsetzte. David sprach nie von sich aus. Er gab nur kurze Antworten oder erzählte in seiner sehr geschliffenen Art irgendetwas, ohne bei einem von mir angeschnittenen Thema länger zu verweilen. Er schien dabei immer davon auszugehen, dass ich wissen müsste, wovon er sprach. Als ich ihn zum zweiten Mal unterbrach, weil mir wiederholt der Kontext fehlte und ich nicht verstand, was mir der Knabe berichten wollte, reagierte David irritiert und leicht ungeduldig. Er schien nicht wirklich zu verstehen, was ich von ihm erwartete.




David wirkte altklug, aber auch intelligent. Er dozierte über Schmucksteine und Kristalle wie ein abgehobener Professor, dem es gleichgültig ist, ob seine Studentinnen und Studenten am Thema Interesse haben oder nicht. Ja, er habe viele Freunde, antwortete David auf meine diesbezügliche Frage. Als ich nachfragte, wie diese heissen, stellte sich bald heraus, dass das Gegenteil der Fall war. David kannte nicht einmal die Namen seiner Mitschüler (obwohl er seit fünf Jahren die gleiche Klasse und das gleiche Schulhaus besuchte). Er hatte keinen Freund und es war ihm auch nicht wichtig, einen zu haben. Den Unterschied zwischen Freund und Schulkollege vermochte er mir nicht zu beschreiben. Es war schwierig, mit David ein geordnetes klinisches Explorationsgespräch zu führen. Ich benötigte ob des zähen Informationsflusses viel länger als gewohnt. Im Spontanverhalten wirkte der Knabe ungelenk und unbeholfen. Ein emotionaler Rapport kam nur ansatzweise und erst gegen Ende des letzten Untersuchungstermins zustande.

Testuntersuchungen

Die meisten neuropsychologischen Tests absolvierte David problemlos und zwar auch ohne Ritalin. Bei Kindern, die bereits mit Stimulanzien behandelt werden, erfolgen die Eingangsuntersuchungen immer ohne Medikamente, wobei einige der Tests später auch unter der Wirkung des Medikamentes wiederholt wurden. Auch bei den Testuntersuchungen fiel uns auf, wie wörtlich der Knabe alles nimmt: In einem Untertest des HAWIK-III muss aus jeweils vier Karten eine sinnvolle Bildergeschichte gelegt werden. Auf die Instruktion hin, die ihm vorgelegten vier Bilder in die richtige Reihe zu bringen, legte David sie fein säuberlich und auf den Millimeter genau hintereinander in eine Reihe. Dass ich dabei die inhaltlich richtige Reihenfolge meinte, begriff er erst nach mehrmaligen Erklärungen anhand einfacher Beispiele. Doch auch dann erkannte er den Zusammenhang in den Bildergeschichten oft nicht.

 

Bei einem computergestützten Test zur Gesichterwahrnehmung fiel auf, dass David Emotionen in Gesichtern nicht gut erkennen beziehungsweise nicht gut zuordnen konnte (die Aufgabe verlangte eine Zuordnung wechselnder Gesichter mit sechs verschiedenen emotionalen Ausdrücken zu einer Auswahl von sechs gleich bleibenden Gesichtern, welche je eines der sechs dargebotenen Emotionen zeigen). In einem zweiten Schritt wird geprüft, wie exakt die Probanden die zuvor präsentierten Gesichter wiedererkennen. Es fiel David schwer, dasjenige Gesicht zu identifizieren, welches den gleichen Affekt ausdrückte. Auch brauchte er extrem lange, bis er sich jeweils für eine Zuordnung entscheiden konnte. Visuell-analytische Wahrnehmungsprobleme, welche Davids Schwierigkeiten hätten erklären können, bestanden nicht.


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Daraufhin habe ich David eine Bildkarte vorgelegt, auf welcher folgende Szene abgebildet war: Ein Kind steht im Zentrum des Bildes und wird von zwei deutlich älteren Burschen bedroht, was normalerweise sehr deutlich aus der Körperhaltung der Beteiligten sowie der Bildkonstellation geschlossen werden kann. Zudem macht das Kind einen sehr ängstlichen Gesichtsausdruck und auch seine Körperhaltung bringt klar zum Ausdruck, dass es sich eingeschüchtert fühlt. Ich bat David nun, mir zu sagen, was er sehe und was da vor sich gehe.

David sagte: „Da ist eine Mauer und ein Baum“. „Und weiter?“, fragte ich. David: „Ein Mädchen und ein Mann und ein Kind.“ Was da vor sich gehen könnte, schien er nicht zu sehen. Wo er ein Mädchen sehe, wollte ich wissen. Er wies auf die linke Figur und sagte: „Wegen den violetten Hosen“. Davids Fähigkeiten, soziale Zusammenhänge in Bildergeschichten, Witzzeichnungen, auf Fotografien mit zwischenmenschlichen Szenarien oder in Comics zu erkennen, erwiesen sich gegenüber Gleichaltrigen als massgeblich reduziert.

Auch beim nächsten Bild sollte David erzählen, was darauf geschieht. Darauf abgebildet ist eine Feier mit sehr elegant gekleideten Personen, im Zentrum des Bildes steht ein nachlässig gekleideter Mann, welcher sich offensichtlich in das falsche Fest verirrt hat und von der Gastgeberin vermutlich gerade eben gebeten wird, den Festsaal zu verlassen. Die umherstehenden Gäste starren alle den unpassend gekleideten Mann in der Mitte an. Worum es sich hier handle, fragte ich meinen jungen Patienten. Was passiert da? David antwortete: „Der Mann ist nicht rasiert. Und er hat eine Cola. Am Boden liegen Äste“. Die einfach zu erkennende Konstellation, dass der Mann definitiv nicht in diese Gesellschaft passt und die Tatsache, dass alle entgeistert auf den Vagabunden starren, sah David nicht. Er erkannte zwar Einzelheiten, aber nicht den sozialen Sinnzusammenhang, der in diesen Bildern oder den Bildergeschichten enthalten war.




Wer nun vermutet, dass bei David eine Minderintelligenz vorliegt, irrt: Wie die Testuntersuchung ergab, liegt sein IQ im oberen Normbereich.

Täuschend ähnlich

Dass der Kinderarzt von David an eine ADHS dachte, ist auf den ersten Blick gut nachvollziehbar: David beachtete ja häufig Einzelheiten nicht und infolge seiner Geistesabwesenheiten unterliefen ihm oftmals Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten oder bei anderen Tätigkeiten. Ebenso wie Kinder mit einer ADHS bekundete auch David häufig Schwierigkeiten, bei Hausaufgaben die Aufmerksamkeit über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Auch schien der Knabe häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn ansprachen. Er hatte Mühe, Anweisungen anderer vollständig durchzuführen und Schularbeiten sowie andere Verrichtungen oder Pflichten zu Ende bringen. Wie die meisten Kinder mit einer ADHS verlor auch David häufig Gegenstände, die für Aktivitäten daheim und in der Schule benötigt wurden und wirkte bei Alltagstätigkeiten oft vergesslich.

Weitere ADHS-ähnliche Verhaltensweisen, die bei David auffielen: In der Klasse oder in Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird, stand David häufig auf und lief herum. Er redete oft übermässig viel und litt unter „Sprechdurchfall“. Auch platzte David häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt war, vermochte nur schwer warten, bis er an der Reihe war, unterbrach und störte andere häufig bei Gesprächen oder Spielen und reagierte oft zu impulsiv. Gemessen an den diagnostischen Leitlinien des DSM-IV-TR würden Davids Verhaltensauffälligkeiten also durchaus denen einer ADHS entsprechen.



Asperger-Syndrom

David leidet nicht an einer ADHS, auch wenn viele seiner Verhaltensweisen, wie etwa und die Konzentrationsprobleme oder das trotzig-oppositionell anmutende Verhalten auch bei Vorliegen einer ADHS auftreten können. Der Knabe leidet am so genannten Asperger-Syndrom (AS), einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung der sozialen Wahrnehmung und der Beziehungsfähigkeit. Nicht nur der klinische Befund und die eindrücklichen Schilderungen der Eltern, sondern auch die Entwicklungsgeschichte und die Auswertung verschiedener AS-Screening-Fragebögen ergaben, dass an der Diagnose eines AS wenig Zweifel blieben. Einer komorbiden Zwangsstörung kam wenig Evidenz zu.

Beim AS handelt es sich um eine leichte Form einer autistischen Störung, die 1944 erstmals vom Wiener Kinderarzt und Leiter der Heilpädagogischen Station der Universitäts-Kinderklinik Hans Asperger beschrieben wurde. Mehrere Jahrzehnte blieb diese Störung jedoch relativ unbekannt. Erst mit der englischsprachigen Publikation von Lorna Wing (1981) und schliesslich mit der Aufnahme der Diagnose in die beiden führenden psychiatrischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV änderte sich die Situation.

Diagnosekriterien für das Asperger Syndrom gemäss DSM-IV

Beim AS bestehen massgebliche Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich gemäss DSM-IV-TR in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren:

  • Deutliche Beeinträchtigung bei vielfältigen nonverbalen Verhaltensweisen, wie dem In-die-Augen-Schauen, der Mimik sowie der Gesten zum Regulieren der sozialen Interaktionen.
  • Unvermögen, dem Entwicklungsniveau entsprechend Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln.
  • Mangelnder spontaner Wunsch, mit anderen Vergnügen, Interessen oder Errungenschaften zu teilen (zum Beispiel macht der Betroffene keine Anstalten, Gegenstände seines Interesses anderen Menschen zu zeigen, ihnen zu bringen oder sie darauf hinzuweisen).
  • Fehlende soziale oder emotionale Reziprozität (Gegenseitigkeit).

Ausserdem bestehen beim AS begrenzte, vom sozialen Bedeutungskontext weitgehend losgelöste, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale zeigen:

  • Konzentrierte Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessenmuster, welches bezüglich der Intensität oder aus inhaltlicher Sicht abnorm erscheint.
  • Sture Befolgung spezifischer, nonfunktionaler Routinen und Rituale.
  • Stereotype und repetitive motorische Manierismen (zum Beispiel das Schnippen oder Verdrehen der Finger oder komplexe Bewegungssequenzen mit dem ganzen Körper). Anhaltende Beschäftigung mit einzelnen Teilstücken oder Gegenständen.

Im Weiteren setzt das DSM-IV-TR zur Diagnose eines AS voraus, dass die Störung bedeutende Beeinträchtigungen im Sozialen, Beruflichen oder auf einem anderen wichtigen Gebiet verursacht. Im Gegensatz zur Diagnose des Autismus existiert beim AS weder eine klinisch bedeutsame allgemeine Sprachverzögerung noch eine bedeutsame Verzögerung in der kognitiven Entwicklung. In der DSM-IV nicht erwähnt, aber trotzdem sehr charakteristisch ist eine hochstehende, grammatikalisch richtige, originelle Sprache, die sich daneben mit Wortneuschöpfungen, unpassenden Verwendungen von Metaphern sowie Auffälligkeiten in Sprachrhythmus, der Aussprache, der Sprechgeschwindigkeit oder der Tonhöhe auszeichnet.

 

Häufigkeit und Begleiterkrankungen des AS

Das AS tritt wesentlich seltener auf als die ADHS. Zuverlässige Angaben zur Prävalenz des AS liegen uns nicht vor. Je nach Studie soll das AS bei zwischen 2.5 bis 48 von 10‘000 Kindern vorkommen (ADHS: ungefähr 6 von 100). Bei Jugendlichen mit einem AS ist es nicht immer einfach, das Störungsbild von dem einer beginnenden juvenilen Schizophrenie abzugrenzen. In der Regel ist eine längere Beobachtungszeit erforderlich, um eine diagnostisch zuverlässige Beurteilung zu ermöglichen.




Wie schon die ADHS, kommt auch das AS selten allein. In rund zwei Drittel der Fälle bestehen komorbide Störungen. Aus unseren Beobachtungen stehen dabei Zwänge, Tics und das Tourette-Syndrom sowie insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen depressive Störungen im Vordergrund. Auch Essstörungen, Mutismus und aggressives Verhalten kommen vor. Da die Betroffenen oft unaufmerksam und impulsiv sind, zeigen viele von ihnen ebenfalls ADHS-ähnliche Symptome.

Worin unterscheiden sich das AS und die ADHS?

Auch wenn sich im klinischen Alltag die Symptome der ADHS und des Autismus zu überlappen scheinen, stellt die Diagnose eines Autismus gemäss den Klassifikationssystemen DSM-IV-TR und ICD-10 ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer ADHS dar. Wir finden, dass diese Differenzierung zu Recht erfolgt. Zu unterschiedlich nämlich zeigen sich dem Kliniker bei näherer Betrachtung Art, Ausprägung und Verlauf der Problematik.

Wahrnehmung und Aufmerksamkeit

Menschen mit AS zeichnen sich durch einen teils deutlich ausgeprägten detailorientierten Wahrnehmungsstil aus. Die anderen Menschen normalerweise zur Verfügung stehende Fähigkeit zur automatischen Kontextwahrnehmung, also das spontan ganzheitliche und gestalterschliessende Erfassen und Interpretieren von Stimuli aus dem Kontext (so genannte zentrale Kohärenz), bleibt AS-Betroffenen weitgehend verschlossen. Währenddem ADHS-Patientinnen und -Patienten in der Regel zu vieles gleichzeitig wahrnehmen und dadurch Mühe haben, sich zu fokussieren und zu konzentrieren, nehmen viele Menschen mit einem AS also vorwiegend Details, nicht aber die

Danke für diese Infos!mit ihnen vernetzten Umgebungsinformationen war. Das kann unter anderem dazu führen, dass diese Dinge vergessen werden. Dies geschieht aber eben nicht, weil die AS-Betroffenen ADHS-typisch zerstreut sind, sondern weil sie den vergessenen Gegenstand trotz normalem Aufmerksamkeitsverhalten nicht gesehen haben. Sie wirken im Alltag unkonzentriert und zerstreut, weil sie die Welt nur sehr punktuell und fragmentiert wahrnehmen und ihnen die soziale Anpassung ungeheuer viel Energie abverlangt. Die etwa im Schulalltag zu beobachtenden Konzentrationsschwächen sind also in erster Linie Auswirkungen von Besonderheiten in der Wahrnehmung: Mit einem ausgeprägt detailorientierten Wahrnehmungsstil ist es nämlich viel anstrengender, das Ganze einer Schulstunde, einer Gruppenarbeit oder einer anderen Lebenssituation zu erfassen. Kinder mit einem AS kostet es infolge dieses Defizits sehr, sehr viel Kraft, sich nach aussen zu orientieren. Und das geht zu Lasten ihrer Aufmerksamkeitskapazität. Weitere mögliche Auswirkungen dieser Überforderung können das häufige Verlieren von Gegenständen sein oder das Nichtreagieren, wenn sie angesprochen werden.

Ganz anders bei ADHS-Menschen, welche sich vor allem von äusseren Signalen leicht ablenken lassen: Sie können sich nicht auf Details fokussieren, weil sie zu sehr kontextorientiert sind. Menschen mit einem AS zeigen daher grundsätzlich geringer ausgeprägte und vor allem andere Formen von Aufmerksamkeitsproblemen, als ADHS-Betroffene. Sicher, auch viele AS-Betroffene sind sehr unkonzentriert. Im Gegensatz zu Menschen mit einer ADHS werden sie aber nicht primär von aussen, sondern mehrheitlich von innen abgelenkt. Sie sind unkonzentriert, weil sie von ihren Versuchen, das syndromtypisch oft nur teilweise Wahrgenommene zu einem sinnvollen Ganzen zusammenzusetzen, überanstrengt sind. Oder sie wirken unkonzentriert, weil sie übermässig stark auf ein Detail fokussiert sind.

AS-Betroffene werden also hauptsächlich durch ihre eigenen Gedanken und Fantasien sowie durch ihre im Kontakt mit der Aussenwelt erzeugte Verwirrtheit abgelenkt. Ganz anders bei ADHS-Patientinnen und Patienten: Sie werden abgelenkt durch eine Fliege am Fenster, einen Fussel auf der Jacke des Lehrers oder dem speziellen Geräusch, wenn beim Stillunterricht ein Mitschüler den Klebeverschluss einer Packung Taschentücher aufreisst. Sie nehmen also von allem zu viel auf und reagieren auf das Wahrgenommene viel zu schnell. AS-Betroffene hingegen nehmen nur einzelne, mit der unmittelbaren Umgebung nicht oder nur ungenügend verwobene Mosaikstücke ihrer Umwelt auf. Schon Hans Asperger stellte diese Unterschiede fest:

Merke: Es sind also nicht oder nicht nur die landläufigen Konzentrationsstörungen neuropathischer Kinder zu beobachten, die von allen äusseren Reizen, von jeder Bewegung und Unruhe um sie her von ihrem Arbeitsziel abgelenkt werden. Diese Kinder sind vielmehr von vornherein gar nicht geneigt, ihre Aufmerksamkeit, ihre Arbeitskonzentration aus das zu richten, was die Aussenwelt, in diesem Fall die Schule, von ihnen verlangt (Asperger, 1944)

Einfühlungsvermögen

Menschen mit einem AS haben oft grosse Schwierigkeiten, wenn es darum geht, zu verstehen, was andere denken, fühlen, wünschen oder beabsichtigen. So antwortete David auf meine Frage, wieso er keine Freunde habe, dass er nicht sehe, wofür sich andere interessieren. David kann Gedanken von anderen Menschen nicht „lesen“. Er merkt nicht, welche Motive andere veranlassen, etwas zu tun oder zu lassen. Daher ist es ihm nicht möglich, einzusehen, zu verstehen und nachzuvollziehen, wenn man ihm erklären will, dass sein Verhalten andere verletzt oder stört. Er sieht nicht in andere Menschen hinein. Seine Wahrnehmung ist auf das Erkennen von Details auf der Frontseite des Gegenübers beschränkt. Er sieht nicht, wenn man ihn gefühlsmässig ablehnt und er spürt fatalerweise auch nicht, wenn man ihm mag. Er kennt nur „nett“ oder „nicht nett“ und meint damit, ob man ihn akzeptiert und ihn in Ruhe lässt oder ob man ihn stört. Weil er nicht spürt, dass jemand ihn mag, reagierte er nie auf die Anerkennung, die ihm die Eltern bei positivem Verhalten entgegenbrachten. So konnte David nie lernen, sein Verhalten anhand direkter und indirekter positiver oder negativer Feedbacks zu reflektieren oder es danach auszurichten. Fachpersonen sprechen hier von einer Entwicklungsstörung der „Theory of Mind“ und meinen damit das Fehlen der fundamentalen Kompetenz, anderen Menschen Bewusstseinszustände mit eigenen Absichten zuzuschreiben. Auch das spontane Verstehen von Gefühlen anderer und die Fähigkeit zu Empathie generell sind bei AS-Menschen viel weniger stark ausgeprägter als bei Gesunden. So haben es diese Kinder sehr schwer oder es ist ihnen gar nicht möglich, sich in die Rolle eines anderen zu versetzen und zu versuchen, beispielweise einen Konflikt aus der Perspektive des Gegenübers zu verstehen. Das erklärt, wieso Kinder mit AS oft in Streit geraten und warum diese Auseinandersetzungen so heftig sein können, dass Eltern resignieren.



Für Mütter von Kindern mit einem Asperger-Syndrom ist es oftmals unerträglich, emotional keine gemeinsamen Erlebnisse zu teilen, dem Kind keine Liebe vermitteln zu können sowie nicht wirklich zu wissen, woran man bei seinem Kind ist. Viele haben Schuldgefühle und denken, es liege an ihnen. Häufige Folge ist, dass sie das Kind mit Liebesbezeugungen überschütten, es nach Strich und Faden verwöhnen, auf eine gesunde Grenzsetzung verzichten und dadurch ungewollt mit dazu beitragen, die Autonomieentwicklung dieser Kinder zu erschweren.

 

Auch bei Kindern mit einer ADHS und einer Störungen des Sozialverhaltens kann übrigens festgestellt werden, dass es ihnen an Empathie fehlt. Von ADHS-Betroffenen ohne Störung des Sozialverhaltens hingegen wissen wir, dass sie zu sehr tiefen Empfindungen für das Gegenüber fähig sind. Eine Störung der „Theory of Mind“ liegt hier nicht vor. Im Gegenteil: Viele ADHS-Menschen besitzen quasi einen „sechsten Sinn“ und spüren bestens und manchmal fast zu gut, was in anderen Menschen um sie herum vorgeht. Sie zeichnen sich oft schon im Kindesalter durch ein Übermass an „sozialen Antennen“ aus, erspüren das Gegenüber schnell und können, wenn „die Chemie stimmt“, blitzschnell Vertrauen aufbauen, bei „fehlender Chemie“ hingegen ebenso schnell „dicht“ machen. Dass Menschen mit einer ADHS – im Gegensatz zu AS-Betroffenen – zu hoher Empathie fähig sind, zeigt sich unter anderem auch darin, dass viele sehr wohl spüren, wenn sie einmal mehr zu impulsiv reagiert haben und sich zu wenig zu beherrschen vermochten. Sie leiden deswegen oftmals an Schuldgefühlen, welche sich in der Kindheit manchmal so tief in die Seele eingegraben haben, dass sie ein Leben lang damit kämpfen und sich tief im Innern als Versager fühlen. Menschen mit einem AS sind diesbezüglich „unschuldig“: Da sie sich in ihren Reaktionen nicht oder nur sehr eingeschränkt an den Emotionen des Gegenübers orientieren können und nicht spüren, welche Gefühle sie mit ihrem Verhalten bei anderen Menschen auslösen, haben sie auch kein schlechtes Gewissen. Unseres Erachtens zeigen Kinder und Jugendliche mit Störungen im Sozialverhalten hinsichtlich der Entwicklungsstörung der Empathie und der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme übrigens viel mehr Gemeinsamkeiten mit dem AS als mit einer ADHS.




Kontaktverhalten, Kommunikation und Impulsregulation

Kernmerkmal von AS-Betroffenen ist ein fehlendes oder stark vermindertes Interesse an anderen Menschen, vor allem an Gleichaltrigen. Sie haben meist keine Freunde und suchen sie auch nicht. Anders ist es bei Kindern mit einer ADHS: Sie wünschen sich oft sehnlichst Freunde, finden aber keine, weil sie zu laut, zu impulsiv und zu ungeduldig sind oder anderen schlicht zu sehr auf die Nerven gehen. Das nonverbale Kommunizieren ist für Menschen mit einem AS wie eine Fremdsprache. Sie beherrschen sie entweder gar nicht oder haben mühsamst einige Brocken dieser für sie äusserlich bleibenden Sprache erworben, welche es ihnen ermöglichen, sich mehr schlecht als recht durch das Wirrwarr menschlicher Kommunikation und Interaktion durchzuschlagen. Auch das ist für sie sehr anstrengend.

Kinder mit einem AS haben es wie gesagt sehr, sehr schwer, andere wirklich zu verstehen. Sie sind blind für soziale Signale, unausgesprochene Bedeutungszusammenhänge, Andeutungen und implizite Erwartungen anderer sowie letztlich auch für das Erkennen von gruppendynamischen Prozessen.

Kinder mit einer ADHS zeigen demgegenüber ein mehrheitlich altersentsprechendes nonverbales Kommunikationsverhalten: Sie verstehen, was es bedeutet, wenn die Mutter die Stimme hebt, das Gesicht abwendet oder tief durchatmet und können solche kommunikativen Mittel spontan nachahmen. Immerhin muss das Kind dafür gelernt haben, welche Bedeutung eine bestimmte Mimik einer Person und in einem bestimmten Kontext hat. Genau das aber fällt Kindern mit einem AS so schwer. Oft ecken sie an, aber nicht wie ADHS-Betroffene aus purer Impulsivität heraus, sondern weil sie die unausgesprochenen Regeln und damit auch die Grenzen des sozialen Miteinanders auch bei grösster Konzentration nicht erkennen und erlernen können. Sie entnehmen dem Gesicht, den Augen und den Gesten anderer kaum Informationen über das, was sie denken, fühlen oder zum Ausdruck bringen wollen. Ein nonverbal vermitteltes „Jetzt reicht’s!“ kann ein Kind mit einem AS meistens nicht wirklich verstehen, so dass es weiter macht, bis es kracht. Wie Blinde laufen Menschen mit einem AS oft ins offene Messer, sind dann irritiert und reagieren verschüchtert, aggressiv oder ziehen sich zurück. Oder sie reagieren lauthals abweisend, weil sie Dinge (vor allem hinsichtlich sozialer Selbstverständlichkeiten) nicht begreifen und sich stur an ihrer egozentrischen Logik orientierend an ihrer Meinung festbeissen. Oder sie reagieren impulsiv, weil sie sich gestört fühlen. Gestört, weil sie etwa den Sinn vieler Aktionen zwischen anderen Menschen nicht (ein-) sehen. Da AS-Betroffene die Erwartungen anderer nicht wahrnehmen können, bleiben ihnen zur Orientierung nur deren äussere Reaktionen. Die Impulsivität bei der ADHS hat ganz andere Ursachen: Die innere Bremse arbeitet nicht korrekt, so dass Impulse nicht angemessen reguliert werden können. Es handelt sich also bei der ADHS-Impulsivität nicht um einen rein reaktiven Prozess wie beim AS. Sie beruht vielmehr auf einem Versagen neurochemischer Hemmmechanismen beim Reagieren auf innere und äussere Reize.

Weil der automatische Abgleich mit der sozialem Umwelt nicht klappt, wirken Kinder mit einem AS in ihrem Verhalten auf andere gelegentlich auch arrogant und egoistisch. Während beim AS Defizite in der sozialen Wahrnehmung die Ursache für Störungen des Sozialverhaltens darstellen, liegen dem sozial auffälligen Verhalten von Kindern mit einer ADHS ganz andere Ursachen zu Grunde: Hier wirken sich die syndromtypischen Aufmerksamkeitsschwächen so aus, dass Betroffene oftmals zu wenig Geduld und einen zu schnellen und einen zu impulsiv-hüpfenden Wahrnehmungsstil haben, um Feinheiten und Bedeutungen von Gestik, Mimik und nonverbaler Kommunikation differenziert genug wahrnehmen zu können. Ausserdem sind viele Kinder mit einer ADHS im Interaktionsverhalten einfach zu schnell: Sie schiessen drein, können die Kraft nicht dosieren, irritieren damit andere Kinder und stossen ob ihrem impulsiven Kontaktverhalten schnell zuerst auf Irritation und dann auf Ablehnung. Kinder mit einer ADHS suchen die Anerkennung anderer und leiden meistens sehr darunter, gemieden zu werden. AS-Betroffenen hingegen ist es weit weniger bis gar nicht wichtig, was andere Menschen über sie denken.

Neugierverhalten

Währendem der innere Kompass ADHS-Betroffene immer in Richtung neu, interessant, spannend, gefährlich oder aussergewöhnlich lenkt und sie alles Monotone, Regelhafte und sich Wiederholende mehr fürchten als der Teufel das Weihwasser, verhält es sich bei Menschen mit einem AS gerade umgekehrt: Sie sind alles andere als sprunghaft, sondern befassen sich eingehend und ausdauernd mit eier Sache und zwar lange. Sie haben nicht wie ADHS-Menschen hundert Ideen auf einmal im Kopf und tausend Projekte gleichzeitig am Laufen. Menschen mit einem AS sind sehr geradlinig und bleiben, wenn sie einmal etwas begonnen haben, zumindest aus der Optik von Aussenstehenden lange an einer Sache kleben, so dass ihr Verhalten manchmal fast zwanghaft anmutet. Stört man sie in ihrer Routine, können sie sehr heftig reagieren. Anders ADHS-Betroffene: Was unternehmen sie nicht alles, um reizarmen Situationen, jeglicher Routine und Gleichförmigkeit und damit dem Stand-by-Modus zu entkommen! Ständig sind sie auf der Suche nach dem Kick und rasch verliert das Neue wieder seinen Reiz. Wie verführend ist für sie jede noch so kleine Abwechslung! Einem AS-Betroffenen hingegen widerfährt es garantiert nie, dass er vom Novelty seeking-Syndrom gepackt und innerlich getrieben von einem enthusiastisch begonnenen, aber nie beendeten Projekt ins nächste stürzt. AS-Betroffene können sich ihren Spezialinteressen und ihren für Aussenstehende oftmals sinnlos erscheinenden Themen über Monate und Jahre hinweg widmen und das – wie eine Teilnehmerin in einem Internetforum treffend formulierte – „in einer Intensität, dass ADHS-ler Bauklötze staunen.“ Das Leben von Menschen mit AS wird durch ausgeprägte Routinen bestimmt und unterscheidet sich dadurch fundamental vom ADHS-Lebensstil, welcher durch möglichst viel Abwechslung, Aufregung und der Suche nach Höhepunkten gekennzeichnet ist.

Spielverhalten und Sonderinteressen

Das Spielverhalten von Kindern mit ADHS ist kreativer und interaktiver als jenes von Kindern mit AS. Trotz Impulsivität, Ungeduld und Unaufmerksamkeit suchen letztere das Gemeinsame und Verbindende im Spiel mit anderen Kindern. Kinder mit einem AS dagegen spielen lieber alleine, in der Gruppe sind sie meist heillos überfordert. Zu schwer fällt es ihnen, die Absichten anderen Spielteilnehmer zu erkennen und ein gemeinsames Ziel kooperativ anzusteuern. Stattdessen zeigen AS-Betroffene in der Kindheit, aber auch später in ihrer Lebensgestaltung und in ihren Interessen, häufig ausgeprägt repetitive und stereotyp anmutende Verhaltensmuster. Teilweise sind diese auf ein einzelnes Gebiet beschränkt, auf dem sie meist ein enormes Fachwissen erwerben. Ungewöhnlich dabei ist das Ausmass, mit dem sie sich ihren Sonderinteressen widmen. Für alles andere sind sie meist nur schwer zu begeistern. Kinder mit einem AS sind beispielsweise versessen auf das Sammeln von Münzen oder – wie bei David – von Modeschmucksteinen. Andere erstellen Excel-Tabellen über die Häufigkeit von Zugverspätungen oder eignen sich extrem detailliertes Wissen um geschichtliche Abschnitte an (beispielweise im Zusammenhang mit bestimmten Waffengattungen). Menschen mit ADHS kennen diese Art von Beschäftigungen mit Sonderinteressen nicht. Zwar können sie hyperfokussieren und total auf etwas abfahren, der Hype ist aber spätestens nach zwei, drei Wochen vorüber.




Neuropsychologie

Bei nahezu allen Testuntersuchungen bei Menschen mit einer ADHS stellen wir Störungen der Reaktionsunterdrückung sowie nicht altersentsprechende Leistungen bei Anforderungen an die visuo-motorische Umstellfähigkeit (Flexibilität) fest. Dies gilt auch bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus. Sehr oft fällt zudem über viele der computergestützten neuropsychologischen Tests hinweg eine grosse Streuung der Reaktionszeiten auf. Demgegenüber lässt sich bei AS-Patientinnen und -Patienten aus unserer Erfahrungen auf Testebene kein charakteristisches neurokognitives Leistungsprofil erkennen: Einzige Konstante ist eine Minderleistungen (oder ein Versagen) bezüglich des flexiblen Anpassens des Aufmerksamkeitsfokus bei unerwarteten Änderungen (also die auch bei der AHDS festzustellende reduzierte flexible Umstellfähigkeit). Die erwähnten Störungen der „Theory of Mind“ und der zentralen Kohärenz lassen sich auf Testebene trotz klinisch eindeutigem AS nicht immer objektivieren. Selbst Aufgaben zur Erkennung und Zuordnung von Emotionen, wie sie auch David zu lösen versuchte, gelangen einigen unserer AS-Patientinnen und Patienten erstaunlich gut.

 

Aktualisierung 2017

In der 2013 erschienen Aktualisierung des DSM-5 wird die Diagnose Asperger-Syndrom nicht mehr aufgeführt. Es gibt nur nur die Diagnose „Autismus-Spektrum Störung“.  Diese falls alle Störungsformen aus dem autistischen Spektrum zusammen.
Neu in der DSM-5 ist zudem, dass sich die Diagnosen ADHS und Autismus-Spektrum Störung nicht mehr ausschliessen. Für mich (PR) ist das nicht nachvollziehbar.

Fazit

Auch wenn es sich bei der ADHS um eine weitverbreitete psychische Störung handelt, sind bei Untersuchungen immer auch andere Diagnosen zu erwägen, wie beispielsweise das viel seltener auftretende Asperger-Syndrom. Nur so kann gewährleistet werden, dass Patientinnen und Patienten in den Genuss einer individuell auf sie zugeschnittenen Behandlung kommen. Bei David bestand die Therapie in einem Training der sozialen Wahrnehmung sowie in einer Verhaltenstherapie zur Verbesserung der sozialen Kompetenzen. David erhält weiterhin Ritalin, da er mit diesem Medikament – wie übrigens auch zahlreiche andere uns bekannte Kinder mit einem AS – besser in der Lage ist, flexibler auf neue und für ihn unvorhergesehene Situationen zu reagieren.

Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.


Danke für diese Infos!

 

 

Dieser Text wurde letztmals am 18.04.2017 aktualisiert.
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