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Ich berichte Ihnen heute über Störungen der Exekutivfunktionen im Zusammenhang mit der ADHS.
Was sind Exekutivfunktionen? Worin besteht der Zusammenhang der Exekutivfunktionen und der ADHS? Welches sind Konsequenzen für die Diagnostik dieses Störungsbildes?

Der Begriff der Exekutivfunktionen ist bekannt im Zusammenhang mit dem Frontalhirn-Syndrom, meistens verursacht durch Schädel-Hirn-Traumen, Blutungen, Tumoren oder entzündliche Erkrankungen. Läsionen im präfrontalen Cortex können bekanntlich von diskreten bis hin zu schwersten kognitiven, affektiven und verhaltensbezogenen Störungen führen. Grund ist die immense neuronale Vernetztheit des Frontalhirns mit fast allen Regionen des Gehirns.

Beim Frontalhirn-Syndrom kann es unter anderem zu Störungen des Planens, des zielgerichteten Handelns, des Problemlösens, dem Initiieren und Stoppen von Handlungen, zu Antriebsstörungen, aber auch Enthemmungsphänomenen kommen.

Die Selbststeuerung und die interne Verhaltenskontrolle versagen und die Patienten werden in der Folge teilweise extrem abhängig von äusseren Stimuli, werden egozentrisch und leben stark verhaftet im Augenblick. Man spricht dann vom dysexekutiven Syndrom.

Was aber sind Exekutivfunktionen?
Eine überzeugende Definition kann und wird es nicht geben: Dieser Begriff umfasst nämlich verschiedenartigste und komplexe kognitive Prozesse, welche – ein reibungsloses Zusammenspiel vorausgesetzt - die interne Verhaltensplanung und -kontrolle, also die Selbstregulation eines Menschen gewährleisten.
Exekutivfunktionen kommen vor allem dann zum Tragen, wenn Handlungen oder Ziele über mehrere Etappen hinweg geplant und bzw. verfolgt werden sollen.

Beim Begriff der Exekutivfunktionen handelt es sich im eine Sammelbezeichnung für grundlegende mentale Prozesse höherer Ordnung. In der Literatur werden den Exekutivfunktionen u.a. folgende Begriffe zugeordnet: Aufmerksamkeit und die Aufmerksamkeitsaktivierung, Vigilanz bzw. Wachheit, Antizipation, Planung, Initiierung und Hemmung von Handlungen, kognitive Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, Koordination von Informationen und Prozessen, Portionierung von Handlungen und Zielüberwachung.

Die Exekutivfunktionen wirken mit also mit bei inhibitorischen (hemmenden) Mechanismen. Sie helfen, dass wir uns im Alltag auf handlungsrelevante Informationen fokussieren können und nicht eine komplette Reizüberflutung erleben und sorgen für eine Hemmung und Unterdrückung unangemessener Reaktionen.
Über Analogien zwischen dem Frontalhirn-Syndrom und Verhaltensauffälligkeiten, wie bei der ADHS bestehen, hat man sich bis heute v.a. in den USA befasst. Der Neurologe und Psychiater Russel Barkley hat 1997 - ausgehend von neurobiologischen Untersuchungen - in seinem Buch „ADHD and the Nature of Self-Control“ eine Theorie entwickelt, wonach er die ADHD als Entwicklungsstörung wichtiger präfrontaler, exekutiver Funktionen konzipiert. Für den Forscher Barkley ist dabei eine verminderte behaviorale Inhibition - gemeint ist eine ungenügend funktionierende Stimuluskontrolle und Verhaltenshemmung - die wesentliche Ursache der ADHS-Symptomatik.

Für ein normgerechtes Funktionieren im Alltag sind Impulskontrolle, Innehalten, Warten und zuerst Denken-können elementar. Es gehört zur Durchführung jeder Aufgabe, einen Verhaltensimpuls oder eine Gefühlsreaktion hinauszuschieben oder unterdrücken zu können. Kinder entwickeln normalerweise Funktionen, eben Exekutivfunktionen, welche ihnen helfen, Ablenkungen auszublenden, sich an Ziele zu erinnern und diese schrittweise verfolgen zu können. Gleichzeitig lernen sie schrittweise, beim Handeln auch ihre Gefühle zu zügeln.
All diese hemmenden oder eben inhibitorischen Funktionen, welche es für eine Handlungsplanung und deren Vollzug braucht, können nicht gelingen, wenn motorische Impulse und störende Gedanken nicht unterdrückt werden können. Was dann resultiert, sind Kinder mit einer ausgeprägten Stimulusabhängigkeit: Jeder innere oder äussere Reiz vermag eine Orientierungsreaktion auszulösen. Das erzeugt Unruhe, hyperaktives Verhalten, aber auch Ablenkbarkeit und Zerstreutheit. Von einer alters- und normgerechten Selbststeuerung kann nicht mehr die Rede sein. Wir kennen das zur Genüge von unseren ADHS-Patienten. Das Versagen interner Verhaltenssteuerung und eine Abhängigkeit von äusseren Stimuli kennt man aber natürlich auch bei Patienten mit Frontalhirnsyndrom.
Eine funktionierende Inhibition meint die Fähigkeit zur Filterung, Verzögerung oder zum Stoppen von kognitiven, emotionalen oder physiologischen Reaktionen auf einen Stimulus hin. Der Stimulus kann wiederum ein Ereignis, eine Erinnerung, innere Bilder, Gefühle oder physiologische Veränderungen sein.

Wir wissen, dass überwiegende Anteile der Hirnfunktionen mit der Filterung bzw. Hemmung von Reizen befasst sind. Der Bedeutung von zerebralen inhibitorischen Vorgängen wird in der Forschung zunehmend Beachtung geschenkt. Bei der ADHS funktionieren durch eine relative neuronale Unterfunktion der zuständigen Hirnabschnitte eben die Hemmfunktionen nicht in ausreichender Form. Es resultiert Überempfindlichkeit der Reizaufnahme, der Verarbeitung und Interpretation körpereigener und äussere Reize, der Gefühle und Gedanken. Dies führt dann auch zu einer Regulationsstörung der Exekutivfunktionen. Gedächtnis, Strukturierung und Handlungsplanung können nicht richtig mehr aufeinander abgestimmt werden.

Automatisch funktionierende Exekutivfunktionen sorgen dafür, dass Menschen sich an unerwartete Situationen in einer veränderten Umwelt anpassen können, dass sie aus ihren Erfahrungen lernen können. Sie sorgen aber auch dafür, dass in langweiligen und reizarmen Situationen, die Selbststeuerung und das geplante Handeln nicht zusammenbrechen.
Die Exekutivfunktionen gewährleisten das geschickte Zusammenspiel der einzelnen untergeordneten Funktionen und ermöglichen in der menschlichen Entwicklung einen „stimmigen“ sozialen Anpassungsvorgang.

Im frühen Kindesalter dient eine normgerechte Entwicklung der Exekutivfunktionen dem Erwerb von Verhaltenskontrolle, im Schulalter zum Erwerb von kognitiven Funktionen und Kompetenzen, und ab der Pubertät zum Erwerb von Selbsteinschätzung, bewusster Selbststeuerung und reifem Denken und Handeln.

R. Barkley beschreibt vier zentrale Exekutivfunktionen, welche sich bei Vorliegen einer ADHS aufgrund gestörter inhibitorischer Prozesse nicht altersentsprechend entwickeln können:

Arbeitsgedächtnis
Erste Exekutivfunktion, welche sich gem. Barkley nicht alters- und normgerecht entwickelt, ist das Arbeitsgedächtnis, welches dem kurzfristigen Behalten und Bearbeiten von Informationen dient. Es hält also Informationen fest, währenddem wir eine Aufgabe bearbeiten und zwar auch dann, wenn der ursprüngliche Reiz bereits im Hintergrund steht, z.B. beim Kopfrechnen, aber auch dann, wenn es darum geht, neue mit alten Erfahrungen zu vergleichen und aus eigenen Erfahrungen zu lernen. Das Arbeitsgedächtnis ist die aktive Schnitt- und Schaltstelle zwischen Wahrnehmungs-, Gedächtnis- und Orientierungsfunktionen. Es ist eine Art aktive Sortierstation.
Das Arbeitsgedächtnis stellt damit die grundlegende Funktion dar, dank derer wir uns bewusst, orientierend und auf ein Ziel hin handelnd, durch das Leben bewegen können.
Das Arbeitsgedächtnis kann seine Arbeit aber nur verrichten, wenn irrelevante Informationen aktiv herausgefiltert und unterdrückt werden können.

Inhibitorische Vorgänge sind daher grundlegend für das normgerechte Funktionieren des Arbeitsgedächtnis.
Die Kapazität des Arbeitsgedächtnis ist bei ADHS-Betroffenen durch Störungen von Hemm- und Filtervorgängen nachweisbar eingeschränkter als bei Kontrollgruppen.

Nonverbales Arbeitsgedächtnis
Das nonverbale Arbeitsgedächtnis ist nicht nur zum Verarbeiten von visuell-räumlichen Informationen wichtig. Es ist auch zuständig für die Analyse, die Planung und für die Ablauforganisation von Handlungen. Hierbei ist das Zeitgefühl, also ein kognitiver Rückgriff auf vergangene Zeiten und die Vorausschau auf Zukünftiges, von grosser Bedeutung. Nur so können Szenen und Ereignisse wieder erinnert werden und nur so kann eine Erfahrung mit vergangenen Erlebnissen verglichen werden, nur so sind Lernvorgänge möglich und nur so kann ein Ziel in die Zukunft projiziert werden. ADHS-Betroffene haben oft zeitlebens ein schmales Zeitfenster, leben im Hier und Jetzt, trödeln oder hetzen, verspäten sich, haben kein Zeitgefühl und benötigen meistens feste zeitliche Strukturen, um sich von geplanten Handlungen nicht weglocken zu lassen.

Verbales Arbeitsgedächtnis
Normalerweise bis etwa zum 7. Lebensjahr begleiten Kinder ihre Tätigkeiten mit äusseren Selbstkommentaren. Diese helfen ihnen, sich zu erinnern und Probleme zu lösen („Wo han i dä Stift? Ah, er isch uf äm Chuchitisch“). Verbale Gedächtnisspuren müssen durch inneres Sprechen aufgefrischt werden, damit sie gespeichert werden und nicht sofort wieder verblassen. Bis ca. zum 10.Lj. wird das kindliche Selbstgespräch stufenweise unhörbarer. Diese Form der Selbststeuerung wird verinnerlicht. Die Fähigkeiten, mit sich selbst zu sprechen, sich zu korrigieren, sich wiederholt handlungsleitende Anweisungen zu geben, sich an Regeln zu halten und schliesslich in einem stummen Selbstgespräch auch einen anderen Standpunkt einnehmen zu können, bilden die Voraussetzung für die Selbstkontrolle, die Planung von Handlungen und Reflexion von Verhalten. Kinder, aber auch Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS, beherrschen diese Kompetenz der Selbststeuerung nicht oder nur ungenügend.

Eine Entwicklungsstörung der verbalen Selbstkontrolle kann u.a. eine Rechtsschreibstörung provozieren. Das kontrollierende und korrigierende Selbstgespräch („isch das ächt Richtig?“), also das Mitsprechen und Miterinnern funktioniert nicht normgerecht.
Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS neigen dann verstärkt zu negativen und inadäquaten Selbstverbalisationen: Auch beim Gespräch mit sich selbst können sie nur bei grossem Interesse, unter Zeitdruck oder unter grosser Anstrengung beim Thema bleiben und eine Sache konsequent zu Ende denken. Zu schnell drehen sich ihre Gedanken im Kreis, und zu leicht verlieren sie sich in Details, stimulierenden Phantasien und „Nebenkriegsschauplätzen“.

Inhibition von Gefühlen und Regulation des Arousal
Die Inhibition von Emotionen ist ein weiterer wesentlicher Bereich, welche bei ADHS beeinträchtigt ist. Wenn man das Warten beherrscht, so kann man eine emotionale Reaktion unterbrechen, sobald man sie wahrnimmt. Wenn man dies nicht kann, wird man ausschliesslich „emotional“ und nicht auch vernunftgesteuert reagieren können.
Kinder, aber auch Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS sind „emotionaler“ als andere Menschen und empfinden Gefühle viel „ungebremster“. Oft werden sie regelrecht beherrscht durch ihre Launen. Wir kennen das bei unseren Patienten zu genüge: Sie – aber auch die Angehörigen - sind ihren Affekten oft regelrecht ausgeliefert. Sie sind auch empfindlicher für Veränderungen, etwa bei Verlust einer Bezugsperson, eines geliebten Tieres oder bei Wohnortswechsel. Die mit ihrem Gerechtigkeitssinn verbundenen heftigen Affekte kennen oft keine Grenzen und münden nicht selten in Trotzverhalten. Ihr ungenügendes Hemm- und Filtersystem macht sie verletzbar und die ungenügende emotionale Inhibition bewirkt, dass Gefühle der Verletztheit zu leicht ausser Kontrolle geraten.
Dies wirkt sich auch aus auf die motivationalen Prozesse: Normalerweise können Kinder auch bei unangenehmen oder langweiligen Aufgaben eine gewisse Motivation und Ausdauer aufbringen, wenn als Konsequenz etwas Positives winkt.

Bei ADHS-Kindern ist das anders: Im Normalfall erschwert ihnen ihre Affektlabilität das Aufrechterhalten einer intrinsischen Motivation. Sie können sich nicht selbst steuern, sondern brauchen entweder einen hohen Level von Begeisterung oder permanent eine Motivationslenkung von Aussen. Für sie gilt die Gleichung: Motivation = Emotion. Sie benötigen viel mehr Stimulation für eine normgerechte Motivationslenkung.
Bietet man ihnen viel Aussensteuerung, dann kollidiert das meistens mit den Autonomiebedürfnissen des Kindes. Wie man es auch macht, es bleibt verkehrt. Und die Eltern verzweifeln.
In dieses Kapitel gehört auch Störungen der Regulation des Arousal (für Nichtfachleute: Zustand kortikaler Erregung, der auf eine sensorische Stimulation folgt). Hierbei fällt bei ADHS-Kindern einerseits ein meist hohes psychophysiologisches Anspannungsniveau und eine Hypersensibilität in verschiedensten Bereichen auf. Schon als Kleinkinder fallen ADHS-Kinder als emotional labil und als sehr sensitiv auf ihre Umgebung reagierend auf.

Die Fähigkeit zur Habituation und Kontrolle eines erhöhten Arousal ist bei ADHS vermindert und/oder verzögert. ADHS-Betroffene neigen oft zeitlebens zu Überreaktionen, zu Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder zeigen eine starke Kleidersensibilität. Auch die Enuresis, die recht häufig komorbid zur ADHS beobachtet wird, gehört wahrscheinlich in dieses Kapitel.

Als vierte Exekutivfunktion, welche sich bei der ADHS infolge einer Störung der behavioralen Inhibition nicht normgerecht entwickelt, benennt Barkley die Reconsitution: Gemeint ist die Fähigkeit, beobachtetes und erlebtes Verhalten nach einer Analyse zu neuem Verhalten zu kombinieren. Auch das geistige Probhandeln gehört dazu. Eine Störung dieser Funktion zur Neubildungsfähigkeit führt auch bei hoher Intelligenz zu eingeschränktem Vermögen, analysiertes Verhalten zu synthetisieren und Lösungen zu erarbeiten. Die Problemlösekompetenzen können also nicht ausreichend entwickelt werden.

Eine intakte Funktion ermöglicht es den Kindern, ihr Verhalten über zunehmend längere Zeitphasen zu dirigieren, in dem sie immer längere Sequenzen der Handlungsplanung kombinieren können. Funktioniert dieses Zusammensetzen nicht, versagt die Selbststeuerung. Auch dann zeigt sich, statt Selbstkontrolle, eine zu grosse Abhängigkeit von inneren und äusseren Stimuli.
Zusammengefasst beruhen nach Barkley die Unaufmerksamkeit, die Hyperaktivität und die Impulskontrollstörungen, also die zentralen Kennzeichen der ADHS, auf der Unfähigkeit, sich von internen Anweisungen steuern zu lassen und dem Unvermögen, unangemessene Reaktionen unterdrücken zu können.
Wenn die ADHS als Störung der Exekutivfunktionen konzipiert wird, was heisst das dann für die Diagnostik?
Man sollte ja jetzt erwarten können, dass es möglich sein muss, ADHS-typische Störungen der Exekutiven Funktionen und des Arbeitsgedächtnisses mit (neuro-) psychologischen Testverfahren ausreichend sicher erfassen zu können. Schliesslich sind die Verhaltensauffälligkeiten der betroffenen PatientInnen oftmals sehr ausgeprägt.

Ausserdem sind in der Neuropsychologie verschiedene psychometrische Verfahren bekannt, mit welchen u. a. die verschiedenen Aufmerksamkeitsfunktionen, die visuelle und auditive Merk- und Lernfähigkeit, sowie die Problemlösefähigkeiten mit Tests erfasst und beurteilt werden können.

Leider ist dem nicht so: Die typischen, bei dysexekutiven Störungen auftretenden, variablen Beeinträchtigungen der behavioralen und kognitiven Selbststeuerung, zeigen sich in erster Linie in komplexen (oder reizarmen und monotonen) Alltagssituationen und sind mit Testverfahren nicht immer und nicht sicher zu erfassen. Das gilt genauso für unsere Patienten mit ADHS-Verdacht. Selbst bei Patienten mit im Alltag ganz offensichtlichen Verhaltensstörungen nach einem Schädel-Hirn-Trauma, stellt die Diagnostik der Exekutivfunktionen eine besonders grosse Herausforderung dar.

Vor allem sehr intelligente ADHS-PatientInnen zeigen oft auffällige Diskrepanzen zwischen den Leistungen in gut strukturierten Tests und offenen und schlecht definierten Alltagssituationen.

Wir haben es bei der ADHS – konzipiert eben als Störung der Exekutivfunktionen - also nicht mit einem Syndrom zu tun, welches durch ein weitgehend identisches »Symptomenmuster« gekennzeichnet ist, sondern viel mehr mit einer Störung, welche eine hohe interindividuelle Variabilität der beobachteten und im Einzelfall dominanten Symptome charakterisiert ist.
Das – meine Damen und Herren - erschwert die Diagnostik natürlich ungemein. Es existiert bis heute kein Test oder keine Testbatterie, welche eine ausreichend gute Diskrimination zwischen ADHS-Patienten und Gesunden sowie ADHS-Patienten und anderen klinischen Stichproben (Psychische Störungen, Hirnfunktionsstörungen) ermöglicht.

Die klinische Erfahrung zeigt bekanntlich, dass Menschen mit einer ADHS in Kindergarten, Schule, Ausbildung, Beruf, Beziehungen eine ausgesprochene Intoleranz gegenüber reiz- und stimulationsarmen Situationen zeigen. Sie werden leicht unruhig, zappelig, unkonzentriert, sind innerlich und äusserlich ständig auf dem Sprung, suchen den "Kick", das Interessante, das Neue, das Spannungsgeladene, das Besondere, ja zum Teil sogar den Streit, das Sorgenvolle und das Gefährliche. Indem diese Personen sich in diese anregenden Situationen begeben oder sich mental stimulieren (Eifersucht, Streit, Sorgen, Gedanken an interessante spannende Situationen), bewirken sie, dass durch die innere oder äussere Stimulation die bei der ADHS reduzierte neuronale Aktivität in diejenigen Hirnabschnitten, für die Exekutiven Funktionen bedeutsam sind, erhöht wird.

Das erklärt, wieso ADHS-Betroffene in subjektiv interessanten Situation sehr wohl sehr leistungsfähig sein können. Kinder und Erwachsene berichten gleichzeitig von grossen Mühen, langweilige Texte lesen oder eintönigen und "uninteressanten" Gesprächen zu folgen. Dies kann im schulischen bzw. beruflichen Fortkommen, aber auch beim Erwerb von sozialen Kompetenzen, fatale Konsequenzen haben. Und wie gesagt: Im gleichen Atemzug berichten uns dieselben Betroffenen, dass sie sich in interessanten Situationen oder bei spannenden Aufgaben und Herausforderungen sehr gut konzentrieren können.
Gleiches gilt natürlich auch für testpsychologische Abklärungen: Kurz gesagt sind viele dieser Tests oft viel zu interessant und/oder zu kurz und sind somit nicht immer in der Lage, die im Alltag relevanten Funktionsstörungen abzubilden. Erst die langen und langweilen Test werden für sie zum Problem.
Man muss auch festhalten, dass die Neuropsychologie bisher über keine diagnostischen Instrumente verfügt, um diskrete Störungen der Exekutiven Funktionen sicher abbilden zu können.
Für die Diagnostik von Störungen der Exekutivfunktionen bei der ADHS haben sich der "Wisconsin Card Sorting Test" (WCST) wie auch der "Turm von Hanoi" oder andere Testverfahren zur Diagnostik bis jetzt als zu wenig sensitiv erwiesen.
Josef Biedermann, auch einer der bekannten ADHD-Forscher, publizierte im Sommer letzten Jahres eine Studie, welche einmal mehr zeigte, dass gut abgestimmte, neuropsychologische Testbatterien heute zwar recht sensitiv sind (also ADHD-Patienten richtig erkennen) und zudem sicherstellen, dass ein Patient mit positivem Testausfall auch tatsächlich ADHS hat.
Hapern tut es aber bisher bezüglich dem sog. negativen prädiktiven Wert dieser Tests: Also die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient mit negativem Testausfall tatsächlich gesund ist, ist einfach noch zu klein. Im Alltag ist das evident, weil die diagnostische Zuordnung ja aufgrund von Testergebnissen vorgenommen werden soll.

In erster Linie kommen bei Verdacht auf ADHS heute neuropsychologische (meist computergestützte) Testverfahren zur Anwendung, welche u.a. unter relativ monotonen Reizbedingungen, Aufgaben mit länger anhaltenden Aufmerksamkeitszuwendung enthalten). Diese Arten von Tests messen, wie gut unter langweiligen Bedingungen die Konzentration und Impulskontrolle funktionieren. Mit der computergestützten Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) können verschiedene, im Zusammenhang mit den Exekutivfunktionen, relevante Teilbereiche untersucht werden (u.a. Arbeitsgedächtnis, selektive Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit, Reaktionsinhibition).
Ein Standard, welche Testverfahren im Rahmen einer psychometrischen Untersuchung bei ADHS-Verdacht abgenommen werden sollen, existiert bis heute leider noch nicht. Nur schon zwecks Prüfung von Differentialdiagnosen ist eine umfassende neuropsychologische Untersuchung indes unabdingbar.

Welches sind die Schlussfolgerungen?

1. Die ADHS bleibt vorläufig eine klinisch zu stellende Diagnose. Was zählt, ist das Problemverhalten im Alltag. Und genau das berücksichtigen die Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10. Die Kriterien dieser diagnostischen Manuals beschreiben präzise die Alltagsauswirkungen von ADS-typischen ausgeprägten Störungen der Exekutivfunktionen und definieren zudem exakt, wann eine ADHS nicht diagnostiziert werden darf. DSM-IV und ICD-10 ermöglichen eine auf wissenschaftlichen Evidenzen basierende und zuverlässige Diagnostik der drei Typen der ADHS. Die Kriterien der ICD oder DSM haben heute den Stellenwert eines „gold standard“ (Kriterium, welches das Vorliegen der Krankheit des Patienten als tatsächlich gegeben absichert).
2. Um Verhaltensauswirkungen von ADS-typischen exekutiven Funktionsstörungen im Alltag zu erfassen, liegen standardisierte Fragebögen von Brown, Conners und andern vor. Sie haben gestern davon gehört.
3. Psychometrische Tests tragen dazu bei, die klinischen Befunde zu ergänzen und zu objektivieren. Sie sind relevant auch im Rahmen von differentialdiagnostischen Überlegungen und dienen dem Therapiemonitoring. Wenn, dann sollten standardisierte Verfahren angewandt werden, die es erlauben, Auswirkungen von Störungen der kognitiven und behavioralen Inhibition erfassen können.

Über die praktischen Konsequenzen, welche das psychologische Konzept der Exekutivfunktionen für psychologische Therapien der ADHS haben, kann ich Ihnen vielleicht ein anderes Mal berichten.