Informationen zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

 

Hinweis:
Der folgende Aufsatz entspricht dem Wissenstand aus dem Jahr 2001. Ein Update dieses Grundlagentextes ist in Arbeit.

Grundlagen und klinische Symptomatik der ADHS  im Erwachsenenalter

von Martin Winkler (2001)

Letzte Aktualisierung dieser Seite: 02.12.2008

Einleitung

Im "Struwwelpeter" beschrieb der Frankfurter Arzt Hoffmann 1845/46 erstmals sehr charakteristisch die typischen Symptome hyperaktiver Kinder.

Der englische Kinderarzt Still fasste 1902 im Lancet dieses Störungsbild mit Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, motorischer Überaktivität und Unfähigkeit zu diszipliniertem Verhalten zusammen. Anlässlich einer durch eine Grippe-Epidemie 1918 vermehrt auftretenden Encephalitis traten neben einem Parkinsonoid (Encephalitis lethargica) Zeichen einer fehlenden cerebralen Hemmfunktion sowie weitere Funktionsstörungen auf, die dem von Still beschriebenen Syndrom entsprachen. Als eine Therapieoption wurden erfolgreich Stimulanzien (Benzedrin) erprobt, die sich bereits in der Behandlung der Narkolepsie bewährt hatten und zu einer deutlichen Verbesserung von Stimmung, Verhalten und kognitiven Leistungen führten.

Als Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADHS: Attention deficit / Hyperactivity disorder) wird heute ein klinisches Syndrom bezeichnet, das durch erhebliche Beeinträchtigungen der Konzentrations- und Daueraufmerksamkeitsfähigkeit, Störungen der Impulskontrolle sowie fakultative motorischer Hyperaktivität bzw. Unruhe gekennzeichnet ist.

Obwohl in den vergangenen Jahren zahlreichen Änderungen in der Konzeptionalisierung und Terminologie erfolgten (z.B. "Hyperkinetisches Syndrom", "minimale cerebrale Dysfunktion"), so lassen sich doch heute aufgrund einer ausgesprochen umfangreichen und langjährigen wissenschaftlichen Auseinandersetzung nach einem Konsens der American Medical Association diagnostische Kriterien mit einer sehr hohen Reliabilität bei verschiedenen Diagnostikern, Validität und guter Vorhersagbarkeit für den Verlauf und Ansprechen auf pharmakologische Interventionen ableiten (Goldman, 1998)

Dabei können neurobiologisch definierte Veränderungen im Hirnstoffwechsel bzw. der sog. Neurotransmitter beschrieben werden, so dass heute primär von einem neurologischen Krankheitsbild auszugehen ist, welches jedoch zu erheblichen psychischen Folgen führen kann (Swanson, 1998).

Erst in den vergangenen Jahren wurde ein sog. Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom auch ohne Zeichen motorischer Hyperaktivität (sog. inattentive type) abgegrenzt (Lahey,1991). Für Erwachsene, bei denen nicht (mehr) alle typischen Symptome des Kindesalters nachzuweisen sind, wird in der aktuellen DSM-Klassifikation die Zusatzbezeichnung "in partieller Remission" oder auch "Hyperkinetisches Syndrom - Residualtyp" vorgeschlagen.

Bisher ist die Symptomatik des Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms bei Erwachsenen in Deutschland noch weitgehend unbekannt, obwohl das sog. Hyperaktivitätssyndrom oder auch Hyperkinetische Syndrom zu den häufigsten Kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen zählt. (Droll, 1998). Dabei zeigen Verlaufsuntersuchungen dieser Kinder eine bis in das Erwachsenenalter anhaltende schwere Beeinträchtigung u.a. mit dem Auftreten von aggressiven Verhaltensstörungen bzw. einer antisozialen Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen, sowie affektiven Störungen (Mannuzza, 1993; Satterfield, 1994; Taylor, 1996; Weiss, 1993).

Die allgemeine Prävalenz in der Bevölkerung dieses Syndroms wird bei Kindern bzw. Jugendlichen heute zwischen 3- 4 % geschätzt, reichen aber auch bis zu 10 bzw. 16 %. Dies wird u.a. mit einer derzeitigen Unterdiagnostik des unaufmerksamen Typus bei Mädchen, uneinheitlichen Diagnosekriterien sowie einer generell niedrigeren Prävalenz bei Untersuchungen anhand von Selbstratingskalen erklärt. Im Gegensatz zu der Ansicht, dass im Erwachsenenalter sich die Symptomatik "herauswächst" sind bei 50-75% der ehemals betroffenen Kinder als Jugendliche deutliche Beeinträchtigungen wirksam. Nimmt man Selbstbeurteilungsskalen, so wird bei 3-8 % der ehemals betroffenen Kinder auch im Erwachsenenalter eine ADHS mit Hyperaktivität nachgewiesen. Vermutlich liegen die tatsächlichen Prävalenzen - insbesondere im klinischen Setting - jedoch wesentlich höher, da ein Wandel der klinischen Symptomatik im Erwachsenenalter auftreten kann, wobei Zeichen einer motorischen Hyperaktivität scheinbar verschwinden.

Zusätzlich sollte man aber beachten, dass es sich zunächst um eine biologische Prädisposition handelt, die nach Ausprägung und den persönlichen Lebensumständen der Betroffenen zu sehr unterschiedlichen (keinesfalls nur negativen) Auswirkungen führen kann bzw. sich in Abhängigkeit von belastenden Ereignissen zu jedem Zeitpunkt im Leben erstmals bzw. erneut manifestieren kann. Diese Übersicht beschränkt sich aus klinischen Gründen ebenfalls auf mögliche Beeinträchtigungen.

In einer deutschsprachigen Übersichtsarbeit von 1998 stellte Krause fest, dass bei Kenntnis der für dieses Krankheitsbildes typischen Symptomatik bei einer Reihe von Patienten, deren Symptomatik auf eine reine Angststörung oder als impulsive, dissoziale, hysterisch exzentrische oder depressive Störung gedeutet wurde, zumindest als weitere Diagnose ein bis in das Erwachsenenalter persistierendes hyperkinetisches Syndrom gestellt werden muss. Die Diagnosestellung sei deshalb so eminent wichtig, weil es effiziente medikamentöse Behandlungsansätze gibt, welche die Lebensqualität der Betroffenen erheblich verbessern und Fehlbehandlungen verhindern hilft (Krause, 1998). Dabei können sich aus der richtigen Diagnosestellung für die Patienten erhebliche positive Beeinflussungsmöglichkeiten hinsichtlich der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen ergeben (Thakkar, 1998).

1.2. Grundstörungen des Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms

Der derzeit verwendete Begriff "Aufmerksamkeits-Defizit" ist eigentlich eine unzutreffende, zumindest jedoch missverständliche Bezeichnung.

Vielmehr sind die Betroffenen zumeist nicht unaufmerksam, sondern folgen vielmehr mehreren (inneren oder äusseren) Wahrnehmungen bzw. Gedanken gleichzeitig (Störungen der selektiven Aufmerksamkeit). Dabei sind für den Aufmerksamkeits-Prozess folgende Fähigkeiten erforderlich:

1. Fokussieren - das zielgerichtete Lenken der Aufmerksamkeit.

2. Selektieren - relevante Reize filtern und auswählen.

3. Ausdauer aufrechterhalten - hierzu ist eine ausreichend lange Aufmerksamkeitsspanne bzw. Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit erforderlich.

4. Ablenkungen widerstehen - keine Ablenkbarkeit durch innere und äussere aktuelle Stimuli.

5. Aufmerksamkeit wechseln - Wechsel der Aufmerksamkeit zu einer nachfolgenden Tätigkeit oder Wahrnehmung. Problematisch ist dabei, dass bei der ADHS die Fähigkeit Aufmerksamkeit bzw. Impulse zu kontrollieren von der Bedeutung, bzw. dem Interesse abhängig ist und zunächst auch durch kognitive Kontrolle eine Korrektur primärer Defizite möglich ist. Daher scheinen bei bestimmten Aufgaben bzw. "idealen" interessanten Bedingungen - wie z.B. in der Diagnostiksituation -  oftmals keine Probleme der Aufmerksamkeit vorzuliegen. Diese werden nur durch gezielte Untersuchung der Daueraufmerksamkeit bzw. Disinhibition nachweisbar.

Ausgehend von neurobiologischen Untersuchungen beschrieb Barkley 1997 Störungen der behavioralen Inhibition als zentrales Kennzeichen dieses Syndroms mit erheblichen Auswirkungen für die Selbstkontrollfähigkeiten. (Barkley, 1997 u. 1998). Durch eine verminderte Hemmung resultiert hierbei ein Versagen wesentlicher Handlungsfunktionen im Bereich der Wachheit, Gefühlsregulation, kognitiver Funktionen, Gedächtnis und Handlungsplanung (Pennington, 1996):

a) Zeitgefühl und Arbeitsgedächtnis
Als wesentliche Grundfunktion ist das Kurzzeitgedächtnis wichtig für die Analyse und Planung von Handlungen. Hierbei ist ein Zeitgefühl, d.h. ein Rückgriff auf vergangene Zeiten und Erinnerungen bzw. Vorausschau auf Zukünftiges und Planung, ebenfalls von grosser Bedeutung. Diese Fähigkeit entwickelt sich etwa im Alter von 7 bis 8 Jahren.

b) Inhibition von Reizen
Wenn nun diese Fähigkeit zu Warten nicht vorhanden ist, so zeigt sich dies u.a. in der Unfähigkeit Innezuhalten oder Impulse zu kontrollieren, aber auch unwichtige Reize zu ignorieren. Dies bedingt auch die Fähigkeit zur Filterung, Verzögerung oder Stoppen von Reaktionen (kognitiv, emotional, physiologisch oder gerichtetes motorisches Verhalten) auf einen Stimulus. Der Stimulus kann wiederum ein Ereignis, Gedächtnis bzw. innere Bilder, Gefühle oder physiologische Veränderungen sein. Jüngere Kinder fallen so z.B. durch die Fähigkeit zu vermehrten Tagträumereien auf.

Auch bei der ADHS kann durch eine fehlende Hemmung diese besondere Fähigkeit erneut auftreten und u.a. zum Auftreten von dissoziativen Phänomenen beitragen.

c) Fähigkeit zur Selbstverbalisation und Reflektion
Die Fähigkeit zur Wahrnehmung und Selbstverbalisation von Sprache ist eine wesentliche Voraussetzung für die Planung von Handlungen und sozialer Kommunikation. Sie wird etwa im Alter von 5-10 Jahren ausgeprägt, was u.a. erklärt, warum sich in diesem Alter häufig die ersten ADHS-Symptome bei Kindern zeigen. Die Fähigkeit, mit sich selbst zu sprechen und sich Anweisungen zu geben, ist die Voraussetzung für die Selbstkontrolle und Reflektion von Verhalten.

d) Kontrolle von Emotionen und Arousal
Die Inhibition von Gefühlen und Regulation des Arousal sind weitere wesentliche Bereiche, die bei der ADHS massgeblich beeinträchtigt sind. Hierbei fällt einerseits ein extrem hohes psychophysiologisches Anspannungsniveau bzw. eine Hypersensibilität in verschiedensten Bereichen auf. Schon als Kleinkinder imponieren ADHS-Kinder als emotional labil bzw. sehr sensitiv auf ihre Umgebung. Die Fähigkeit zur Habituation und Kontrolle eines erhöhten Arousal ist jedoch vermindert bzw. verzögert. Wenn man das Warten beherrscht, so kann man eine emotionale Reaktion unterbrechen, sobald man sie wahrnimmt. Wenn man dies nicht kann, wird man ausschliesslich emotional und nicht vernunftgesteuert objektiv reagieren können. Menschen mit ADHS sind sehr viel emotionaler als andere Menschen, empfinden Gefühle "ungebremster" und sind empfindlicher für Veränderungen. Dies gilt auch für die Motivation.

Normalerweise können Menschen auch bei unangenehmen oder langweiligen Aufgaben eine gewisse Motivation und Ausdauer aufbringen, wenn hiermit als Konsequenz etwas Positives winkt. Bei Personen mit ADHS ist es genau umgekehrt. Sie braucht zunächst eine Stimulierung oder Aktivierung, damit sie überhaupt eine Aktivität beginnt. Dies wird u.a. auch mit Besonderheiten im Belohnungssystem (Ncl accumbens, Reward Defiency-Hypothese von Blum) erklärt.

e) Planung und Kreativität/intuitives Wissen
Hiermit ist einerseits die Verarbeitung von Ereignissen und Wahrgenommenem, der Einsatz von Kreativität und Intuition, sowie die Fähigkeit zur Planung und bildlichen Vorstellung von etwas Neuem gemeint. Dies ist massgeblich durch eine Antizipation bzw. durch ein intuitives Hineinversetzen in die Gedanken einer anderen Person mitbestimmt.

 

1.3. Neurobiologische Grundlagen

In den vergangenen Jahren wurde verstärkt durch neurobiologische Untersuchungen die Bedeutung entsprechender inhibitorischer cerebraler Prozesse erkannt. Als zentrale neuronale Regulationseinheit dieses Verhaltens-Hemm-Systems wird das Hippocampus-Septum-System bzw. der präfrontale Cortexbereich angesehen, wobei enge funktionelle Beziehungen zum orbitofrontalen Cortex, Gyrus cinguli, Basalganglien und Thalamus bestehen (Gray, 1976). Aktuelle nuklearmedizinische bzw. funktionell-anatomische Untersuchungen weisen dabei auf eine verminderte Hirnstoffwechselaktivität bzw. eine cerebrale Untererregbarkeit im Frontalhirnbereich, dem sog. ARAS, den Basalganglien und limbischem System mit der Folge einer relativen Störung der behavioralen Inhibition von Stimuli hin (Schachar, 1995). So stellte Zametkin 1990 in Nachuntersuchungen hyperaktiver Kinder mittels SPECT eine abweichende Hirnstoffwechselaktivität gegenüber einer Kontrollgruppe mit einem verminderten Glukosestoffwechsel im Bereich des Frontalhirns (Zametkin, 1990). Dabei sollen nach Untersuchungen mit bildgebender Diagnostik (funktionelles NMR) eine Atrophie nachweisbar sein.

Aus der beschriebenen verminderten Hemmfunktion bei ADHS resultiert klinisch einerseits eine besondere Übererregbarkeit bzw. Hypersensibilität sowie eine Störung der Impulskontrolle. Hierdurch wird nachfolgend auch eine verstärkte Ablenkbarkeit bzw. eine verminderte Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit induziert.

2. Klinische Symptomatik

2.1. Symptomatik im Kindesalter

Voraussetzung für die Diagnosestellung ist eine ausführliche Familienanamnese. Da man einen erheblichen Einfluss genetischer Faktoren annimmt, ist somit mit einem vermehrten Auftreten dieses Syndroms in der Ursprungsfamilie bzw. nahen Verwandten zu rechnen, was wiederum massgeblichen Einfluss auf die Lernerfahrungen und psychosoziale Entwicklung hat. Hierbei ergeben sich auch genetische Verbindungen u.a. zur Zwangsstörung, dem Tourette-Syndrom und Suchtstörungen.

Nach den derzeitigen Diagnosekriterien müssen sich Symptome der ADHS bereits vor dem 7. Lebensjahr manifestiert haben. ADHS-Betroffene sind jedoch häufig auffallend schlechte Selbstbeobachter bzw. können sich an ihre Kindheit nicht oder nur schlecht erinnern. Daher ist es unerlässlich, Fremdbeurteilungen durch Eltern, Lehrer, bzw. Zeugnisse in die Diagnosestellung zu integrieren.

Häufig sind dabei bei diesen Kindern bereits in der frühen Kindheit minimale Anomalien, Entwicklungsverzögerungen (beim Laufen oder Sprechen) bzw. Störungen der Wahrnehmung oder Feinmotorik beschrieben worden. Als sog. sensorische Integration wird dabei die Koordination aller Sinneswahrnehmungen aus dem eigenen Körper und den Signalen der Umwelt bezeichnet. Hierbei besteht häufig eine veränderte Wahrnehmung (Hypersensibilität) z.B. für Gerüche oder Geräusche oder auch zentralnervöse Hörstörungen. Als "soft-signs" werden feinneurologische Besonderheiten wie Muskeltonusabweichungen oder Reflex- und Sensibilitätsasymmetrien beschrieben. Dies kann u.a. zu einem auffällig festen Aufdrücken / Verkrampfungen bei der Schreibschrift mit einem schlechten Schriftbild führen. Besonders häufig soll Bettnässen nach dem 7. Lebensjahr nachweisbar sein.

Paul Wender fasst die Symptomatik des Hyperaktivitätssyndroms im Kindesalter wie folgt zusammen (Wender, 1995):

Zusätzlich sollte nach Wender mindestens eines der folgenden Symptome nachweisbar sein:

 

2.2. Symptomatik im Erwachsenenalter

Unaufmerksamkeit mit und ohne Hyperaktivität

Als Leitsymptom im Erwachsenenalter imponiert häufig ein Gefühl bzw. eine auffällige Leistungsschwache, nicht alle Ziele zu erreichen, die man sich gesteckt hat.

Hierbei lassen sich als mögliche Ursachen zusammengefasst folgende Kernbereiche unterteilen:

Kognitive Auffälligkeiten

Veränderte Daueraufmerksamkeitsspanne:

Konzentrations- und Leistungsfähigkeit sind besonders vom Interesse abhängig. Dabei kann einerseits eine fehlende Aufmerksamkeit, aber auch ein Hyperfokussieren auf eine Sache imponieren, so dass ein Versinken in eine Tätigkeit von besonderem Interesse besteht. Zumeist wird jedoch versucht, einen dieser beiden Extremzustände zu vermeiden. Hierbei fallen u.a. auf:

Störungen des Arbeitsgedächtnisses

Hypersensitivität und Impulsivität

Geringe Stresstoleranz

Impulsivität

Suchtverhalten / hochgradige Stimulierungen ("Adrenalin-Kick")

"Klassische" Hyperaktivität

 

Unfähigkeit zur Entspannung

Weitere klinische Besonderheiten bei ADHS

"Paradoxe" Medikamenteneffekte

Aus den neurobiologischen Besonderheiten einer zerebralen Unteraktivität der hemmenden Strukturen resultieren auch scheinbar paradoxe Medikamentenwirkungen bei der ADHS. So werden durch sedierende Medikamente, die eigentlich einen beruhigenden Effekt haben sollen, z.T. erst Unruhe oder Ängste ausgelöst. Beispiele wären antriebsdämpfende Antidepressiva, Benzodiazepine (Valium etc.), und Neuroleptika. Hierbei können dosisabhängig eine verstärkte Unruhe, dissoziative Phänomene (Gefühllosigkeit, Lähmungen oder Fehlwahrnehmungen) oder Narkoseprobleme resultieren.

Exzessiver Konsum von Schokolade, Kaffee, Kola, Energydrinks, Nikotin

Aus den zuvor dargestellten neurobiologischen Besonderheiten wird deutlich, dass stimulierende Substanzen wie Schokolade, Coffein (enthalten auch in einigen Schmerztabletten!) zu einer Aktivierung der gestörten inhibitorischen Prozesse beitragen können. Dies kann einerseits zu einer "Unverträglichkeit" für diese Substanzen, andererseits aber bei vielen ADHS-Betroffenen zu einem sehr exzessivem Konsum führen, damit die Leistungsfähigkeit morgens oder z.B. vor Prüfungen überhaupt auf ein Minimum erhöht werden kann.

Schlafstörungen

Schlafstörungen (Insomnien bzw. Hypersomnien) gehören noch nicht zu den Diagnosekriterien der ADHS, sind jedoch in ihrer Form durchaus charakteristisch für dieses neurologische Krankheitsbild. Typischerweise fallen schon in der Kindheit Schlafstörungen (Einschlafstörungen, Schlafwandeln, Pavor nocturnus) auf. Im Erwachsenenalter geben die Patienten Einschlafstörungen, z.B. aufgrund eines "Gedankenspringens" an.

Dann wird häufig ein vorzeitiges Erwachen gegen 4 Uhr angegeben, wobei paradoxerweise danach eine ausgeprägte Morgenmüdigkeit (auch trotz ausreichender Schlafdauer) bestehen kann. Im EEG lassen sich dann Veränderungen im Übergang zu Schlafstadien mit vermehrter Delta- bzw. Thetaaktivität besonders frontal nachweisen. Hierbei lassen sich diese Schlafstörungen auch gegenüber der Insomnie bei depressiven Störungen meist deutlich abgrenzen.

Andererseits fällt bei vielen ADHS-Patienten auch eine Hypersomnie von 10-12 Stunden auf. Dies besonders dann, wenn zuvor eine Überforderung aufgetreten ist, oder aber ein Anreiz (z.B. Arbeit) fehlt.

Die klinische Symptomatik der ADHS speziell bei Frauen

Die überwiegende Mehrzahl von  Verlaufsuntersuchungen zur klinischen Symptomatik der ADHS im Erwachsenenalter beschränkte sich bisher auf die Nachbeobachtung von Jungen und/oder Mädchen und ist auf geringe Fallzahlen begrenzt (Mannuzza, 1984). Bei Mädchen findet man besonders den sog. "unaufmerksamen Typus" der ADHS (Gaub, 1997). Schon formal gestaltet sich die Diagnose einer ADHS bei Mädchen derzeit jedoch noch ausgesprochen schwierig (Berry, 1985). Nach den geltenden Diagnosekriterien müssten hierzu klinische Symptome vor dem 7. Lebensjahr nachweisbar sein. Da jedoch aufgrund einer Oestrogenabhängigkeit des klinischen Erscheinungsbildes die Einschränkungen erst mit bzw. weit nach der Pubertät manifest werden können, werden die Symptome dann nicht mit der Diagnose ADHS in Verbindung gebracht (Fink, 1996). 

Ablenkbarkeit, starke Tagträumereien, Impulsivität oder chronische dysphorische Stimmungen werden dann häufig allein als Symptome der Pubertät angesehen. Ein plötzlicher Leistungsverlust bzw. kognitive Einschränkungen eines bis dahin strebsamen und braven Mädchens bzw. eine radikale Änderungen im Verhalten (z.B. Drop-out in die Drogenszene) sollte immer auch an eine ADHS denken lassen. Als sehr charakteristisch gilt das vermehrte bzw. sehr heftige Auftreten von prämenstruellen Beschwerden im Sinne eines Prämenstruellen Syndroms (PMS) bzw. einer sog. Prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS). Dies sollte auch für die Diagnostik von im jugendlichen Alter auftretenden psychischen Störungen wie Angststörungen, Essstörungen oder Suchterkrankungen oder Impulskontrollstörungen gelten. Dabei kann insbesondere auch die Abgrenzung hinsichtlich einer Bipolaren Störung, einer "agitierten" oder "atypischen" Depression oder einer Persönlichkeitsstörung schwierig sein. Häufig liegt dabei wahrscheinlich eine Komorbidität verschiedener Syndrome vor. Typisch wäre z.B. die Entwicklung von sozialen Ängsten bzw. Unsicherheiten durch die Grundstörung, die durch ein niedriges Selbstwertgefühl bzw. fehlende soziale Lernerfahrungen das Risiko für die spätere Entwicklung weiterer Störungen wie z.B. einer Panikstörung oder einer depressiven Störung erhöht.

 

Diese Web Seite ist von der Health On the Net Stiftung akkreditiert: Klicken Sie, um dies zu überprüfen Wir befolgen den HONcode Standard für vertrauensvolle Gesundheitsinformationen. Kontrollieren Sie dies hier.