Informationen zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Neuro-kognitive Psychotherapie für Erwachsene mit ADHS

Von Kathleen G. Nadeau, Ph.D.
(übersetzt und geringfügig modifiziert von M. Winkler).

Letzte Aktualisierung dieser Seite: 02.12.2008


Eine effektive Psychotherapie für Erwachsene mit ADHS muss sowohl
neurobiologische wie auch psychologische Aspekte in der Behandlung
berücksichtigen, die sich aus einer lebenslangen Beeinträchtigung durch
ADHS ergeben haben. Zusätzlich muss der Therapeut typische begleitende
Störungen von Erwachsenen mit ADHS einbeziehen. Die neuro-kognitive
Therapie bietet ein therapeutisches Model, welches den Therapeuten bei der
Bewältigung dieser komplexen und miteinander verknüpften Aspekte
unterstützen soll. Das Model verwendet sowohl einige Aspekte der
kognitiv-behavioralen Therapie (wie z.B. Neu- und Umbewertung, Identifikation und Veränderung automatischer Gedanken und das Entwicklung und Verfolgen von konkreten Plänen und realistischen Zielen).

Der neuro-kognitive Behandlungsansatz ergänzt aber auch einen rehabilitativen Ansatz der Krankheitsbewältigung. Die Behandlung fokussiert auf die Verbesserung von kognitiven Funktionen (u.a. Entwicklung von Strategien, die der Kompensation von kognitiven Herausforderungen dienen; Veränderung der Umgebung sowohl in Hinblick auf physikalische wie auch soziale Rahmenbedingungen zur Verbesserung der Alltagsbewältigung.

Psychologische Interpretationen („Analyse“) bei einer neurobiologischen Erkrankung

Die meisten Erwachsenen mit ADHS werden noch eine Psychotherapie von
Therapeuten erhalten, die darauf ausgebildet sind, jedes psychologische
Verhalten zu interpretieren bzw. eine „Analyse“ anzubieten. Therapeuten
mit einer psychodynamischen Ausbildung werden z.B. die chronischen
Verspätungen eines Patienten eher als „Widerstand“ interpretieren, als
daran zu denken, dass dieses Problem durch die individuellen
Zeitmanagementprobleme des ADHS-Patienten erklärbar wäre und zwecks Behandlung einen direktiven Therapieansatz statt Interpretationen bedürfte. Ein Therapeut wird hier vermutlich eher auf frühe Kindheitserfahrungen abzielen, wenn es um Ärger und Konflikte geht, statt daran zu denken, dass eine geringe Frustrationstoleranz und Wutausbrüche typische Krankheitsbestandteile von ADHS sind, die bereits häufig allein mit einer angemessenen ADHS-Medikation zu behandeln sind. Ein Psychotherapeut wird dann auch geringe Motivation und Desorganisation eher als Zeichen einer Depression (oder Persönlichkeitsstörung) bewerten und nie daran denken, dass es sich um eine Störung der Exekutivfunktionen (Handlungsfunktionen) im Zusammenhang mit ADHS handeln könnte. Selbst wenn solche psychologischen Interpretationen im Einzelfall zutreffend sein können, wird doch ein Kliniker, der die neurobiologische Grundlage dieser Problematik ignoriert nicht wirklich erfolgreich in der Behandlung sein. Vielmehr kann er beim Klienten das Selbstwertgefühl weiter reduzieren und
Demoralisierung verstärken, wenn er dem Klienten indirekt die Schuld für
die neurobiologisch verursachten Verhaltensmuster gibt.


Verhaltenstherapeutischer (kognitiv-behavioraler) Therapieansatz bei
ADHS-Erwachsenen

Kognitiv-behaviorale Psychotherapie (Verhaltenstherapie) ist gut für die
Behandlung von Erwachsenen mit ADHS geeignet, da sie auf die Veränderung
von Einstellungen und Überzeugungen fokussiert und daneben an der
Erarbeitung und Erreichen von definierten Zielen mitwirkt.

1. Veränderung von Kognitionen (Gedanken).
Ein wichtiger Aspekt der kognitiv-behavioralen Behandlung ist es zu helfen, Überzeugungen und Grundeinstellungen zu verändern, die mit einer beeinträchtigenden Lebensführung nicht vereinbar sind. Viele Erwachsene mit ADHS haben eine tief verwurzelte Grunderwartung des Scheiterns. Wenn ein Individuum mit der ständigen Erfahrung der Kritik, Blamage oder Scham aufwächst bzw. nicht verstehen kann, warum ständige Anstrengungen und Bemühungen in Schule nicht zu den gleichen Erfolgen wie bei Mitschülern führte, werden diese Individuen mit Selbstzweifeln oder Selbstvorwürfen beschäftigt sein. Diese führt zu typischen Gedanken wie: „Ich bin faul“, „Ich bin zu dumm“, „ich strenge mich einfach nicht genug an“. Wiederholte
Ermahnungen und Botschaften von Eltern und Lehrern werden so
internalisiert und wirken sehr negativ. Viele Erwachsene geben sich dann
irgendwann auf. Wechseln von Job zu Job, Beziehung zu Beziehung oder
nehmen eine Beschäftigung weit unter ihren eigentlichen intellektuellen
Möglichkeiten an und können so nie ihre eigentlichen Fähigkeiten
umsetzen. Die kognitive Therapie kann dem Klienten dabei unterstützen,
die zerstörerischen Auswirkungen derartige negativer Selbstüberzeugungen
zu erkennen und zur Entwicklung von konstruktiveren positiven
Gedankenmustern beitragen.

Das Ziel ist, dass der Klient von Selbstvorwürfen und der Erwartung des
Scheiterns hin zu einem funktionellen Verständnis von ADHS kommt. Der
Therapeut muss dabei mitwirken, von einer Position der Verzweiflung und
Rückzug, zu einer Position von Hoffnung und konstruktivem Handeln zu kommen.
ADHS ist eine ausgesprochen effektiv zu behandelnde Störung und viele
Erwachsene, die eine entsprechende Behandlung erhalten, haben
ausgesprochen positive Entwicklungen in ihrem Leben gemacht – sei es als
Lebenspartner, als Eltern oder in beruflicher Hinsicht.

2. Zielsetzungen und Erreichen durch konkrete Handlungsschritte.
Ein zweiter sehr wichtiger Aspekt der kognitiven Therapie ist die
Fokussierung auf das Ergebnis und die Unterstützung des Klienten,
konkrete Verhaltensänderungen in ihrem Leben vorzunehmen und auch zu
erreichen. Durch die Selbstverpflichtung, diese Ziele auch mit der
Unterstützung des Therapeuten in Angriff zu nehmen, werden konkrete
Schritte zum Erreichen dieses Zieles durchgeführt.



Kognitive Rehabilitation von Erwachsenen mit ADHS

Die kognitive Rehabilitation hilft Menschen mit neurologischen Problemen
in wesentlichen Bereichen der Alltagsorganisation bei Beeinträchtigungen
der Konzentration, Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Handlungsplanung.
Obwohl die Meisten dieser Techniken für Patienten mit weit schwereren
Hirnbeeinträchtigungen entwickelt wurden, lassen sich diese
Behandlungsmöglichkeiten durchaus auch auf die Bedürfnisse von Menschen
mit ADHS anwenden.

1. Verbesserung der kognitiven Funktionen.
Die Hirnfunktionen lassen sich am effektivsten und schnellsten durch den Einsatz von Psychostimulanzien verbessern. Zusätzlich gibt es zunehmende (wenn auch noch widersprüchlich bewertete) Hinweise darauf, dass auch ein
Neurofeedbacktraining helfen kann, die Konzentration und
Aufmerksamkeitsfähigkeiten zu verbessern. Die kognitive
Leistungsfähigkeit kann daneben aber auch negativ durch Alltagsprobleme
beeinträchtigt sein. Stressmanagement ist daher ein ganz wesentlicher
Therapiebaustein im Umgang mit ADHS. Die Symptome von ADHS nehmen mit
dem Stresslevel des Klienten zu. Ausreichender Schlaf, gute Ernährung
und regelmässige körperliche Aktivität haben eine sehr positive
Auswirkung auf die geistige Leistungsfähigkeit. Aus diesem Grund wird
der Therapeut als Grundbausteine der Therapie auch entsprechende
Therapieangebote der Stressbewältigung (bzw. Stressimpfungstraining)
anbieten.

2. Entwicklung von Kompensationsstrategien.
Die kognitive Rehabiliation wird in der Therapie den Klienten unterstützen, günstige Möglichkeiten im Umgang mit den neurobiologisch bedingten kognitiven Beeinträchtigungen zu finden, um im Alltag besser klar zu kommen. In anderen Worten werden die biologisch begründeten Defizite, die nicht durch Medikation oder Lebensstiländerungen beeinflussbar sind, durch den Einsatz möglichst günstiger Bewältigungsstrategien in ihren Auswirkungen gemildert. Ein derartiger Ansatz (Coping) kann sehr effektiv bei Erwachsenen mit ADHS sein, wenn Beeinträchtigungen der Lebensqualität u.a. in Bereichen des Zeitmanagements, Umgang mit Finanzen, Vergesslichkeit und Unordnung /Desorganisation thematisiert werden.

Hilfsmittelversorgung – Dieser Begriff ist eigentlich im Bereich
körperlicher Behinderungen gebräuchlich, kann aber auch in der Therapie
bei Erwachsenen mit ADHS sehr nützlich sein. Es gibt eine zunehmende
Vielzahl von Hilfsmitteln, die sehr hilfreich für Erwachsene mit ADHS
sein kann. Seien es programmierbare Timer oder Wecker,
Softwareprogramme, PDA, Organizer oder andere technische Hilfen. Mit der kritischen Verwendung derartiger technischer Hilfsmittel kann der Klient einen
effektiveren Umgang mit Zeit und anderen tagtäglichen Aufgabenstellungen
erlernen. Es ist wichtig für die Therapeuten, die ADHS-Klienten
betreuen, sich mit entsprechenden Hilfsmitteln vertraut zu machen bzw. sie auch kritisch zu bewerten.


3. Umgebungsveränderungen - ein ADHS-freundliches Umfeld schaffen.
Der dritte Aspekt der ADHS-Rehabilitation zieht auf eine Anpassung der
Alltagsumgebung an die kognitiven und des sozialen Umfeldes auf die
ADHS-Besonderheiten und Problemfelder, um eine möglichst optimale
Anpassung zu erzielen. Der Therapeut muss dabei mit allen Aspekten des
familiären und beruflichen, wie auch sozialen Umfeldes des Patienten
vertraut sein, die entweder förderlich oder hinderlich in der
Alltagsbewältigung sein könnten, um dann gemeinsam mit dem Klienten ein
möglichst ADHS-freundliches Umfeld zu schaffen.


Sich den Herausforderungen von ADHS stellen

Eine der wesentlichen Aufgaben der Therapeuten in der Behandlung von
Erwachsenen mit ADHS ist es, dem Klienten zu helfen, sich den
Herausforderungen des Alltags mit ADHS von einer verantwortlichen,
positiven und lösungsorientierten Herangehensweise zu stellen. Daher ist
es erste und vielleicht auch wichtigste Aufgabe der Therapeuten, Hoffnung
und eine positive Veränderungshaltung nach Jahren des Rückzugs und
Resignation beim Therapeuten zu wecken und ADHS als Herausforderung und
nicht als Verteidigung zu sehen, als Verantwortung und nicht als
Entschuldigung – also einen aktiven, problemorientierten Ansatz als eine
demoralisierende oder abwehrende Haltung einzunehmen.
Indem zu Beginn der Therapie kleinere, erreichbare Ziele angegangen
werden, kann der Therapeut dem Klienten helfen, eigenverantwortlich den
Umgang mit ADHS zu erlernen und weitere Strategien zu erwerben, die
einen möglichst erfolgreichen Umgang mit ADHS ermöglichen.


Diagnose und Behandlung von komorbiden Störungen

Wenn aus den Kindern mit ADHS Erwachsene werden, steigt das Risiko auf
ein oder mehrere begleitende Störungen. Häufigere komorbide Syndrome
können dabei sein:

- Angststörungen / Soziale Phobie
- Posttraumatische Störungen / Persönlichkeitsstörungen
- Zwangsstörungen / Perfektionismus
- Depressionen
- Bipolare Störungen
- Essstörungen / Adipositas
- Suchtprobleme
- Schlafstörungen
- Lernstörungen

Bei vielen Erwachsenen mit ADHS wurden eine oder mehrere dieser
Erkrankungen diagnostiziert, aber ADHS selbst ��bersehen. Beispielsweise
kann eine bipolare Störung (manisch-depressive Erkrankung) und ADHS
zusammen auftreten und kann sehr wirksam behandelt werden, wenn zunächst in Hinblick auf die manisch-depressive Erkrankung eine Therapie erfolgt und dann zu einem späteren Zeitpunkt durch eine Stimulanzientherapie ergänzt wird. Wenn eine Suchterkrankung und ADHS gemeinsam auftreten – leider eine sehr häufige Konstellation – kann eine gut gewählte medikamentöse Behandlung von ADHS die Wahrscheinlichkeit deutlich verbessern, dass der Klient abstinent wird bzw. bleibt, obwohl in diesem Fall eine sehr engmaschige und sorgfältige Betreuung und Überwachung der Stimulanzientherapie erforderlich ist.

Eine erfolgreiche Behandlung von ADHS erfordert, dass der Kliniker
sowohl hinsichtlich ADHS, wie auch begleitender Störungen eine
sorgfältige Diagnose erstellt. Eine aufeinander abgestimmte Behandlung
erfordert häufige mehrere Medikamente. Hier ist eine gute Kooperation
zwischen Psychotherapeuten und Ärzten und Klienten mit wiederholten
(z.B. telefonischen) Absprachen zur Feinanpassung der Medikation
wichtig.

Wichtig: Die ADHS-Therapeuten müssen die behandelnden Ärzte
überzeugen, dass das Vorhandensein von Erkrankungen wie Depressionen,
Bipolare Störung, Angsterkrankungen oder Suchtproblemen bzw.
Essstörungen nicht die Diagnose ADHS ausschliessen oder unbedeutend
machen. Vielmehr wird eine entsprechende Behandlung solange frustran
verlaufen, bis nicht die komorbide ADHS-Konstitution im
Gesamtbehandlungskonzept berücksichtigt wird.
 


Strukturierung der neurokognitiven Psychotherapie-Sitzungen

Die psychotherapeutischen Sitzungen sollten auch in der Durchführung die
neurokognitiven Herausforderungen und Besonderheiten von ADHS
berücksichtigen. Hierzu gehören Ablenkbarkeit, schnelles Verschieben des
Interessenfokus oder Vergesslichkeit, die bereits den Alltag von
Erwachsenen mit ADHS beeinflussen und natürlich auch in der Therapie
vorhanden sind. Wenn in der neurokognitiven Psychotherapie diese neurobiologischen Aspekte berücksichtigt werden, kann die Effektivität der Psychotherapie verbessert werden. Beispiele hierfür könnten sein:


Andere Behandlungsansätze und Hilfen

Die Behandlung von Erwachsenen mit ADHS erfordert kreative
Problemlösungen und Improvisation. An bestimmten Stellen der Therapie
kann es sinnvoll sein, weitere professionelle Fachkräfte mit
einzubeziehen. Leider gibt es aber entsprechende Hilfsangebote bisher im
deutschsprachigen Raum kaum...

ADHS Coaching: Das Konzept von ADHS-Coaching ist in den USA gut
etabliert, leider in Deutschland nur selten anzutreffen. Coaching kann
als wesentliche Unterstützung für die Therapie angesehen werden. Ein
Coach ermöglicht kurze, häufige und regelmässige Kontakte mit dem
Klienten und hilft, bei der Stange zu bleiben und gemeinsam an der
Zielerreichung zu arbeiten. Arzt bzw. Psychotherapeut und Coach sollten
eng zusammenarbeiten, um den aktuellen Stand und Ziele miteinander
abzusprechen.

Organisationsberater / Aufräum- und Ordnungshelfer: Unordnung und fehlende Organisation sind mit die grössten Problembereiche, die erwachsene ADHSler meistern müssen. Ihr Haushalt kann im Sinne eines Messie-Syndroms unordentlich und desorganisiert sein, so dass es immer schwieriger wird, im Alltag zurecht zu kommen. Papierkram ist dabei nicht selten eine der grössten Aufgaben. Mit der Hilfe von professioneller Unterstützung kann ein ADHS-Erwachsener die überfordernden Belastungen zu Haus und / oder im Beruf geordnet und besser organisiert bekommen.

Selbsthilfegruppen: Die Möglichkeit sich mit anderen ADHS-Erwachsenen zu treffen und von ihren Erfahrungen und Problemen zu lernen, sich über Hilfsmöglichkeiten auszutauschen und über Bewältigungsmöglichkeiten zu sprechen, kann sehr effektiv für eine Therapie sein. Es gibt eine zunehmende Anzahl von Erwachsenenselbsthilfegruppen im deutschsprachigen Raum.


Zusammenfassung
Kliniker, die eine erfolgreiche Behandlung von Erwachsenen mit ADHS im
Bereich der Psychotherapie anbieten wollen, müssen eine Reihe von
Fertigkeiten erwerben, die nicht üblich in der eher traditionellen
Richtlinienpsychotherapie sind. Neurokognitive Psychotherapie ist ein
Behandlungskonzept, das sowohl neurobiologische Aspekte wie auch
Verhaltenstherapie bzw. kognitive Rehabilitation vereint. Der Therapeut
sollte jeweils eine Palette möglicher Einflussfaktoren im Auge behalten
– seien es psychologische Aspekte aus einem jahrelangen vergeblichen
Kampf mit ADHS, Probleme im Bereich der Aufmerksamkeits- und
Exekutivfunktionen bei ADHS und die mögliche Beeinträchtigung durch eine
Vielzahl von begleitenden Störungen.

Jede Therapiesitzung muss dies auf unterschiedlichen Ebenen einbeziehen,
so dass Therapeuten einerseits Interventionen zur verbesserten
Selbstbeurteilung und Verständnis von ADHS, die Besonderheiten der
emotionalen und zwischenmenschlichen Auswirkungen von ADHS und die
tagtäglichen Beeinträchtigungen mit Alltagsproblemen des ADHS
kombinieren sollten. Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine
Therapiekonzeption mit klarer Strukturierung, Unterstützung und
menschlicher Wärme sowie praktische Strategien am effektivsten für
Erwachsene mit ADHS ist, um mit den täglichen Beeinträchtigungen des
ADHS klar zu kommen und langfristig das wirkliche eigene
Leistungsvermögen umsetzen zu können und seine eigenen Ziele auch
erreichen zu können.
 

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