Ein Teufelskreis, aus dem Alex ohne Hilfe nicht mehr heraus kommt!

Guten Tag Herr Rossi! Mein Sohn Alex , 13.11.00, leidet seit zwei Jahren unter Epilepsie. Im August 2017 hat er seine Ausbildung als Fachmann Betreuung Kinder begonnen. Leider hatte er trotz Medikamenten öfters Absenzen. Nun hat eine Umstellung auf ein anderes Medikament begonnen. Seither leidet er an Schlafstörungen, welche sich natürlich sehr schlecht auf die Arbeit auswirkt. Seit längerer Zeit zeigt er depressive Verstimmungen, Antriebslosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit. Da dies nun ständig schlimmer wird und dadurch auch seine Ausbildung gefährdet wird, brauchen wir nun dringend Hilfe. Durch seine Ängste, dass er Absenzen haben könnte, provoziert er genau das. Es ist ein Teufelskreis aus dem er ohne Hilfe nicht mehr raus kommt. „Ein Teufelskreis, aus dem Alex ohne Hilfe nicht mehr heraus kommt!“ weiterlesen

ADHS, Angst & Panik: Erste Hilfe bei Panikattacken

Wichtige Hinweise

  • Wenn Sie Symptome verspüren, welche an einen Herzinfarkt denken lassen, rufen Sie den Notarzt. Eine Liste dieser Symptome finden Sie hier.
  • Die Kenntnisnahme der folgenden Informationen stellen in keinem Fall einen Ersatz für eine Konsultation bei einer Fachperson dar. Diese Informationen können eine psychotherapeutische Behandlung im besten Fall ergänzen.

Angst & ADHS

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Die ADHS wird sowohl bei Kindern, Jugendlichen als auch bei Erwachsenen recht häufig von Angststörungen begleitet. Sorgengedanken, Gedanken an Gefahren und noch Schlimmeres können ein unbehandeltes ADHS-Gehirn verflixt gut stimulieren. Das Gehirn unbehandelter ADHS-Patienten ‚missbraucht‘ dann quasi die Angst, um sich zu spüren und um fokussiert zu bleiben.

Wie behandeln?

Aus meiner Erfahrung sollte bei Vorliegen einer ADHS diese zuerst behandelt werden (also nicht zuerst die Angststörung und dann im Anschluss die ADHS therapieren). Ist die ADHS noch evident, greifen verhaltenstherapeutische Massnahmen gegen die Angst so gut wie gar nicht. Wird die ADHS hingegen behandelt, vermögen die Betroffenen von den therapeutischen Erfahrungen zu profitieren. Ohne ADHS-Therapie ist es wie bei den Kindern: Sie können nicht lernen (auch Verhaltenstherapie beruht auf einem Lernprozess).

Therapie mit Stimulanzien sind doch nicht kontraindiziert

Früher wurde die Lehrmeinung vertreten, dass Stimulanzien (Medikamente gegen ADHS-Symptone) bei Vorliegen von Angststörungen kontraindiziert sind. Begründet wurde dies mit der in der Startphase einer Therapie mit Stimulanzien oftmals auftretenden Aktivierung des vegetativen Nervensystems und deren Symptome (zum Beispiel Schwindel, erhöhter Puls). Dies würde, so die Lehrmeinung, den Teufelskreis der Angst beschleunigen. Aktuell gilt demgegenüber nun Folgendes: 2015 wurde wurde eine grosse Studie veröffentlicht, welche ergab, dass unter der Therapie mit Methylphenidat die Angstsymptome eher ab- als zunahmen. Damit bestätigen der Studienresultate meine und die Erfahrungen vieler klinisch tätiger Kollegen.

Panik

Die heftigste und unangenehmste Angststörung ist die Panikstörung. Betroffene fühlen sich der Panik gegenüber meistens komplett ausgeliefert und hilflos. Deswegen hier ein paar konkrete Tipps, wie man doch recht gut lernen kann, mit Panikattacken umzugehen.

Symptome von Panikattacken

Angstanfälle oder Panikattacken zeichnen sich dadurch aus, dass sie wiederkehrend sind, sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersehbar sind.

Wie auch bei anderen Angsterkrankungen unterscheiden sich die Symptome von Person zu Person: Einmal stehen Angstgefühle im Vordergrund, in anderen Fällen können die begleitenden körperlichen Reaktionen das Panikerleben dominieren. Recht typisch ist aber der plötzliche Beginn zum Beispiel mit Herzklopfen, Brustschmerz, Atemnot, Schwitzen, Erstickungsgefühlen, Schwindel, Muskelschmerzen, Zittern oder Schütteln und Entfremdungsgefühlen.

 

Fast stets entsteht dann auch Angst zu sterben (Herzinfarkt), Angst vor Kontrollverlust (sich bei einer Ohnmacht lächerlich zu machen) oder die Angst, wahnsinnig zu werden. Die einzelnen Anfälle dauern meistens nur einige Minuten, gelegentlich auch länger.

Anhaltender Schwindel, anhaltende Magen-/Darmprobleme, hartnäckige Nackenverspannungen sowie Kopfschmerzen können auch Zeichen einer länger andauernden Angststörung sein.

Patientinnen und Patienten erleben in einer Panikattacke häufig ein Aufschaukeln der Angst und der vegetativen Symptome, was oftmals zu einem fluchtartigen Verlassen des Ortes führen kann. Kommt dies in einer besonderen Situation vor, beispielsweise in einem Bus oder in einer Menschenmenge, so meiden die Betroffenen diese Situation. Auf ähnliche Weise können häufige und unvorhersehbare Panikattacken grosse Angst vor dem Alleinsein oder beispielsweise vor öffentlichen Plätzen hervorrufen. Einer Panikattacke folgt oft die ständige Furcht vor einer erneuten Attacke.

Ursachen von Panikattacken

Man unterscheidet bei allen psychischen Störungen grundsätzlich zwischen biografischen Ursachen bzw. anderen prädisponierenden Faktoren, den eigentlichen Auslösern sowie den aufrechterhaltenden Faktoren.

Auslöser von plötzlichen Panikattacken sind meist unscheinbare körperliche Vorgänge, welche von der betreffenden Person (oftmals mehr unbewusst) wahrgenommen und mit Gefahr assoziiert werden und welche schliesslich in einer Art Aufschaukelung die physiologische Angstreaktion hervorrufen. Die Erwartungsangst etwa und das Vermeidungsverhalten gehören u.a. zu den Faktoren, welche das Problem aufrechterhalten können.

Auslöser können aber auch (soziale) Situationen darstellen, welche die betreffende Person an frühere angstbesetzte und bislang mehr oder weniger unbewusste Erlebnisse ‚erinnern‘. Dies entspräche dann der Ebene von biografischen Ursachen. Grundsätzlich neigen offenbar Menschen, die eher auf körperinnere Vorgänge achten, mehr zu Angstanfällen, als andere.

Psychotherapie der Angst

Prinzipiell gilt, dass Antworten auf die Frage nach dem „Warum“ alleine nicht ausreichen, um Angststörungen zu überwinden. Es braucht ein Training, welches im Rahmen der Selbsthilfe oder in Zusammenarbeit mit einer verhaltenstherapeutisch orientierten Fachperson absolviert werden kann.




Erste Hilfe bei Panikattacken

  • Sprechen Sie mit einem Arzt, einer Ärztin, einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten über Ihre Symptome.
  • Verzichten Sie bei Panikattacken, aber auch bei anderen Formen von Angststörungen, auf Nikotin. Nikotin pusht Sie und Ihr vegetatives Nervensystem zusätzlich hoch!
  • Nehmen Sie vor einer ärztlichen Untersuchung keine Medikamente zu sich (es sei denn, Ihr Arzt hat Ihnen früher schon Medikamente verordnet).
  • Trinken Sie keinen Alkohol zur Beruhigung.
  • Ein Panikanfall geht immer mit einer veränderten Atmung einher: Es wird zu viel Sauerstoff ein- und zu viel Kohlendioxyd abgeatmet. Diese verkehrte Atmung, welche zur Verstärkung der körperlichen Angstsymtomatik führt, tritt nicht erst dann ein, wenn wir stark hyperventilieren. Zu einer Sauerstoffübersättigung kommt es schneller, als viele meinen.
  • Atmen Sie bewusst langsam in den Bauch ein und noch langsamer aus. Die Luft in den Lungen soll ganz ausgeatmet werden. Dehnen Sie die Atempause zwischen Ausatmen und erneutem Einatmen künstlich etwas aus. Zählen Sie in diesen Atempausen in Einerschritten langsam von Zehn bis auf Null zurück. Beispiel: Einatmen – Ausatmen – „Zehn“. Einatmen – Ausatmen – „Neun“, Einatmen – Ausatmen – „Acht“ usw.
  • Um das Verhältnis von Sauerstoff und Kohlendioxyd wieder ins richtige Lot zu bringen, können Sie auch die ausgeatmete Luft einige Male wieder einatmen. Zum Beispiel, indem Sie die Hände gut geschlossen vor Mund und Nase halten und die verbrauchte Luft wieder einatmen. Man kann auch eine Weile in eine Papiertüte ein- und ausatmen. Der beruhigende Effekt tritt etwa nach einer Minute ein. Die Symptomatik lässt dann schnell nach.
  • Stress und Aufregung führen zu einem gesteigerten Energieverbrauch, wodurch es zu einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) kommen kann. Die dadurch hervorgerufenen Symptome sind denen der Panik sehr ähnlich. Essen Sie eine Kleinigkeit und trinken Sie viel Wasser.
  • Kämpfen Sie nicht gegen die körperlichen Symptome der Angst an. Diese Symptome sind zwar sehr unangenehm, aber ungefährlich. Sie sind allesamt ein Zeichen dafür, dass Ihr Körper bei Angstgedanken richtig reagiert.
  • Nicht die körperlichen Symptome sind verkehrt, sondern die Gedanken und Bewertungen, die Sie sich zu den körperlichen Reaktionen oder dem Gefahrenobjekt machen.
  • Kontrollieren Sie vielmehr Ihre Gedanken, statt Ihren Körper bzw. Ihre Symptome. Beispiel: Wenn Sie bei Herzrasen an den Herzinfarkt Ihrer Tante denken, dann senden Sie Ihrem Körper verkehrte Signale. Der Körper meint dann fälschlicherweise, er sei in Lebensgefahr und mobilisiert restlos alles, um Ihrer (Todes-) Gefahr zu begegnen: So pumpt unter anderem Ihr Herz schnell und viel Blut durch Ihren Körper, um Sie flucht- und kampffähig zu machen. Deshalb das Herzrasen.
  • Denken Sie realistisch-positiv: Beispiele: „Ja, dieser Schwindel ist sehr, sehr unangenehm, aber ich kann ja gar nicht ohnmächtig werden. Es wäre biologisch völlig unlogisch, wenn bedrohte Lebewesen ohnmächtig würden, denn gerade dann wären sie einer Bedrohung ja erst recht ausgeliefert“. Dem Verfasser dieser Seite ist übrigens auch kein einziger Fall bekannt, in welchem eine Person im Rahmen einer Panikattacke ohnmächtig wurde. Oder: „Dieses Stechen in der Brust und das Ziehen in meinem linken Arm – Nein, das ist kein Herzinfarkt! Ich brauche mir keine allzu grossen Angstgedanken zu machen. Schliesslich war ich beim Arzt und mein EKG ist okay.“ In der Angst ist der Muskeltonus bei Tieren und Menschen immer erhöht. Diese muskuläre ‚Vorspannung‘ hat den biologischen Sinn, sofort volle Energie zum ‚Kampf‘ oder zur ‚Flucht‘ zur Verfügung zu haben.
  • Wenn der Angstanfall in einer speziellen Situation auftrat zum Beispiel Lift, Menschenansammlung, Parkgarage) und Sie diesen Ort fluchtartig verlassen haben, vermeiden Sie in Zukunft in keinem Fall diesen Ort. Am besten ist es, wenn Sie diese Situation trotz Angstgefühlen extra aufsuchen. Haben Sie dabei keine zu grosse Angst vor der Angst bzw. den körperlichen Angstsymptomen! Lassen Sie die gefürchteten Körperreaktionen ruhig aufkommen. Unser vegetatives Nervensystem sorgt von selbst dafür, dass sich die Angstgefühle und die körperlichen Begleitsymptome automatisch zurückbilden, wenn wir nur lange genug in der gefürchteten Situation verweilen! Sie werden staunen, wie gut das funktioniert!
  • Lernen Sie, sich wieder auf Ihren Körper zu verlassen. Selbst wenn Sie nach einem Verkehrsunfall bewusstlos und halbtot im Strassengraben liegen, unternimmt Ihr Körper alles, um Sie am Leben zu erhalten.
  • Falls ein Arzt Ihnen für Notfallsituationen Beruhigungstabletten (Benzodiazepine) verschrieben hat, so sollten Sie diese Medikamente nicht länger als 1 – 2 Wochen einnehmen. Ausnahme: Eine längerfristige Einnahme wurde ärztlich verordnet.
  • Suchen Sie sich bald einen verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapeuten. Angststörungen sind psychotherapeutisch recht gut behandelbar.
  • Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob Sie für Fitness gesund genug sind. Herz-Kreislauftraining ist eine sehr gute und nachhaltig wirksame Massnahme gegen Panik- und andere Angststörungen.

    Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.


Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in ELPOST 40/2010

Einleitendes Fallbeispiel für komorbide Störungen

Sara, ein zehnjähriges Mädchen, wurde uns von der Kinderärztin zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Vor zwei Jahren stellte sie bei Sara eine ADHS-Diagnose. Aktueller Vorstellungsanlass waren anhaltende Verhaltensprobleme (Chaos im Zimmer und in den Schulunterlagen, schlechtes Zeitgefühl, impulsives Verhalten, gereiztes und teilweise freches Reagieren den Eltern und dem Lehrer gegenüber, Streit mit älteren Kindern und Erwachsenen) sowie erwartungswidrige schulische Minderleistungen. Die Mutter berichtete, Sara habe auch grosse Mühe im Rechnen. Dem Bericht des Lehrers war zu entnehmen, dass das Mädchen ein langsames Arbeitstempo und Mühe beim Abzeichnen hatte, sehr umständlich arbeitete und leicht ablenkbar war. Auf eine Therapie mit Stimulanzien hatte das Mädchen angesprochen, allerdings nur in einem unbefriedigenden Ausmass.

Unsere Untersuchung ergab, dass bei Sara neben der ADHS-Problematik eine Entwicklungsstörung des räumlichen Vorstellungs- und Umsetzungsvermögens vorlag (räumlich-konstruktive Störung). Diese neben beziehungsweise zusätzlich zur ADHS bestehende Problematik führte im Schul- und Familienalltag zu erheblichen Problemen. So eckte sie im Zwischenmenschlichen immer wieder an. Da Sara syndrombedingt schlecht schätzen und kein Grössengefühl für Hierarchien aufbauen konnte, vermochte sie auch keinen natürlichen Respekt vor Autoritäten zu entwickeln. Als Folge des schwachen räumlichen Vorstellungsvermögens hatte das Mädchen auch kein gutes Gefühl für Nähe und Distanz, für oben und unten, für vorher und nachher.

Raumverarbeitungsprobleme münden sehr häufig in eine Rechenschwäche oder führen gar zu einer Dyskalkulie. Ohne einigermassen intaktes räumliches Vorstellungsvermögen ist es nicht nur schwierig, zwischenmenschliche Kontakte zu regulieren und beispielsweise ein gesundes Zeitgefühl zu entwickeln, sondern vor allem auch, mathematische Operationen zu begreifen. Sara, ein intelligentes Mädchen, versuchte diese mathematische Vorstellungsschwäche durch Auswendiglernen zu umgehen – einer Strategie, mit der sie verständlicherweise bald an ihre Grenzen stiess. Ihr schwaches räumliches Vorstellungsvermögen beeinträchtigte auch die Entwicklung eines altersentsprechenden Zeitempfindens (gestern, heute, morgen oder „in einer Viertelstunde“ sind räumliche Dimensionen). Sara „sah“ diese Zeitblöcke nicht und es schien daher, als trödle und vergesse sie die Zeit. Eine Eigenschaft, welche typischerweise auch bei einer ADHS vorkommt, bei Sara aber eine andere Ursache hatte. Ergänzend zur medikamentösen Therapie und einer verhaltenstherapeutischen Elternberatung erfolgte neu eine spezialisierte Ergotherapie. Dem Mädchen geht es zwischenzeitlich (fast zwei Jahre nach Beginn der Ergotherapie) emotional, aber auch bezüglich der schulischen Leistungen deutlich besser.

Definition Komorbidität

Wer Menschen mit einer ADHS kennt, weiss es bestens: Eine ADHS kommt selten allein. Tatsächlich ist das Störungsbild auf das Engste verwoben mit anderen Faktoren, welche Ausprägung und Verlauf der Krankheit mitbestimmen. Dazu gehört in erster Linie die Art, wie in der Familie und der Schule dem betroffenen Kind begegnet wird. Daneben kann der Verlauf einer ADHS wesentlich durch psychische Begleiterkrankungen, sogenannte Komorbiditäten, geprägt sein.

Als komorbide Störung wird in der Medizin und der Psychopathologie (Lehre der psychischen Erkrankungen) ein zusätzlich zu einer Grunderkrankung (in unserem Fall der ADHS) vorliegendes anerkanntes Krankheits- oder Störungsbild bezeichnet, welches im gleichen Zeitrahmen auftritt. Um als komorbide Störung zu gelten, muss die Begleiterkrankung diagnostisch von der ADHS deutlich abgrenzbar sein. Es liegen dann Doppel- oder gar Mehrfachdiagnosen vor (zum Beispiel ADHS plus Depression oder ADHS plus Legasthenie). Bei komorbiden Störungen handelt es sich also um eigenständige psychische oder psychosomatische Erkrankungen, welche entweder als Folge der ADHS auftreten können, oder aber um Störungsbilder, die quasi neben einer ADHS bestehen und andere Ursachen haben.



Kombinationsdiagnosen sind bei der ADHS die Regel

Professor H.-C. Steinhausen geht davon aus, dass bei Vorliegen einer ADHS in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (bis zu 85%) eine weitere Störung vorliegt. Bei bis zu 60% aller betroffenen Kinder soll sogar mehr als eine Zusatzdiagnose vorliegen. Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang von multiplen Komorbiditäten. Die ADHS tritt also so häufig mit anderen Störungen gemeinsam auf, so dass eine Kombinationsdiagnose die Regel, eine isolierte ADHS den Sonderfall darstellt.

Das bedeutet, dass sowohl die Diagnostik als auch die Therapie meist sehr aufwändig sind beziehungsweise sein müssen, um dem betroffenen Kind und seinen Problemen gerecht werden zu können. Erforderlich ist in jedem Fall eine umfassende klinische und neuropsychologische Untersuchung. Nur mit einer ganzheitlichen Herangehensweise ist es möglich, den meist vielschichtigen Ursachen der Konzentrationsschwächen und der Impulsivität nachzugehen, allenfalls vorliegende komorbide Störungen zu erfassen und in ein Therapieprogramm zu integrieren.

Wie werden komorbide Erkrankungen erkannt?

Um Übersicht über die Fülle der Beschwerden, Symptome, Vorerkrankungen, Befunde und psychosozialen Rahmenbedingungen einer Patientin oder eines Patienten gewinnen zu können, benötigen ärztliche und psychologische Fachpersonen Diagnosen. Diese dienen einer möglichst genauen Zuordnung von Symptomen, diagnostischen Zeichen und Befunden zu diagnostischen Kategorien beziehungsweise zu Krankheitsbegriffen. Die Methode der Diagnosefindung nennt man Diagnostik. Sie stellt für jede Ärztin und jeden Psychologen ein unverzichtbares Handwerkszeug dar und ist unentbehrlich für eine sorgfältige Planung und Überprüfung jeder Therapie. Wie bei anderen Fragestellungen auch zählen zur Diagnosefindung bei Verdacht auf eine ADHS unter anderem Untersuchungsgespräche, das Erheben der Vor- und der Familienkrankengeschichte sowie verschiedene Testverfahren.

Differenzialdiagnostik

Werden bei der Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS Begleiterkrankungen erkannt, ist es wichtig zu überprüfen, ob es sich bei den Beschwerden wirklich um eine eigenständige Problematik im Sinne einer Komorbidität handelt. Viele Probleme wie zum Beispiel die eingangs beschriebene Raumverarbeitungsstörung, aber auch eine Angststörung oder eine Legasthenie können nämlich ihrerseits mit Konzentrationsschwächen und Unruhe einhergehen. Aufmerksamkeitsprobleme und impulsives Verhalten bedeuten also nicht automatisch, dass eine ADHS vorliegt.

Im Rahmen der sogenannten Differenzialdiagnostik wird untersucht, ob die Probleme, welche spontan an eine ADHS denken lassen, auch tatsächlich eine solche zur Ursache haben. Fachleute prüfen dabei auch sehr sorgfältig, ob Begleitprobleme nicht vielleicht sogar das Hauptproblem darstellen. Es geht also um die Frage, ob es sich um eine eigenständige Störung handelt, welche neben der ADHS besteht (Komorbidität), oder um eine andere Kernproblematik, die sich lediglich mit ADHS-ähnlichen Symptomen präsentiert. Das alles tönt nicht nur kompliziert, es ist es manchmal auch. Begleitprobleme können denn auch nicht immer auf Anhieb diagnostisch eingestuft werden, so dass eine abschliessende Beurteilung manchmal den weiteren Beobachtungen im Behandlungsverlauf vorbehalten bleiben muss.




Dass sich Fachleute intensiv mit Komorbiditäten befassen, hat einen ganz praktischen Grund: Es geht um das möglichst vollständige und ganzheitliche Erfassen der Beschwerden einer Patientin beziehungsweise eines Patienten. Würde eine Patientin bildhaft gesprochen nur von Läusen, nicht aber von Flöhen befreit, hielte das Jucken an und sie könnte nicht geheilt werden. Für das Wohlsein und die Genesung von Kindern mit einer ADHS ist es von entscheidender Bedeutung, allfällig vorliegende Begleitprobleme zu erkennen. Andernfalls ist es nicht möglich, einen wirksamen Therapieplan zu erstellen.

Zunächst aber ist eine fachgerechte Therapie der ADHS zentral. Nur so sind nämlich in den meisten Fällen die Voraussetzungen gegeben, dass ein Kind von der Therapie der Begleitstörungen profitieren kann. Therapie ist immer ein Lernprozess: Ohne mehr oder weniger intakte Aufmerksamkeits- und Selbststeuerungsfunktionen kann ein betroffenes Kind auch von der allerbesten Legasthenie-, Angst- oder Traumatherapie nicht wirklich profitieren. Wir sehen in der Praxis immer wieder Betroffene mit komorbiden Problemen, deren ADHS gar nicht oder nur ungenügend behandelt wird. Wiederholt haben wir feststellen können, dass eine wirksame ADHS-Therapie den komorbiden Störungen regelrecht den Wind aus den Segeln nahm. Die Begleitproblematik war zwar noch da, hatte aber nicht mehr so starke Auswirkungen im Schul- oder Familienalltag.

Als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform der ADHS zählt heute die medikamentöse Behandlung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie und einer Elternberatung (eine sogenannt multimodale, also auf verschiedenen Ebenen ansetzende Behandlung, die gegebenenfalls auch schulische Fördermassnahmen oder andere therapeutische Interventionen beinhalten kann). Seit einiger Zeit gehört ausserdem auch die Neurofeedback-Therapie zu den wissenschaftlich überprüften Behandlungsformen bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus.

Übersicht: Die wichtigsten Begleiterkrankungen

Ohne Anspruch auf Vollständigkeit geben wir im Folgenden einen kurzen Überblick über die häufigsten komorbid zur ADHS vorliegenden Störungen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Die Reihenfolge entspricht nicht den Resultaten von epidemiologischen Studien (deren Angaben grossen Schwankungen unterliegen), sondern widerspiegelt die Häufigkeit der Komorbiditäten, wie wir sie bei Kindern in unserer psychologischen Praxis erleben.

Komorbide Störungen sind die Regel!

Lernstörungen

  • Definition: Mit Lernstörungen bezeichnen wir Minderleistungen beim absichtsvollen Lernen, die sich in mehreren schulischen Bereichen zeigen (im Gegensatz zu isolierten Störungen wie der Lese-Rechtschreibstörung oder der Dyskalkulie, siehe unten) und auf grundlegende Trainingsdefizite bezüglich schulischen Lernens und Umsetzung des Gelernten zurückzuführen sind.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: sehr häufig.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen einer Lernstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus verwechselt werden.
  • Therapie: Lerntherapie bei einer anerkannten Lerntherapeutin beziehungsweise einem anerkannten Lerntherapeuten.
  • Bemerkung: Die Planung lerntherapeutischer Interventionen sollte in Rücksprache mit der Fachperson erfolgen, welche das Kind neuropsychologisch untersuchte. So kann eine massgeschneiderte Förderung erfolgen.
  • Prognose: gut.

BuchtippLernen: Gehirnforschung und die Schule des Lebens


(Ein-) Schlafstörungen

  • Definition: anhaltende Einschlafstörungen; unangenehmes Wachbleiben länger als 30 Minuten; Durchschlafstörungen; wiederholtes, subjektiv belastendes nächtliches Wachsein.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: Einschlafstörungen sind sehr häufig, Durchschlafstörungen seltener zu beobachten.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Schlafstörungen können zu Tagesmüdigkeit und Konzentrationsproblemen führen. Bei ADHS vom unaufmerksamen Typus muss differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden können, dass es sich bei den Schlafstörungen um das Kern- und bei den Konzentrationsschwächen um das Folgeproblem handelt.
  • Therapie: verhaltenstherapeutische Massnahmen: visuelle und/oder akustische Stimulation beim Einschlafen (zum Beispiel ein leise plätschernder Zimmerbrunnen oder ein leicht leuchtendes Mobile), kein TV, keine Konsole- oder PC-Games 2-3 Stunden vor der Einschlafzeit. Bei sehr hartnäckigen Einschlafstörungen wird die behandelnde ärztliche Fachperson eine Therapie mit Melatonin oder allenfalls auch mit niedrig dosierten Stimulanzien prüfen (letzteres, um sich besser auf den Schlaf konzentrieren zu können).
  • Bemerkung: Einschlafstörungen kommen bei ADHS-Betroffenen sehr häufig vor. Unserer Meinung nach gehören sie zu den Kernsymptomen der ADHS. Einschlafstörungen können für das betroffene Kind quälend sein, trotzdem werden sie oftmals nicht behandelt. Ein erholsamer Schlaf ist wichtig für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Gelegentlich weisen Einschlafstörungen darauf hin, dass die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien nicht optimal eingestellt ist (empfohlen wird eine Kontaktaufnahme mit der Ärztin beziehungsweise dem Arzt).
  • Prognose: gut.

BuchtippJedes Kind kann schlafen lernen

 

Schädlicher Konsum von Bildschirmmedien

      • Definition: Konsum von TV/DVD, PC-Games oder Konsolespiele von mehr als 1.5 Stunden pro Tag und Vernachlässigung schulischer und familiärer Verpflichtungen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Der Konsum von schnellen, aggressionsfördernden Autorenn- oder Ballerspielen sowie übermässiger TV/DVD-Konsum können erwiesenermassen ADHS-ähnliche Impulskontroll-, Konzentrations- und Lernstörungen verursachen.
      • Therapie: Reduktion des Konsums auf maximal 1/2 Stunde pro Tag (alle Bildschirmmedien zusammengefasst).
      • Bemerkung: Manfred Spitzer hat zu diesem Thema ein interessantes Buch verfasst mit dem Titel „Vorsicht Bildschirm“.
      • Prognose: sehr gut. Wiederholt konnten wir beobachten, dass sich die Impulsivität durch eine Konsumreduktion vermindern liess und manche Kinder automatisch mehr lasen.

Buchtipp: Digitale Demenz

 

Motorische Entwicklungsstörungen

        • Definition: deutlicher Entwicklungsrückstand motorischer Entwicklungsetappen. Betroffen sein können die Grob- und/oder die Feinmotorik (Grafomotorik).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: Psychomotoriktherapie, Bewegung.
        • Bemerkung: Statt TV und PC-Games spielen raus in den Wald gehen! Eltern, nehmt euch an der Nase: Sport und Bewegung sind billige und wirksame Mittel bei motorischen Entwicklungsrückständen, aber auch bei Konzentrations- und Lernproblemen. Bei hartnäckigen und therapieresistenten grafomotorischen Problemen sollte die Schönschrift nicht mehr benotet werden. Eventuell Verwendung eines Notebooks im Unterricht.
        • Prognose: unterschiedlich; Grafomotorikprobleme können sich als sehr hartnäckig und bisweilen therapieresistent erweisen.

BuchtippBabyjahre: Entwicklung und Erziehung in den ersten vier Jahren


 

Störung mit oppositionellem Trotzverhalten

        • Definition: Verhaltensstörungen mit aggressivem und trotzigem Verhalten, aber deutlich weniger ausgeprägt als bei der Störung des Sozialverhaltens (siehe unten).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt bei Knaben relativ oft vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Es besteht ein gewisses Verwechslungsrisiko mit einer ADHS, weil es Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten auch ohne ADHS geben kann.
        • Therapie: verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern.
        • Bemerkung: Buchtipp: Manfred Döpfner „Wackelpeter und Trotzkopf“.
        • Prognose: gut, vor allem, wenn sich auch die Väter in der Therapie engagieren.

BuchtippWackelpeter und Trotzkopf: Hilfen für Eltern bei ADHS-Symptomen, hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten

 

Lese- und Rechtschreibstörungen

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Lese- und/ oder der Rechtschreibkompetenzen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: hoch.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: logopädische oder lerntherapeutische Behandlung der Ursachen (vor allem auditive oder visuelle Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen). Zwecks Therapieplanung der Legasthenie wird eine neuropsychologische Untersuchung empfohlen. In der Schule sollten individuelle Lernziele vereinbart und gegebenenfalls eine Notenbefreiung vorgenommen werden.
        • Bemerkung: Es muss gewährleistet werden, dass im Zeitraum, in welchem die Legasthenietherapie erfolgt, die Stimulanzien (noch) wirksam sind.
        • Prognose: bei schwerer Legasthenie oft nur Teilremission.

BuchtippLese-Rechtschreibstörungen (LRS)

 

Enuresis, Enkopresis (Einkoten)

        • Definition: wiederholtes Entleeren von Urin oder Kot an ungeeigneten Stellen (beispielsweise im Bett oder in der Kleidung).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Enuresis öfters; Enkopresis gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: kein Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
        • Therapie: Gründliche ärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen,
          eventuell ärztlich geleitete Therapie (Blasentraining). Ausserdem verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern. Die Enuresis kann sich bei ADHS-Betroffenen unter der Therapie mit Stimulanzien verbessern. Wenn diese Verbesserung ausbleibt oder wenn der Leidensdruck gross ist, kann die Kinderärztin oder der Kinderarzt eine medikamentöse Enuresisbehandlung einleiten.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS nässen oder koten gelegentlich ein, weil sie in ihrer Überaktivität keine Zeit finden, die Toilette aufzusuchen.
        • Prognose: gut.

BuchtippEnuresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

BuchtippEnkopresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

 

Dyskalkulie (Rechenstörung)

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Rechenfertigkeiten.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich (wobei leichte Rechenschwächen häufig begleitend zur ADHS auftreten können).
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen der Dyskalkulie und vor allem der ihr oft zugrunde liegenden Raumverarbeitungsstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
        • Therapie: neuropsychologische oder ergotherapeutische Behandlung der Ursachen (meistens Raumverarbeitungsstörung).
        • Bemerkung: spezifische Therapiemöglichkeiten der Dyskalkulie werden in der Schweiz nur selten angeboten (positives Beispiel: www.mathehaus.ch). Leider wird die Behandlung der Dyskalkulie – sofern sie überhaupt erkannt wird – oft den Legasthenie-Therapeutinnen überlassen, welche dafür nicht ausgebildet sind.
        • Prognose: Bei qualifizierter Therapie sprechen viele Kinder gut darauf an.

BuchtippRechenschwache Kinder individuell fördern: Ein systematisches Programm mit editierbaren Materialien

 

Ticstörung

      • Definition: kurze und unwillkürliche, regelmässig oder unregelmässig wiederkehrende motorische Bewegungen meist umschriebener Muskelgruppen (zum Beispiel Blinzeln, Schulterzucken, Grimassieren), oder Lautäusserungen (vokale Tics wie stereotypes Grunzen oder Schmatzen). Treten verschiedene motorische und vokale Tics zusammen auf, spricht man vom Tourette-Syndrom.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Auswirkungen von leichten Ticstörungen können durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Therapie: Es existieren verhaltenstherapeutische Methoden zur Tic-Behandlung. Bei Nichtansprechen und sofern sichergestellt ist, dass es sich nicht um eine Nebenwirkung der Stimulanzien handelt, kann die Fachärztin oder der Facharzt eine spezifische medikamentöse Therapie in Erwägung ziehen.
      • Bemerkung: Bei den Ticstörungen ist zu erwähnen, dass zunehmend Hinweise vorliegen, wonach es sich bei den Tics, welche erst nach der Behandlung mit Stimulanzien auftreten, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen handeln kann.
      • Prognose: gut, vor allem bei einer medikamentösen Therapie.

Buchtipp: Tic-Störungen: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie

 

Angststörungen

        • Definition: ausgeprägte Furcht vor einem Objekt oder einer Situation, teilweise auch unspezifische, generalisierte Ängste bis hin zu Panikzuständen. Wenn die gefürchtete Situation zur Angstvermeidung gedanklich oder konkret gemieden wird, spricht man von einer Phobie.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Angststörungen gehen immer mit Veränderungen im Aufmerksamkeitssystem einher, sind aber normalerweise deutlich von der ADHS abgrenzbar.
        • Therapie: kognitive Verhaltenstherapie (unkomplizierte, oft gut wirksame und bewährte therapeutische Intervention). In sehr schweren Fällen kann ergänzend zur Verhaltenstherapie ein Behandlungsversuch mit Medikamenten erwogen werden.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS sind als Folge von syndromspezifischen Reizüberflutungen oftmals ängstlich, ohne dass eine eigenständige Angststörung diagnostiziert werden muss.
        • Prognose: sehr gut bei bei akuter Problematik, mittel bei chronifizierter Angststörung.

BuchtippÄngste verstehen und überwinden. Wie Sie sich von Angst, Panik und Phobien befreien

 

Depressionen

        • Definition: Depressionen zeichnen sich aus durch Energielosigkeit, Stimmungstiefs und einer Einschränkung oder einem Verlust von Gefühlen. Die Stimmung der Betroffenen lässt sich selbst durch Positives nicht aufhellen. Hinzu kommen Selbstvorwürfe, innere Unruhe, Appetit- und Schlafstörungen. Bei Kindern kann eine Depression auch von Aggressionen begleitet werden.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: bei Kindern eher selten.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von ernsten Depressionen abzugrenzen. Im Gegensatz zu ADHS-Betroffenen, welche durch positive Erlebnisse schnell aus einem Tief herausfinden, verlaufen Stimmungstiefs bei Depressionen meistens unabhängig von äusseren Ereignissen.
        • Therapie: Auch bei Kindern bewährt sich die kognitive Verhaltenstherapie. Medikamente werden nur in Ausnahmefällen verabreicht, allenfalls ist auch eine stationäre Behandlung auf einer kinderpsychiatrischen Abteilung zu erwägen. Kombinationsbehandlungen mit Stimulanzien und Antidepressiva sind bei Kindern bis jetzt kaum erforscht.
        • Bemerkung: Wir beobachten in der Praxis selten eigenständige Depressionen bei Kindern. Meistens handelt es sich um emotionale Instabilitäten, welche direkt mit der ADHS zusammenhängen. Bei Suizidäusserungen des Kindes immer eine ärztliche oder psychologische Fachperson konsultieren.
        • Prognose: gut bei ADHS-bedingten emotionalen Schwankungen. Eine Prognose bei ADHS mit komorbid vorliegenden und ausgeprägten depressiven Beschwerden kann nur im Einzelfall gestellt werden.

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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

        • Definition: akute oder chronische psychische Störung nach traumatisierenden Erlebnissen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt öfters vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Wer die Symptome der PTBS nicht kennt, könnte diese durchaus mit ADHS-Symptomen verwechseln.
        • Therapie: Angezeigt ist eine Traumaspezifische Therapie (meistens EMDR). Diese Therapie erfolgt auch mit Kindern ausschliesslich durch speziell ausgebildete Psychotherapeutinnen.
        • Bemerkung: Viele Kinder mit einer ADHS erleben zahlreiche leicht traumatisierende Erlebnisse, welche durchaus die Qualität einer chronifizierten PTBS entwickeln können und dann zusätzlich zur ADHS psychotherapeutisch behandelt werden müssen. Leider verfügen erst wenige Fachpsychologinnen und Fachpsychologen über das Know-how bezüglich der Behandlung eines Traumas bei vorliegender ADHS.
        • Prognose: keine eigenen Erfahrungen; keine zuverlässigen Angaben zur Behandlung der PTBS bei Vorliegen einer ADHS in der Forschungsliteratur. Gemäss Angaben von Kolleginnen aber oft gutes Ansprechen auf die Therapie.

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Bipolare Störung

      • Definition: abwechslungsweise depressive und manische Phasen, wobei bei Kindern nicht zwingend die typisch manische Symptomatik mit extremer Antriebssteigerung oder Grössenideen vorliegen muss. In einer manischen Episode wirken Kinder vor allem gereizt und haben häufiger destruktive Wutausbrüche oder Impulsdurchbrüche. Ausserdem können bei Kindern gleichzeitig sowohl manische wie depressive Symptome vorliegen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: sehr klein.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es indess einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von bipolaren Störungen abzugrenzen. Wenn in der Familie manisch-depressive Erkrankungen vorkommen, muss aufgrund der erhöhten Erblichkeit bei entsprechender Symptomatik eine bipolare Störung im Auge behalten werden.
      • Therapie: medikamentöse Therapie.
      • Bemerkung: in den USA werden immer mehr Kinder als „bipolar“ diagnostiziert, während dem in Europa diese Diagnose noch selten gestellt wird. Wenn Kinder mit ADHS allen fachgerechten Therapien zum Trotz immer noch emotional sehr instabil sind, sollte an eine bipolare Störung gedacht werden.
      • Prognose: keine eigenen Erfahrungen.

BuchtippDer Bipolare Spagat: Manisch-depressive Menschen verstehen

 

Ergänzende Begleiterkrankungen bei Jugendlichen

Zusätzlich zu den oben genannten Begleiterkrankungen können bei Jugendlichen mit einer ADHS unter anderem folgende Komorbiditäten vorliegen:

Störung des Sozialverhaltens

      • Definition: Verhaltensstörung mit sich wiederholendem und andauerndem Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Missachtung altersgemässer Normen, Regeln und/oder Rechte anderer.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt oft vor. Meistens bestehen zusätzlich erschwerende psychosoziale Begleitprobleme.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: geringes Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
      • Therapie: in der Regel sind stationäre Massnahmen mit milieu- und verhaltenstherapeutischen Behandlungen nötig (Platzierung in sozialtherapeutischen Einrichtungen).
      • Bemerkung: Vor allem unter straffälligen Jugendlichen, welche bereits mit der Jugendanwaltschaft zu tun hatten, ist diese Komorbidität auffallend häufig vertreten. Dabei wird die ADHS oftmals übersehen. Häufig kombiniert mit Suchterkrankungen.
      • Prognose: oftmals Rückschläge und langwieriger Verlauf (vor allem, wenn die ADHS nicht erkannt und nicht behandelt wird).

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Suchtstörungen

      • Definition: schädlicher Konsum oder Abhängigkeit von substanz- und nicht substanzgebundenen Süchten (wie zum Beispiel Tabak, Alkohol, Cannabis, Kokain, Internet und andere Bildschirmmedien).
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Symptome der Suchtstörungen können nicht mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Bei Jugendlichen, deren ADHS nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wurde, besteht häufig eine Suchtstörung.
      • Therapie: Entzugsbehandlung, bei Bedarf auch bei Jugendlichen stationär (gilt auch bei Cannabisabhängigkeit). Tabakabhängigkeit: bei Nichtansprechen auf Verhaltenstherapie Hausärztin/Hausarzt konsultieren.
      • Bemerkung: unter Therapie mit Stimulanzien muss auf den Konsum von Cannabis und Alkohol verzichtet werden.
      • Prognose: unterschiedlich. Bei erfolgreicher ADHS-Therapie ist die Prognose gut.

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Andere Komorbiditäten

Bei nicht rechtzeitig behandelten weiblichen Jugendlichen mit einer ADHS kommt es gehäuft zu Essstörungen, teilweise auch zu Selbstverletzungen und Verhaltensproblemen, welche einer Borderline-Störung ähnlich sein können. Ob begleitend zur ADHS auch Störungen aus dem autistischen Formenkreis vorliegen können oder ob sich diese beiden Störungsbilder gegenseitig ausschliessen, konnte bisher nicht abschliessend geklärt werden.

Schliesslich kann auch das Fragiles-X-Syndrom (oder Prämutationen) zu einem Störungsbild führen, welches einer ADHS zum Verwechseln ähnlich sein kann. Interessanterweise profitieren zahlreiche dieser Kinder gut von einer Therapie mit Stimulanzien.




Zusammenfassung

Therapierelevante Begleitstörungen (komorbide Störungen) sind bei der ADHS nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Aus unserer Erfahrung setzt deren erfolgreiche Behandlung oftmals voraus, dass die therapeutischen Möglichkeiten der ADHS konsequent ausgeschöpft worden sind.

Um eine ganzheitliche Behandlung sicherzustellen, müssen bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS im Rahmen der Diagnostik immer auch allfällige Komorbiditäten erfasst werden. Damit wird verständlich, weshalb Abklärungen bei ADHS-Verdacht aufwändig sind und nur von psychologischen oder ärztlichen Fachpersonen durchgeführt werden können, welche über genügend Know-how in der Kinderpsychopathologie und der Entwicklungsneuropsychologie verfügen.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi




(K)ein Fall von ADHS – Diagnostik und Differenzialdiagnosen der ADHS | Differenzialdiagnostik


Differenzialdiagnosen sind psychische Störungen, welche der ADHS täuschend ähnlich sind. Wenn man sie nicht berücksichtigt, kommt es zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen. Interessiert? Dann lesen Sie weiter!


Autor Piero Rossi. Referat gehalten am JUVEMUS-Symposium 2003 in Koblenz (D)

Zusammenfassung

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Das Krankheitsbild der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) stellt Psychologinnen und Psychologen, Ärztinnen und Ärzte nicht nur in der Behandlung, sondern bereits in der Phase der Diagnostik vor grosse Herausforderungen.

Die hohe therapeutische Relevanz einer zuverlässigen Diagnostik ergibt sich unter anderem aus dem Umstand, dass bei Vorliegen einer ADHS in vielen Fällen auch bei Kindern eine Therapie mit Psychopharmaka indiziert ist.

Erschwerend in der Diagnostik ist die Tatsache, dass die Kernsymptome der ADHS bei verschiedenen anderen psychischen und psychoorganischen Erkrankungen, bei Teilleistungsstörungen und in psychosozialen Stresssituationen auftreten können. Gezeigt wird, dass Differenzialdiagnosen bzw. Differenzialdiagnostik der ADHS generell ein hoher Stellenwert zukommt.

Dabei muss die Frage nach anderen möglichen Ursachen vor allem auch auf der Ebene von neuropsychologisch erfassbaren Funktionsstörungen gestellt werden. Dargelegt wird schliesslich, warum ohne neuropsychologische Abklärung das zwingend zu beurteilende Ausschluss-Kriterium E des DSM-IV und damit – und das ist die Kernaussage meiner Ausführungen – das mögliche Vorliegen einer ADHS nicht wirklich beurteilbar ist.

Definition Differenzialdiagnose: „Als Differentialdiagnose (auch Differenzialdiagnose; auf Befundschreiben abgekürzt DD) bezeichnet man die Gesamtheit aller Diagnosen, die alternativ als Erklärung für die erhobenen Symptome (Krankheitszeichen) oder medizinischen Befunde in Betracht zu ziehen sind oder in Betracht gezogen worden sind.“ (Quelle: Wikipedia)

Einleitung

In den letzten dreieinhalb Jahren haben wir rund 400 Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Verdacht auf ADHS systematisch untersucht. Neben dem Erfassen der aktuellen Beschwerden, dem sorgfältigen Erheben der Krankengeschichte sowie weiterer diagnostischer Schritte führen wir als Teil des diagnostischen Prozesses auch testpsychologische Abklärungen durch. Eine statistische Auswertung dieser Untersuchungen kann ich Ihnen heute noch nicht präsentieren.

Tatsache ADHS

Dieses Symposium steht unter dem Motto „Tatsache ADHS“. Leider wird die Tatsache ADHS von einigen Kreisen immer wieder negiert, als Modeerkrankung abgetan oder als Phänomen einer „Schnellfeuer-Kultur“ verharmlost. Bücher mit der Stossrichtung wie dasjenige mit dem Titel „Das Märchen vom ADHS-Kind“ sind leider keine Seltenheit. Mit meinen Ausführungen will ich einen Beitrag zur Untermauerung der „Tatsache ADHS“ leisten. Eine sorgfältige Diagnostik (und damit eine Abgrenzung zu anderen Störungen, aber auch zu einer Normvariante unaufmerksamen und überaktiven Verhaltens) ist einer der zentralen Bausteine hierfür. Folgenden Fragen werde ich nachgehen:

Welchen Stellenwert haben psychologische Tests in der Diagnostik der ADHS (insbesondere im Bereich der Neuropsychologie)? Braucht es diese Tests überhaupt? Wenn ja, wieso eigentlich? Mit meinem Referat will ich aufzeigen, dass bei ADHS-Verdacht zum Ausschluss anderer Ursachen auf eine neuropsychologische Untersuchung nicht verzichtet werden kann. Ohne diesen diagnostischen Zwischenschritt ist es nicht möglich, eine ADHS zu diagnostizieren.

In den letzten Jahren habe ich in meiner Arbeit eindrücklich erfahren können, was es für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen bedeuten kann, wenn eine ADHS nicht erkannt oder nicht fachgerecht behandelt wird. Etwa ein Drittel unserer Patientinnen und Patienten hat eine Odyssee von verschiedensten Abklärungen und im Prinzip wirkungs- und erfolglosen Therapien hinter sich. Auch Eltern müssen dabei vieles einstecken. Es sind nicht nur die strafenden Blicke der andern im Supermarkt, wenn der Kleine wieder einmal so richtig ausrastet. Ich denke auch an die Tatsache, dass in vielen Familientherapien den Eltern von Kindern mit einer ADHS immer und immer wieder zu verstehen gegeben wird, dass sie selbst im Grunde genommen die Ursache des Problems darstellen. Die neurobiologischen Hintergründe der ADHS, um die man schon seit Jahren weiss, werden dabei systematisch ausgeblendet.

Will es nicht oder kann es nicht?

Wir leben auf einem Kontinent, dessen Problemlöse-Denken massgeblich durch die Psychoanalyse, die Individualpsychologie und die sich im letzten Jahrhundert daraus entwickelnden psychologischen Strömungen geprägt wurde. Wenn ein Kind Verhaltens- oder Lernprobleme hat, sich bei den Hausaufgaben verweigert, immer wieder zu spät kommt, überschiessende und ungesteuert wirkende Reaktionen zeigt, Versprechungen nicht einlöst, chronisch vergesslich ist, sich nichts sagen lässt oder übermässig unbeherrscht ist, so fragen wir uns meistens ganz automatisch: Was will es uns damit sagen? Oder: Was will es mit seinem Verhalten bezwecken?

Wir konzipieren heute Verhaltensstörungen und andere seelische Probleme ganz automatisch und fast ausschliesslich als motivationale, emotionale oder zwischenmenschliche Konflikte. Auf die Idee, dass ein Kind nicht „nicht“ will, sondern nicht kann, selbst wenn es will, kommen Eltern, Psychologen und Ärztinnen auch heute oft noch viel zu spät. Zu spät, weil das Selbstwertgefühl derjenigen Kinder, welche nicht können und obwohl sie wollen, nach fünf, sechs oder mehr Jahren negativen Beziehungs-, Lern- und Schulerfahrungen oftmals bereits elementar gestört ist.

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Viele psychologische Strömungen und Therapieschulen lassen die Tatsache ausser Acht, dass nicht nur die Psyche, sondern auch das Gehirn bei der Konzeptualisierung psychischer Störungen mitbedacht werden muss. Das Gehirn des Kindes durchläuft nicht immer eine störungsfreie Entwicklung. Gerade die systemischen Ansätze sprechen von ganzheitlichem und vernetztem Denken, klammern dabei aber das Gehirn aus.

Viele therapieerschöpfte Patientinnen und Patienten und ihre Familien erleben sich nach ihrer Abklärungs- und Behandlungs-Odyssee als schuldig und unheilbar krank. Sie verlieren dabei nicht nur den Glauben an sich selbst, sondern auch an die Therapien der psychologischen und ärztlichen Fachpersonen. In ihrer Verzweiflung wenden sich einige von ihnen esoterischen Heiler/-innen, Psychogruppen oder Sekten zu, die sich mit geschäftstüchtigem Schüren der Ritalin-Angst, Algenprodukten, Zaubertröpfchen und anderen Wundermitteln eine goldene Nase verdienen.

Tatsache: Keine ADHS

In unserer Praxis führen wir unter anderem konsiliarische, also beratende Untersuchungen für psychiatrische Dienste, Ärztinnen und Ärzte sowie Psychologinnen und Psychologen durch. Bei etwa einem Drittel der uns auf diesem Wege zugewiesenen Patientinnen und Patienten handelt es sich um so genannt schwierige oder therapieresistente Patientinnen und Patienten, welche weder auf eine medikamentöse Behandlung noch auf eine Psychotherapie ansprechen. In der Mehrzahl dieser Fälle lag das Problem darin begründet, dass die mit der medikamentösen Therapie gegebenen Möglichkeiten nicht wahrgenommen respektive nicht ausgeschöpft wurden.

In den letzten zwei Jahren wurde ich mit zunehmender Häufigkeit aber auch mit Patientinnen und Patienten konfrontiert, bei denen ich eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnte. Allein im letzten Jahr diagnostizierte ich bei drei angeblichen ADHS-Patienten ein Asperger-Syndrom, also eine Störung aus dem autistischen Formenkreis. Bei drei erwachsenen und ebenfalls als therapieresistent geltenden Patientinnen und Patienten mit der Diagnose ADHS lag eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung vor. Frau Z. war eine dieser Patientinnen.

Beispiel Frau Z. (keine ADHS, aber zwanghafte Persönlichkeitsstörung)

Ein Psychiater diagnostizierte bei Frau Z. eine ADHS und leitete daraufhin eine Therapie mit Stimulanzien ein, führte mit der Patientin eine Reihe therapeutischer Gespräche und überwies sie schliesslich an mich. Frau Z., arbeitslos seit über einem Jahr, arbeitete davor im Ressort Immobilien einer Grossbank. Ihre Aufgabe bestand darin, das Vermögen von wohlhabenden Kunden gewinnbringend in Immobiliengeschäften zu investieren. Weil sie immer weniger Umsatz erzielte und ihre Kunden zunehmend unzufriedener wurden, verlor sie schlussendlich ihre Stelle. Was ist geschehen?




Bei ihrer Kernaufgabe, den Immobiliengeschäften, schob die Patientin aus Angst vor Fehlentscheidungen Kaufs- und Verkaufsentscheidungen immer weiter hinaus. Sie surfte stattdessen im Internet, las dies und jenes und fand immer etwas, bei dem es sich für sie zu lohnen schien, sich noch mehr zu vertiefen. Es bestand ja die Möglichkeit, dass sie auf eine Information hätte stossen können, welche ihre Unsicherheit und ihre grosse Angst, Fehler zu begehen, verkleinerte. Der ständig an ihr nagende Zweifel, vielleicht doch eine Fehlentscheidung zu treffen, trieb sie dazu, sich immer mehr in Details zu vertiefen, ja zu verlieren. Dadurch verlor sie zunehmend Zeit und konnte im Laufe der Jahre ihrer Arbeit fast gar nicht mehr nachkommen, was schliesslich zur Kündigung ihrer Anstellung durch die Arbeitgeberin führte.

Seit ihrer Jugend kannte Frau Z. diese grosse Angst vor Fehlern. In der Schule lernte sie oft bis zur Erschöpfung, da die Zweifel, ob sie auch wirklich genügend weiss um nicht zu versagen, damals schon chronisch an ihr nagten.

Hintergrund war folgender: Ihre Eltern stammten aus Rom und wanderten in den 50er Jahren in die Schweiz ein. Sie arbeiteten beide als einzige ausländische Gastarbeiter in einer kleinen Textil-Fabrik. Frau Z. verbrachte als Kind ihre gesamte Freizeit mit Schweizer Kindern. Auch abends war sie häufig bei diesen Familien, da ihre Eltern nach der Arbeit noch bis spät in den Abend hinein zusätzlich alle Büros und Werkstätten reinigten.

Frau Z. berichtete, sie habe die einfache und chaotische Lebensweise ihrer Eltern immer mehr verachtet. Ihren Vater beschrieb sie als unbeherrscht. Er habe nur das Geldsparen im Kopf gehabt, um möglichst bald nach Italien zurückkehren zu können. Ihre Mutter habe immer wieder schizophrene Schübe erlitten. In diesen Zeiten sei alles extrem chaotisch gewesen. Frau Z. wollte unbedingt so werden, wie ihre Schweizer Freundinnen. Sie wünschte nichts sehnlicher, als „normale“ Eltern zu haben und in einer aufgeräumten Wohnung zu leben und nicht in einem Dauerprovisorium.

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Tief in ihre Seele eingegraben hat sich die Grundannahme „Du gehörst sowieso nicht dazu!“ Die Eltern und eine Kindergärtnerin hatten ihr oft genug eingebläut, dass sie eine einfache Italienerin sei – und bleibe. Diese Grundangst, eben doch nicht dazuzugehören, trieb Frau Z. an, sich mächtig ins Zeug zu legen. Als einziges Ausländermädchen in der weiteren Umgebung schaffte sie damals den Schritt ins Gymnasium. Von da an wurde ihr Leben beherrscht von der Angst, Fehler zu begehen. Fehler würden ja genau das bestätigen, was sie tief im Inneren von sich selbst dachte: Nämlich halt doch nur ein dummes und ungeschicktes Italienerchen zu sein, welches nie aus dem Chaos herausfinden und nie wirklich dazugehören würde.

Die chronische Angst vor Fehlentscheidungen ging bei Frau Z. einher mit einer übersteigerten Aufmerksamkeitsaktivierung für alles, was mit potenziellen Fehlern zu tun hatte. Ihr einziges Interesse galt dem Vermeiden von (Fehl-) Entscheidungen. Durch diese Fokussierung auf das Vermeiden von (potenziellen) Fehlern war Frau Z. einerseits sehr konzentriert, gleichzeitig aber den möglicherweise korrigierenden Umweltreizen gegenüber sehr unaufmerksam.

Durch alle Einflüsse ausserhalb ihres engen Aufmerksamkeitsbereiches fühlte sie sich in ihrem Hauptbestreben, nämlich aufzupassen, dass ihr keine Fehler unterlaufen, sehr schnell irritiert und leicht abgelenkt. Jede Störung hätte ja eine Unachtsamkeit und damit ein erhöhtes Fehlerrisiko mit sich bringen können. Dieser Fokus bündelte das Aufmerksamkeitssystem von Frau Z. derart, dass sie als Folge im Alltag immer vergesslicher und zerstreuter wurde. Dies wiederum registrierte und alarmierte sie natürlich sofort, was sie nur noch mehr anstachelte, in ihrer beruflichen Tätigkeit noch gründlicher vorzugehen und sich das nächste Mal wirklich zu hundert Prozent abzusichern, bevor sie eine Immobilie oder einen Immobilienfonds kaufte oder verkaufte.

Als ihr Sohn wegen Schulproblemen abgeklärt und dabei über eine ADHS diskutiert wurde, erkannte sie sich in den Fragebögen wieder. Auch sie war furchtbar launisch, vergesslich, ablenkbar, unkonzentriert und unorganisiert. Endlich hatte sie die Erklärung dafür und brauchte nicht mehr zu befürchten, an einer beginnenden Alzheimer-Krankheit erkrankt zu sein. Die Schulpsychologin überwies sie zum besagten Psychiater. Als Frau Z. zum ersten Mal in meine Sprechstunde kam, hatte sie die Medikamente von sich aus schon abgesetzt. Diese hätten sie furchtbar nervös gemacht, berichtete sie mir.




Frau Z. litt sicher nicht an einer ADHS. Ihre Erkrankung, eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung, kann bei Erwachsenen zu Symptomen führen, die von aussen gesehen einer ADHS sehr ähnlich ist. Meine Behandlung bestand in einer kognitiven Verhaltenstherapie, welche recht bald zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden führte. Frau Z. arbeitet heute wieder im Immobilienhandel und konnte ihre Probleme überwinden.

Falsch-positive ADHS-Diagnosen

Durch Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen weiss ich also auch, was es bedeuten kann, eine falsch-positive ADHS-Diagnose zu erhalten und mit Stimulanzien behandelt zu werden, obwohl gar keine ADHS vorliegt. Bei diesen vermeintlich therapieresistenten Patientinnen und Patienten stellen wir zum Teil auch fest, dass die fortbestehenden Probleme daher rühren, dass Depressionen, Ängste und Teilleistungsstörungen als Begleitumstände einer ADHS missdeutet wurden. Dabei handelt es sich oftmals um echte Begleiterkrankungen, also um so genannt komorbide Störungen, die unbedingt einer gesonderten Behandlung bedürfen.

Diese Feststellung, aber natürlich auch das Beispiel der falsch-positiven ADHS-Diagnose bei Frau Z., darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Störungsbild der ADHS vor allem bei Jugendlichen und Erwachsenen heute noch viel zu selten diagnostiziert wird. Dafür sprechen unter anderem Studien über den Verbrauch von Medikamenten, welche bei der ADHS eingesetzt werden. Zwar hat sich der Absatz von Stimulanzien in den letzten Jahren vervielfacht. Dennoch weisen die pro Jahr verbrauchten Mengen (zumindest für die Schweiz) darauf hin, dass ganz offensichtlich immer noch viel zu wenige Betroffene als ADHS-Patientinnen und -Patienten erkannt und fachgerecht behandelt werden.

Die hohe therapeutische Relevanz der Diagnostik

In den Mitteilungen der Veranstalter dieser Tagung hiess es, dass heute viele Eltern meinen Vortrag besuchen würden. Ich schliesse daher nicht aus, dass Sie in Ihrem Umfeld Menschen kennen, die von einer ADHS betroffen sind. Für Sie wird es nicht überraschend sein, wenn ich betone, dass bei Verdacht auf eine ADHS der zuverlässigen und exakten Diagnostik ein sehr hoher Stellenwert zukommt. Nur so nämlich können spezifisch wirksame Therapien empfohlen und eingeleitet werden.

Immerhin geht es bei der Therapie von ADHS-Betroffenen in der Regel auch um den Einsatz von Psychopharmaka. Die Indikation, also die Behandlungsanzeige hierfür, sowie die (hoffentlich) vorausgehende Diagnostik bedingen speziell bei Kindern eine ganz besondere Sorgfaltspflicht.

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Die hohe therapeutische Relevanz einer korrekten Diagnosestellung schafft verständlicherweise das Bedürfnis, die Diagnostik der ADHS abzusichern. Die Frage ist daher: Wie kann das gewährleistet werden? Vielleicht kann ein Test Klarheit bringen. Schliesslich ordnen einige Ärztinnen und Ärzte bei ADHS-Verdacht testpsychologische Abklärungen an. An diese Tests werden von Eltern, aber auch von Fachleuten, hohe Erwartungen gestellt: Ein Test soll eine diagnostische Vermutung absichern. Im Weiteren soll er eine eindeutige diagnostische Zuordnung ermöglichen und objektivere Grundlagen geben, um bezüglich Therapie die richtigen Entscheidungen zu fällen. Vermag ein ADHS-Test diese Erwartungen zu erfüllen? Und welche Testverfahren stehen zur Verfügung?




Wie Sie möglicherweise bereits wissen, hat die Erforschung der ADHS im Gehirn von betroffenen Menschen eine Reihe von neurobiologischen Besonderheiten aufgezeigt. Leider haben sich die bisherigen (molekularbiologischen und bildgebenden) Forschungsbefunde als nicht kennzeichnend genug erwiesen, um als diagnostisches Kriterium Verwendung zu finden. Ein Gentest steht uns also noch nicht zur Verfügung.

Fragebogen und Symptom-Checklisten

In der Diagnostik der ADHS haben standardisierte Fragebögen und Symptom-Checklisten zu Recht einen zentralen Stellenwert. Mit ihrer Hilfe sollen Verhaltensauffälligkeiten im Alltag erfasst und vergleichbar gemacht werden. Als besonders zuverlässig haben sich diese Fragebögen jedoch nicht erwiesen. Untersuchungen haben ergeben, dass Beurteilungen über Dritte, welche mittels ADHS-Fragebögen erhoben werden, den Nachteil einer ungenügenden Übereinstimmung von Bewertern/-innen haben. Sie ermöglichen also kein zuverlässiges Abbild des Verhaltens der zu untersuchenden Person. Zudem wurde in weiteren Analysen nachgewiesen, dass ADHS-Merkmale in den Selbstbeurteilungs-Fragebögen für Erwachsene auch dann bejaht werden können, wenn man an einer anderen Grundproblematik leidet. Kritisch ist unter anderem auch, dass zurzeit für viele dieser Verfahren noch keine europäischen Normen vorliegen.

Bei Frau Z. soll gemäss der UTHA-Skala (WURS) und des Brown-Fragebogens höchstwahrscheinlich eine ADHS bestanden haben. Auch wenn die Testautoren in den Manuals darauf hinweisen, dass die Auswertungen dieser Fragebogentests keine Diagnosestellung erlauben, gilt ein positiver Testausfall im klinischen Alltag vieler Psychologinnen und Psychologen, Ärztinnen und Ärzten halt doch als weiterer Beweis für das Vorliegen einer ADHS.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass standardisierte Fragebögen geeignete Instrumente darstellen, um Informationen über einen Patienten zu erhalten. Eine diagnostische Zuordnung ermöglichen sie indes nicht.

Schul- und neuropsychologische Tests

Übrig bleiben Testverfahren aus der Schul- und Neuropsychologie. Auch wenn sich die Neuropsychologinnen und Neuropsychologen in Europa der ADHS erst zögerlich annehmen, ändert das nichts daran, dass es sich bei diesem Syndrom um eine klassische neuropsychologische Störung handelt.

Die Neuropsychologie ist eine Spezialdisziplin der Psychologie. Sie befasst sich mit den Wechselwirkungen zwischen Gehirn und Verhalten. In der neuropsychologischen Diagnostik geht es um die Erfassung individueller Leistungsminderungen eines Menschen als Folge einer zerebralen Störung, zum Beispiel nach Krankheit, Unfall, Altersabbau oder eben einer ADHS.

Die Neuropsychologie erfasst also ein mögliches Defizit im Rahmen eines individuellen Leistungsprofils, welches aufgrund neuropsychologischer Theorie und Anwendungserfahrung mit hinlänglicher Sicherheit auf einer krankhaften organischen Veränderung des Gehirns basiert. Für das Erfassen allfälliger Differenzialdiagnosen spielen neuropsychologische Test eine grosse Rolle (siehe dazu weiter unten).

Demgegenüber befasst sich die Schulpsychologie mit Lern-, Leistungs- und Verhaltensproblemen im schulischen Kontext. Die (unter anderem) von Schulpsychologinnen und Schulpsychologen durchgeführten Tests sagen etwas darüber aus, wie gut oder schlecht die Leistungen der Testperson im Vergleich zu Gleichaltrigen sind.




Es wäre nun zu erwarten, dass die neuropsychologisch beschreibbaren Störungen, welche die ADHS im Kern ausmachen, mit neuro- oder schulpsychologischen Tests zuverlässig erfassbar sind. Doch es liegen diagnostische Stolpersteine auf dem Weg. Um die Hindernisse in der ADHS-Diagnostik erkennen und umgehen zu können, müssen wir uns noch einmal vor Augen führen, worum es sich bei diesem Syndrom eigentlich handelt.

Exkurs: Hintergründe der ADHS

Gemäss dem aktuellen Forschungsstand besteht das Kernproblem der ADHS in einer neurochemisch bedingten Schwäche der Hemmfunktionen des Gehirns. Forscher/-innen gehen heute davon aus, dass bei der ADHS bestimmte Nervenzellen nicht genügend aktiv untereinander kommunizieren. Dieser Mangel an neuronaler Aktivität betrifft ausgerechnet diejenigen Hirnfunktionen, welche im Normalfall flexibel die von aussen auf uns eintreffenden Reize filtern, dann sortieren und schliesslich für eine angemessene emotionale und verhaltensbezogene Reaktion auf diese Reize sorgen.

Eine Schwäche dieser Hemmfunktionen führt zu einer Überlastung der Informationsverarbeitung, der Verhaltenssteuerung und der inneren Impuls- und Gefühlsregulation. Dies zeigt sich im Alltag in ungesteuertem, hyperaktivem und impulsivem Verhalten sowie in Konzentrationsschwächen und dem Unvermögen, sich seinem Alter entsprechend zu organisieren.

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Der bekannte amerikanische ADHS-Forscher Russel Barkley bezeichnete die ADHS einmal treffend als Entwicklungsstörung der Selbstbeherrschung. Angehörige kennen diese Problematik bestens: Die Betroffenen können nicht warten, bis sie an der Reihe sind. In Gesprächen platzen sie mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, sind schnell auf „120“ und zeigen einen impulsiv-flüchtigen Arbeitsstil. Es will ihnen oft einfach nicht gelingen, ihr Verhalten und ihre Impulse situationsangemessen zu steuern. Es scheint manchmal beinahe so, als würde bei ADHS-Menschen ein Defekt der inneren Verhaltens- oder Gefühlsbremse vorliegen.

Kinder und Erwachsene mit einer ADHS zeigen in Familie, Schule, Freizeit, Beziehungen und Beruf eine ausgesprochene Intoleranz gegenüber reiz- und stimulationsarmen Situationen. Alles Regelmässige, Monotone, Langweilige, Reizarme und sich Wiederholende ist für ADHS-Menschen ein Gräuel. In solchen Situationen versagen die mentale und die verhaltensbezogene Selbstbeherrschung. Sobald sie nichts mehr loshaben, werden ADHS-Menschen unruhig, launisch, zappelig und unkonzentriert.

Auch Lernen gehört bekanntlich zu den sich wiederholenden Handlungen. ADHS-Betroffene lernen etwas entweder sofort, wenn es neu, frisch oder interessant ist, oder gar nicht, oder nur auf den letzten Drücker und mit maximalem Kraftaufwand. Wo immer möglich versuchen ADHS-Betroffene, den durch Stimulationsmangel bedingten quälenden inneren Zustand zu umgehen. Sie klinken sich geistig aus, schalten ab, wechseln das Programm, schalten den Bildschirmschoner ein und suchen nicht selten das Weite. Sie drücken sich ums Lernen und sind hochgradige Minimalisten. In den Berichten von Schulpsychologinnen und Schulpsychologen heisst es dann bezeichnenderweise, die Schülerin beziehungsweise der Schüler zeige eine Anstrengungsvermeidungshaltung, sei motorisch unruhig, störe den Unterricht oder sei verträumt und wirke abwesend.

Unbehandelte ADHS-Betroffene versuchen fortwährend, das subjektiv unerträgliche Vakuum durch Selbst- oder Fremdstimulation zu durchbrechen. Sie hungern ja buchstäblich nach Stimulation. Dazu eignen sich unter anderem: Stuhl- oder Beinewippen, Trommeln an der Tischkante, ständiges sich mit den Fingern durch die Haare streichen, Zupfen am Bart, Rauchen, Nesteln, Kritzeln, Aufstehen, Schwatzen, Provozieren der Lehrperson, der Eltern oder der Partner/-in, Nachhängen interessanter Fantasien oder SMS-Schreiben während des Unterrichts. Hauptsache das ADHS-Gehirn kommt irgendwie zu stimulierendem „Futter“. Es ist sein unersättlicher Hunger nach neuen Reizen und das legitime Bedürfnis ADHS-Betroffener, sich zu spüren, welches schliesslich dazu führt, dass sie so ablenkbar, zerstreut, nervös und hyperaktiv werden.




Vor allem also in monotonen und subjektiv reizarmen Situationen macht sich die ADHS-charakteristische neuronale Minderaktivierung in den betroffenen Hirnabschnitten störend bemerkbar. Indem sich ADHS-Betroffene selbst stimulieren, bewirken sie einen befristeten Anstieg der neuronalen Aktivität in den betroffenen zerebralen Netzwerken. Dies wiederum führt zu einer kurzzeitigen Normalisierung der Selbstregulation und damit auch der behavioralen (verhaltensbezogenen) und kognitiven (mentalen) Selbstbeherrschung.

Es erklärt, wieso ADHS-Betroffene bei grossem Interesse, bei spassvollen Tätigkeiten und schnellen Feedbacks sehr selbstbeherrscht und sehr wohl äusserst aufmerksam sein können. Oder haben Sie sich noch nie gefragt, wieso Kinder mit einer ADHS stundenlang mit dem Gameboy verbringen können, sich beim Lernen von Vokabeln hingegen sperren, als würde der Teufel sie persönlich in Empfang nehmen?

ADHS in der Untersuchungssituation

Was aber bitte hat das alles mit der Diagnostik zu tun? Nun, diese bei ADHS-Patienten ganz besonders stark ausgeprägte Eigenschaft, sich in stimulierenden und anregenden Situationen sehr viel wohler zu fühlen und kognitiv und emotional sehr viel besser zu funktionieren, macht auch vor der Tür der Diagnostikerin beziehungsweise des Diagnostikers nicht Halt. Stellen nämlich die konkreten Untersuchungsbedingungen für die Probandinnen und Probanden eine subjektiv interessante oder gar spannende Herausforderung dar, funktioniert ihr Gehirn mit Garantie besser, als im langweiligen Schul-, Ausbildungs- oder Berufsalltag.

Viele Tests sind ganz einfach viel zu interessant!

Stellen Sie sich vor, nicht eben wenige dieser Tests machen sogar Spass! Es sind aber nicht nur die interessanten Testaufgaben, welche eine neuronal stimulierende Herausforderung darstellen können: Wenn die Chemie zwischen Probandinnen und Probanden und Untersucher/-innen stimmt oder eine Besonderheit vorliegt, kann dies – wie die folgenden Beispiele zeigen – speziell bei ADHS-Betroffenen die Testresultate erheblich beeinflussen.

Beispiel Robert S.

Vor vier Jahren untersuchte ich Robert S., einen Burschen, bei dem ich und der zuweisende Hausarzt aufgrund seiner aktuellen Probleme und seiner Krankengeschichte eine ADHS vermuteten. Robert wirkte zu Untersuchungsbeginn auffallend ängstlich und unsicher. Um ihn etwas zu beruhigen, sagte ich ihm, dass von meinen Patienten bisher noch niemand den bevorstehenden Computertest (der erste einer Testreihe) fehlerfrei überstanden habe (was auch der Tatsache entsprach). Er solle sich also selbst nicht allzu sehr unter Druck setzen. Diese Äusserung mobilisierte den Ehrgeiz dieses Patienten und mit ihm offenbar sämtliche verfügbaren Reserven an aktivierenden Neurotransmittern dermassen stark, dass er es trotz später bestätigter ADHS als erster und bisher einziger schaffte, diesen Test fehlerfrei, mit hohem Tempo und grosser Konstanz zu bewältigen.

Beispiel David B.

Ein 16-jähriger Bursche mit ebenfalls ausgeprägten ADHS-Symptomen fragte mich vor vier oder fünf Jahren nach einer 20-minütigen computergestützten Testuntersuchung zu meiner Überraschung, ob er diesen Test noch einmal wiederholen dürfe. Und ob er dazu Musik aus seinem Discman anhören dürfe. Er sei sich nämlich sicher, dass es mit Musik viel besser funktioniere. Spontan sagte ich zu und wollte ihm eine meiner meditativen und beruhigenden Musik-CDs reichen. Weit gefehlt: David bevorzugte seine eigene Heavy Metal-CD. Zu meinem Erstaunen waren Davids Leistungen um 35% besser als ohne Musik (viel weniger Fehler, schnellere Reaktionszeiten, konstantere Leistung). Natürlich, er wollte mir etwas beweisen und war sehr motiviert. Nur dies wollte er auch schon beim ersten Testdurchgang. Es war vielleicht tatsächlich nicht nur seine Motivation, sondern die externe auditive Stimulation, durch welche seine Aufmerksamkeitskontrolle zum besseren Funktionieren anregt wurde.




Beispiel Peter F.

Bei einem anderen Jungen, der uns mit ADHS-Verdacht vorgestellt wurde, stellten wir fest, dass er in denjenigen Tests, die ich mit ihm durchführte, trotz guter Stimmung und Motivation schwache Leistungen erbrachte. Der zweite Teil der Untersuchung fand durch eine ehemalige Mitarbeiterin statt. Dort führte sich der Knabe bockig auf und zeigte ein sehr ungeduldiges Verhalten. Meiner damaligen Kollegin gegenüber verhielt er sich reserviert bis unfreundlich.

Alle durch die Kollegin abgenommenen Tests fielen interessanterweise gut aus. Da sowohl ich als auch die Kollegin verschiedene Tests zu denselben Grundfunktionen durchführten, konnten die markanten Unterschiede nicht auf Teilleistungsschwächen beruhen. Merkwürdig war, dass der Knabe sich in der Situation, in welcher er sich nicht wohl fühlte, plötzlich viel leistungsfähiger war. Ich rief Peter F. daraufhin an und erkundigte mich bei ihm, ob er vielleicht eine Erklärung für dieses Phänomen habe. Spontan berichtete er mir, dies sei doch völlig normal: Wenn er sich aufrege, funktioniere sein Gehirn immer besser als im Normalzustand. Die Art der Kollegin habe ihn schlicht und einfach genervt.

Stolpersteine der Testdiagnostik

Im Rahmen meiner Arbeit habe ich Menschen mit einer ADHS kennen gelernt, bei welchen die Testuntersuchungen völlig unauffällige Resultate hervorbrachten. Sie sehen an den Beispielen von Frau Z., Robert, David und Peter, dass die Diagnostik der ADHS mit einigen heimtückischen Stolpersteinen versehen ist.


Stolperstein I: Wenn ein Kind in der Schule und daheim Lern- und Verhaltensprobleme hat, ein ADHS-Verdacht besteht und das Kind in einer psychologischen Testuntersuchung unauffällige Leistungen erbringt, heisst das nicht zwingend, dass keine ADHS vorliegt.


Aus verschiedenen Untersuchungen zur Tauglichkeit von Testverfahren bei ADHS wissen wir heute, dass geeignete Testkombinationen typische ADHS-Merkmale bei Kindern recht genau erfassen können und teilweise auch eine gewisse Zuordnung „ADHS: Ja oder nein“ ermöglichen. Nur: Der im klinischen Alltag äusserst wichtige negative Voraussagewert eines Tests – also die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit negativem Testergebnis mit ausreichender Sicherheit keine ADHS hat – ist vielfach nicht gewährleistet. Aber genau dies ist im klinischen Alltag relevant, da selbst bei Fachleuten die Erwartung besteht, dass aufgrund von Testergebnissen eine diagnostische Zuordnung möglich werden soll (wie etwa bei einem Schwangerschaftstest).

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Selbst für den Fall, dass es sich bei der ADHS um eine situationsunabhängige hirnorganische Funktionsstörung handeln würde, welche man zu verschiedenen Zeitpunkten in mehr oder weniger gleicher Ausprägung diagnostisch erfassen könnte, müssten wir mit weiteren Stolpersteinen rechnen.

Es existieren meines Wissens keine bewährten und an ausreichend grossen europäischen Stichproben überprüften neuropsychologische Tests oder Testreihen, welche es im klinischen Alltag erlauben, aufgrund eines oder mehrerer positiver Testbefunde mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit eine ADHS zu identifizieren und zugleich genügend sicher von anderen Erkrankungen zu unterscheiden.

Untersuchungen zeigen unter anderem Folgendes: Werden neuropsychologische Testleistungen von erwachsenen ADHS-Betroffenen mit jenen von Gesunden verglichen, lassen sich in der klinischen Gruppe zwar meist auffällige und nicht normgerechte Testresultate feststellen. Aber auch neuropsychologische Untersuchungen von Patientinnen und Patienten mit anderen psychiatrischen Diagnosen ergaben Auffälligkeiten im Bereich verschiedener Aufmerksamkeits-, Selbstkontroll- und Gedächtnisfunktionen.




Vergessen wir nicht, dass Aufmerksamkeitsstörungen und hyperaktives Verhalten für sich gesehen unspezifische Symptome sind (und bleiben): Konzentrationsschwächen, leichte Ablenkbarkeit, Zerstreutheit, Vergesslichkeit, ungenügende Selbstbeherrschung, ein chronisches Versagen der Verhaltens- und Gefühlsregulation, schlechte Planungs- und Selbstorganisationskompetenzen, ja selbst Aufmerksamkeitsstörungen, welche sich mit Tests objektivieren lassen, sind allesamt Symptome, welche bei sehr vielen psychischen, internistischen oder neurologischen Erkrankungen vorkommen können. Zu guter Letzt können sie für sich genommen auch bei Gesunden auftreten.


Stolperstein IIWenn ein Kind in der Schule und daheim an Lern- und Verhaltensproblemen leidet und Tests ADHS-typische Resultate ergeben, heisst das nicht zwingend, dass eine ADHS vorliegt.


Wie ein roter Faden …

Zentral ist neben der Befundaufnahme die Erhebung einer differenzierten Entwicklungs- und Eigenanamnese. Auch bei Erwachsenen erfolgt wegen des obligat frühen Krankheitsbeginns wenn immer möglich eine fremdanamnestische Befragung der Eltern. Da einzelne Symptome der ADHS bei vielen anderen internistischen, neurologischen, psychischen oder posttraumatischen Störungen auftreten können und in moderater Ausprägung zum Repertoire menschlicher Verhaltensweisen schlechthin gehören, spielt das sorgfältige Erheben der Krankengeschichte die zentrale Rolle bei Verdacht auf eine ADHS.

Die Grundsymptome der ADHS müssen sich wie ein roter Faden (also nicht nur periodisch wie etwa im Zusammenhang mit depressiven Episoden oder als Folge von Teilleistungsstörungen) durch das ganze Leben der Betroffenen ziehen und zu einer nachhaltigen Behinderung der persönlichen, psychischen, zwischenmenschlichen und beruflichen Entfaltung führen. Denken wir zurück an Frau Z.: Sowohl die klinischen als auch alle Testbefunde liessen sich erst auf dem Hintergrund ihrer Gesamtpersönlichkeit, ihrer Biografie, des psychosozialen Kontextes und ihrer Krankengeschichte richtig einordnen.

Sinn und Zweck von Testuntersuchungen

Aus allen mir bekannten deutschsprachigen ADHS-Ratgebern geht hervor, dass psychologische Tests der Nachweiserbringung dienen sollen, dass tatsächlich Aufmerksamkeitsstörungen vorliegen. Das aber ist sicher nicht der Sinn von Testuntersuchungen. Will man aus Testresultaten Implikationen für die Therapie ableiten, ist nicht die Frage bedeutsam, ob jemand Aufmerksamkeitsstörungen aufweist. Dafür liefert uns der Alltag schon genügend Hinweise. Weiter bringt uns vielmehr die Frage nach dem Warum. Also: Nicht ob, sondern warum jemand unkonzentriert, impulsiv und hyperaktiv ist, soll die testpsychologische Diagnostik – als Teil einer umfassenden Untersuchung – bei ADHS-Verdacht erhellen.

ADHS-Test?

Die Entdeckung eines einfach nachzuweisenden ADHS-spezifischen Aufmerksamkeitsdefizits würde die ganze ADHS-Diagnostik auf einen Schlag vereinfachen. Gemeint ist eine ausschliesslich bei der ADHS und nicht auch beispielsweise bei Depressiven oder Menschen mit Persönlichkeitsstörungen vorkommende, spezielle und zuverlässig messbare Aufmerksamkeitsschwäche. Leider konnte in Untersuchungen bisher keine ADHS-spezifische Aufmerksamkeitsschwäche gefunden werden. Von einem ADHS-Test in der Art eines zuverlässigen Schwangerschaftstests sind wir meilenweit entfernt.

Wahrscheinlich wird man das ADHS-kennzeichnende Aufmerksamkeitsdefizit gar nie entdecken, da es – so meine persönliche Vermutung – gar nicht existiert. Die ADHS ist nämlich alles andere als eine sich klinisch homogen manifestierende, leicht beschreibbare und einfach diagnostizierbare Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der beobachtbaren und im Einzelfall dominanten Symptome.

Denken wir nur einmal daran, wie stark sich der unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheidet und wie verschieden sich die ADHS bei Buben und Mädchen, bei Männern und Frauen entwickeln kann. Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“. Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Aber auch die Frau mit einem Messie-Syndrom, also einer meistens ADHS-bedingten Unfähigkeit, aufzuräumen und Ordnung zu halten oder der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, der immer Neues anreisst, allen vieles verspricht und kaum etwas einhält, sich chronisch verspätet und an seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht.




Die heterogenen neuropsychologischen Befunde bei ADHS-Betroffenen und die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen, Begleiterkrankungen und Krankheitsverläufe einer ADHS lassen die Frage aufkommen, ob denn wirklich alles, was wir heute unter ADHS verstehen, tatsächlich unter nur einen einzigen Hut gehört. Ich nehme an, dass zukünftige Forschungsbemühungen zu einem viel differenzierteren Konzept dessen führen, was wir heute zusammenfassend unter dem Begriff der ADHS zu verstehen versuchen.

Psychometrische Tests: Wirklich hilfreich für Differenzialdiagnosen?

In Sachen Testdiagnostik der ADHS sieht es also recht düster aus. Wenn selbst sehr ADHS-verdächtige Testresultate, die nach allen Regeln der Kunst ermittelt und interpretiert wurden, keine die Diagnose beweisende oder ausschliessende Bedeutung haben, auch Patienten mit anderen psychischen Störungen in diesen Tests auffällige Resultate erzielen können und sich schliesslich mit unauffälligen Befunden eine ADHS nicht ausschliessen lässt, dann werden Sie sich natürlich fragen, ob psychometrische Tests bei ADHS-Abklärungen überhaupt noch Sinn machen.

Wird durch den Einsatz solcher Verfahren sogar falschen Beurteilungen und damit Kunstfehlern Vorschub geleistet? Sollte man gar besser auf Tests ganz verzichten und sich auf das gründliche Erheben einer Krankengeschichte, auf die offiziellen diagnostischen Kriterien, und die eigene klinische Erfahrung und Intuition verlassen? Immerhin verfügen wir bereits über zuverlässige ADHS-Kriterien im Rang eines Goldstandards. Ich denke an die wissenschaftlich gut abgestützten und zuverlässigen diagnostischen Kriterien der WHO (ICD-10) und der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (DSM-IV).

Für die ADHS gelten, wie für alle anderen psychischen und psychoorganischen Erkrankungen, klar definierte diagnostische Regeln. Gemäss DSM-IV manifestiert sich die ADHS für alle Altersstufen, also auch für Erwachsene, in charakteristischen Aufmerksamkeitsstörungen und/oder in hyperaktivem und impulsivem Verhalten. Es werden achtzehn ADHS-typische Verhaltensmerkmale sowie weitere verbindliche Kriterien definiert, ohne dabei auf psychologische Tests Bezug zu nehmen. Soll man sich nun ausschliesslich auf diese offiziellen Kriterien stützen?

ADHS-Leitlinien: Tests sollen nicht nötig sein

Zahlreiche ADHS-Expertinnen und -Experten und auch verschiedene Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der ADHS formulieren denn auch unmissverständlich, dass zur Diagnose der ADHS psychologische Tests nicht wirklich erforderlich sein sollen. Auch die vor drei Jahren gegründete und heute über 500 Mitglieder zählende „Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V.“ mit Sitz in Forchheim (D) vertritt in ihren Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei ADHS (Revision 2003) diese Position. Im Abschnitt zu den testpsychologischen Untersuchungen heisst es wörtlich: „Sie sind dann indiziert, wenn differenzialdiagnostisch als Ursache für eine ADHS-(Teil)-Symptomatik umschriebene Leistungs- oder Verhaltensstörungen (wie Intelligenzdefizit, Lese-Rechtschreib- oder Rechenstörung, dissoziales Verhalten) infrage kommen.“

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Merkwürdig, denn umschriebene Leistungs- oder Verhaltensstörungen treten so häufig auf, dass sie bei Verdacht auf ADHS grundsätzlich immer explizit durch die entsprechenden Testverfahren auszuschliessen sind. Und weiter: „Betrachten der Schulmappe und der Hefte (Ordnung, Führung, Schrift, Einteilung) geben Hinweise auf Störungen der (visuo-) motorischen Koordination (Schrift), Aufmerksamkeit (Flüchtigkeitsfehler) und auf Lese-Rechtschreib-Schwäche.“ Und: „Ansonsten ist eine abschätzende Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit und des Aufmerksamkeitsverhaltens in der Schule durch die Lehrerbeurteilung und die Noten in den Zeugnissen möglich.“

Ich will nicht ganz ausschliessen, dass für einige sehr erfahrene Pädiater/-innen, Psychiater-/innen sowie Psychologinnen und Psychologen nach langjähriger Berufspraxis das Betrachten der Schulmappen und den anderen beschriebenen Massnahmen ausreichen, um Probleme bezüglich Aufmerksamkeit, Visuomotorik oder eine Rechtschreibstörung erkennen zu können. Auch für Differenzialdiagnosen werden sie eine gute Nase haben. Nur wurden die Leitlinien ja nicht nur für die alten und erfahrenen Hasen verfasst.

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie heisst es des Weiteren zum Thema Testdiagnostik bei Verdacht auf ADHS kurz und bündig: „Zumindest eine orientierende Intelligenzdiagnostik wird bei allen Schulkindern empfohlen.“

Wieso ausgerechnet eine Intelligenzdiagnostik? Was wissen wir dann mehr in Sachen ADHS eines potenziell von dieser Störung betroffenen Menschen? Nahezu alle ADHS-Ratgeber und viele Leitlinien empfehlen eine Intelligenzdiagnostik. Dabei geht man offenbar davon aus, dass es sich bei den gemessenen Leistungen um unabhängige Grössen handelt. Aufmerksamkeitsstörungen zeigen sich aber nicht nur in der Schule, im Beruf oder im Familienalltag. Sie lassen sich natürlich auch während einem IQ-Test nicht einfach ausschalten.

Merke: Glaube nie einem IQ-Test. Erst recht nicht bei Verdacht auf ADHS. Die Test-Leistungen könnten konfundiert sein unter anderem durch Aufmerksamkeitsstörungen, psychomotorische Defizite, motivationale Einflüsse oder etwa auch durch Auswirkungen des am Vorabend der Untersuchung konsumierten Cannabis.

Ausserdem: IQ-Tests werden an Gesunden normiert und nicht an klinischen Stichproben. Mir sind rund zwei Dutzend Patienten (vor allem Mädchen) bekannt, bei welchen fälschlicherweise eine Intelligenzminderung diagnostiziert wurde. Die Folgen für die Betroffenen waren und sind fatal. Auch ich versuche mit geeigneten Tests und unter Berücksichtigung der oben genannten Faktoren das Intelligenzniveau der Patienten zu bestimmen. Bei ADHS-Patientinnen und -Patienten liegt das allgemeine Intelligenzniveau oft deutlich höher, als Schul- und Ausbildungskarriere es vermuten lassen.

Auch die Praxis zeigt es: Tests sind doch notwendig, auch wegen Differenzialdiagnosen

Die Empfehlungen verschiedener Leitlinien, dass zur Diagnostik bei ADHS-Verdacht eine testpsychologische Untersuchung nicht wirklich notwendig ist, können zu diagnostischen Fehleinschätzungen führen.

Die Geschichte von Marc

Marc besuchte die 4. Klasse. Probleme mit der Konzentration, motorische Unruhe, impulsives Verhalten, grosse Ungeduld, Reizbarkeit, eine schlechte Handschrift, Ängstlichkeit im Turnen, ein distanzloses Sozialverhalten sowie grosse Schwankungen in den Schulleistungen (speziell im Rechnen) führten vor einem Jahr zu einer Abklärung durch eine Schulpsychologin. Diese stellte in einem sprachfreien Intelligenztest fest, dass der Bub eine gute Grundintelligenz aufweist. Im HAWIK-III, welcher die sprachliche und die praktische Intelligenz eines Kindes prüft, fielen gute verbale und bedeutsam schlechtere Leistungen im Praxisteil auf.




Die mit der ADHS etwas vertraute Schulpsychologin legte den Eltern eine auf den diagnostischen Kriterien des DSM-IV beruhende ADHS-Symptom-Checkliste vor und stellte fest, dass viele Merkmale bejaht wurden. Sie überwies den Knaben daraufhin an eine Kinderärztin, welche mit POS-Kindern vertraut ist (in der Schweiz wird statt ADHS teilweise noch die Abkürzung POS – psychoorganisches Syndrom – verwendet). Die durch die Kinderärztin durchgeführte neuromotorische Untersuchung ergab verschiedene Auffälligkeiten, vor allem aber in Tests, welche konstruktive Kompetenzen (zum Beispiel das Bauen nach Vorlage) prüften. Es wurde eine POS-Diagnose gestellt. Eine daraufhin eingeleitete Psychomotorik-Therapie wurde nach neun Monaten abgebrochen, da Marc keine Therapieerfolge zeigte und immer unmotivierter und trotziger wurde. Die Kinderärztin überwies ihn schliesslich zu mir.

Marc war ein Bub mit offener Ausstrahlung. Er war an allem sehr interessiert, wirkte aber unsicher und gehemmt. Bei Fragen zu seiner Orientierung fiel auf, dass der Bub nicht in der Lage war, meine Analoguhr zu lesen. Im Antriebsverhalten wirkte der Knabe unauffällig. Marc war sicher kein klassischer Zappelphilipp.

Bei Abklärungen gehen wir immer so vor, dass wir uns nicht nur von den Eltern, sondern auch von den Lehrkräften ausgiebig informieren lassen. Lehrer/-innen sind stundenlang mit den Kindern zusammen und können uns wertvolle Verhaltensbeobachtungen übermitteln. Der Lehrer schrieb uns, dass Marc geistig oft abwesend und nicht bei der Sache sei. Vor allem im Rechnen und Zeichnen müsse er ihn mindestens einmal pro Stunde in den Unterricht zurückholen.

Lesen gehe ganz gut. Er könnte bessere Leistungen erbringen, speziell im Rechnen und Zeichnen. Besonders das Abzeichnen wolle gar nicht gelingen. Oft komme es aber gar nicht soweit, da er im Fach Zeichnen immer schon störrisch gewesen sei und es immer wieder vorkomme, dass er sich ganz verweigere. Marc sei Einzelgänger, habe wenig Selbstvertrauen, sei oft stur und unflexibel. Die Auswertung des Conners’ Lehrerfragebogens ergab mittelgradig erhöhte Werte auf den Skalen „Unaufmerksamkeit“, „Impulsivität“ und erhöhte Werte auf der Skala „Opposition/Trotz“. Die Werte in der Skala „Soziale Probleme“ erwiesen sich als leicht erhöht.

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Die Erhebung der Krankengeschichte ergab Folgendes: Ausser viel Stress nach einem Bagatell-Verkehrsunfall sei die Schwangerschaft unauffällig verlaufen. Allerdings rauchte die Mutter nach eigenen Angaben zehn Zigaretten pro Tag. Alkohol habe sie selten konsumiert. Geburt und die neonatale Adaption waren ebenfalls unauffällig. Die motorische Entwicklung verlief leicht verzögert. Marc krabbelte nicht, sondern lief plötzlich irgendwann. Die Sprachentwicklung verlief normal, ebenso die Entwicklung des sozialen Interaktionsverhaltens. Seit dem zweiten Lebensjahr besteht eine Neurodermitis. Marc hatte die üblichen Kinderkrankheiten und war generell ein gesundes Kind.

Die Mutter berichtete mir, dass Marc schon im Vorschulalter immer wenig Geduld gehabt habe und ein launischer Bub gewesen sei. Vor allem habe er im Vergleich zu seinem um drei Jahre älteren Bruder immer wenig mit Holzklötzen gebaut und – wie sie hervorhebt – überhaupt nie mit LEGO gespielt. Marc war und ist ein sehr anstrengendes Kind. Den Weg in den Kindergarten und in die Schule habe man x-mal üben müssen. Er habe es einfach nicht begriffen. In fremder Umgebung könne er sich bis heute schlecht orientieren. Und dies, obwohl er sonst ein gutes Gedächtnis habe. Draussen, vor allem an befahrenen Strassen, sei Marc sehr unvorsichtig. Er sehe anscheinend die herannahenden Autos nicht recht. Der Augenarzt habe jedoch nichts Ungewöhnliches feststellen können. Bis in die 2. Klasse habe der Knabe nie gezeichnet. Mit der Schere an Linien entlang schneiden gehe heute noch nicht. Auf unlinierten Blättern schreibe er schöner als auf linierten Vorlagen. Marc sei unordentlich und nicht in der Lage, seine Kleider zusammenzulegen.

Die Auswertung des ADHS-Elternfragebogens von Conners und anderer standardisierter Checklisten ergab Profile, welches den Erwartungswerten beim Vorliegen einer ADHS entsprechen würde. Die Familienanamnese (gemeint sind Erkrankungen bei Geschwistern, Eltern und anderen Blutsverwandten) war unauffällig. Marc lebte in geordneten sozialen und familiären Verhältnissen. Sein gesunder Bruder besuchte die Bezirksschule.

Wie es weiterging mit Marc, werden Sie später erfahren. Zunächst werde ich Ihnen einige wenige der im Rahmen einer umfassenden testpsychologischen Untersuchung angewandten Tests vorstellen.

Konzentrationstests alleine reichen nicht

Entgegen den Ausführungen einiger ADHS-Ratgeber reicht es bei Verdacht auf ADHS nicht aus, nur Konzentrationstests durchzuführen. Wieso? Auch hier spielen Differenzialdiagnosen eine Rolle. Man kann die Aufmerksamkeitsfunktionen nicht alleine durch Aufmerksamkeitstests erfassen, da Aufmerksamkeitsleistungen grundsätzlich immer mit Wahrnehmungs-, Gedächtnis- und anderen mentalen und motorischen Funktionen verknüpft sind. Nur eine neuropsychologische Untersuchung erlaubt es, allfällig festgestellte Aufmerksamkeitsschwächen in ihrer Relation zu anderen Funktionsbereichen zu verstehen. Man kann also die Aufmerksamkeitsfunktionen nicht alleine durch Aufmerksamkeitstests erfassen. Diese wichtige Relation wird auch in amerikanischen ADHD-Schnelltests wie etwa dem computergestützten T.O.V.A oder anderen Continuous Performance Tests (zum Beispiel dem Gordon Diagnostic System) vernachlässigt.

Test Wahrnehmung

Bei Untersuchungen von Kindern wie auch von Erwachsenen prüfen wir immer als Erstes die visuelle und auditive Wahrnehmung. Sehen und hören unsere Probanden gut und können sie das mit den Augen und Ohren Wahrgenommene zentral verarbeiten? Marc sah und hörte gut. Farben konnte er problemlos unterscheiden. Er hatte unter anderem auch keine Probleme, klangähnliche Silben zu differenzieren und vermochte auch Tonhöhen gut zu unterscheiden. Aufgaben, welche die visuelle Wahrnehmung prüften, fielen bei Marc indes generell schwächer, aber doch noch normgerecht aus.

Test Aufmerksamkeit

Wir prüften anschliessend unter anderem die Aufmerksamkeitsaktivierung, die Daueraufmerksamkeit unter monotonen Reizbedingungen sowie verschiedene Aspekte der selektiven und fokussierten Aufmerksamkeit. In computergestützten und zum Teil furchtbar langweiligen Daueraufmerksamkeitstests erbrachte Marc im auditiven Modus gute, im visuellen Modus von der Fehlerzahl her grenzwertige Leistungen. Der Verlauf war recht konstant und auch die Schwankungen der Reaktionszeiten hielten sich noch im individuell zu erwartenden Normbereich. In einem anderen Dauer-Konzentrationstest, bei dem das Tempo nicht vorgetaktet ist und der viel manuelle Aktivität erfordert, erbrachte Marc denkbar schwache Leistungen.

Oftmals vermögen sich ADHS-Betroffene, wenn sie nur an einer Sache beschäftigt sind, noch ordentlich gut zu konzentrieren. Dazu reicht ihre Aufmerksamkeitsenergie. Wehe aber sie müssen schnell umschalten und in der Art eines Kameraschwenks den Aufmerksamkeitsfokus flexibel auf ein neues Ziel verschieben. Dafür reicht die Aufmerksamkeitsenergie oftmals nicht mehr aus. Wir prüfen daher auch immer, wie flexibel die Probanden bei Anforderungen sind, in denen es darum geht, den Aufmerksamkeitsfokus zu wechseln. Auch in diesen Tests erbrachte Marc erwartungswidrige Leistungen.

Wir haben dann geprüft, wie leicht er sich durch irrelevante Informationen stören und ablenken lässt und wie gut sich Marc gleichzeitig auf Verschiedenes zu konzentrieren vermochte. In der Schule muss er ja in der Lage sein, dem Lehrer zuzuhören, währendem er gleichzeitig seine Aufmerksamkeit auf den Hellraumprojektor richten und sich einigermassen lesbare Notizen anfertigen muss. Das funktioniert nur dann, wenn genügend Aufmerksamkeitskapazität vorhanden ist. Marcs Leistungen in diesem Test entsprachen dem unteren Normbereich.

Test Impulskontrolle / Reaktionsunterdrückung

Viele Kinder mit einer ADHS zeigen als Folge der Impuls-Hemmschwäche einen flüchtigen und impulsiven Arbeitsstil. Sie schreiben, bevor sie die Fragen gelesen haben, reden drauflos, bevor man die Frage ausgesprochen hat und handeln, meist ohne vorher zu denken. Ein Test muss also auch zeigen, ob die Probandinnen und Probanden sich selbst ausreichend gut beherrschen können. Dieses kann aus vielen verschiedenen Tests herausgelesen werden. Beobachtet wird dabei unter anderem die Anzahl der falschen oder vorzeitigen Reaktionen. Einige computergestützte Tests messen, ob die Reaktionen auf unwichtige Stimuli ausreichend gut gehemmt, ob Impulse gut genug unterdrückt werden können.

Beispiel: Die Probandin beziehungsweise der Proband sieht auf dem Monitor entweder ein X oder ein +. Beim Erscheinen des X (und nur beim X) muss so schnell wie möglich eine Taste gedrückt werden. Nach dem ersten auf dem Monitor wahrgenommenen Pixelchen rast der Finger von ADHS-Betroffenen meist in ungeheurem Tempo Richtung Taste. Der Drück-Impuls kann bei Erscheinen des + nicht rechtzeitig gehemmt werden. Erwartet werden könnte, dass die Probandin beziehungsweise der Proband nach einer Fehlreaktion das Tempo spontan verlangsamt, um das nächste Mal richtig zu reagieren. ADHS-Betroffene (aber natürlich auch Patientinnen und Patienten mit anderen frontalen Störungen wie etwa einem Frontalhirnsyndrom nach einer Hirnverletzung) schaffen dies nicht. Sie stürmen in diesen Tests vorwärts als gälte es, Rom zu erobern. Marcs Leistungen in Sachen Impulskontrolle zeigten, dass seine Selbstbeherrschung, also die automatische Verhaltenskontrolle, nicht den Erwartungswerten von gesunden, sondern eher denen von ADHS-Knaben entsprach.

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Erinnern wir uns kurz auch an Frau Z., welche übrigens in einer Universitäts-Klinik neuropsychologisch untersucht wurde. Die mit der Abklärung beauftragte Neuropsychologin stellte damals fest, dass die Patientin in allen Tests extrem langsam arbeitete. Gute Konzentration ergibt sich bekanntlich aus einem sich automatisch einstellenden Mix zwischen Tempo und Sorgfalt. Weder extrem schnell mit sehr vielen Fehlern noch das Gegenteil, also extrem langsam und null Fehler sind ein befriedigendes Ergebnis. Die Angst vor Fehlern führte bei Frau Z. dazu, dass sie normalerweise automatisch ablaufende Prozesse immer mehr unter ihre bewusste Kontrolle brachte. Die Folge war, dass sie bei komplexeren Aufmerksamkeitstests unflexibel und überfordert war, weil sie jedes und alles kontrollieren wollte und musste.

Test Gedächtnis / Lernen

Zu einer umfassenden Testuntersuchung bei Verdacht auf ADHS gehört immer auch eine Prüfung der Lern- und Gedächtnisfunktionen. Warum? Hat ein Kind in erste Linie Probleme, verbale Informationen aufzunehmen, abzuspeichern oder aus dem Langzeitgedächtnis abzurufen, so muss es sich im Unterricht viel mehr anstrengen als andere, um den Stoff beim Lesen, aber auch beim Zuhören, im Kontext verstehen zu können. Es wird versuchen, die Gedächtnisschwäche durch eine verstärkte Aufmerksamkeitszuwendung auszugleichen. Dies mit der Folge, dass das Kind insgesamt unkonzentrierter, unruhiger und störungsanfälliger wird. Unkonzentriertes Verhalten geht also nicht in jedem Fall auf primäre Aufmerksamkeitsstörungen zurück. Da das Kind wegen der Gedächtnisschwäche auch aus seinen Erfahrungen nicht so gut lernen kann wie andere, kann sich auch der Erwerb von sozialen Kompetenzen viel schwieriger gestalten. Und dies führt – ähnlich wie bei einer ADHS – immer wieder zu reaktiven Verhaltensstörungen.

Bei Marc ergab die Prüfung der verbalen Merk-, Lern- und Gedächtnisleistungen im oberen Durchschnittsbereich liegende Leistungen. Die Untersuchung der visuell-figuralen Gedächtnisleistungen ergab ebenfalls noch gute Leistungen: Marc konnte kurz zuvor gelernte visuelle Vorlagen recht gut wiedererkennen. Das Figural-Gedächtnis war also in Ordnung, wenn auch deutlich schwächer ausgeprägt als bei Anforderungen an sprachliche Lernprozesse.

Test Raumverarbeitung

Eine Untersuchung der Raumverarbeitung zeigte, dass Marc sich mentale Rotationen mässig gut vorstellen konnte. Interessanterweise aber war für ihn das Zeichnen einer vorab gelernten visuellen Vorlage aus dem Gedächtnis fast nicht machbar. Wohlgemerkt, er vermochte sich sehr wohl an die Figur erinnern. Auch das Nachlegen von geometrischen Figuren mit Holzstäbchen wollte gar nicht klappen. Marc war zwar fähig, die Vorlagen visuell-analytisch zu erfassen, sich diese zu merken und er konnte sie auch beschreiben, aber das Nachlegen gelang ihm nicht. Bereits aus dem HAWIK-III, den die Schulpsychologin damals durchführte, wurde ersichtlich, dass er beim Nachlegen von Mosaikvorlagen mit Würfeln und beim Zusammensetzen der Puzzleteile sehr schwache Werte erreichte.




Test Lesen, Schreiben, Rechnen

Die Leistungen von Marc in Sachen Rechtschreibung fielen relativ gut aus. Das Lesen fiel ihm in der Testsituation schon schwerer. Seine Rechenkompetenzen hingegen entsprachen in keiner Art und Weise den Erwartungswerten. Auch gemäss Lehrerbericht bestehen im Rechnen erhebliche Rückstände. Auf eine Untersuchung des Intelligenzniveaus konnten wir verzichten, da der HAWIK-III innerhalb des letzten Jahres abgenommen wurde.

Diagnose Räumlich-konstruktive Störungen

Die Untersuchung ergab also in erster Linie Auffälligkeiten im sogenannten visuo-konstruktiven Bereich. Ungenügend waren Marcs Leistungen primär in denjenigen Tests, welche Anforderungen an die Auge-Hand-Koordination stellten. Marc litt nicht an einer ADHS, sondern primär an einer räumlich-konstruktiven Störung unklarer Ursache. Seine Aufmerksamkeitsstörungen waren mit grosser Wahrscheinlichkeit sekundärer Natur.

Räumlich-konstruktive Störungen gehören zu den häufigsten Folgen zerebraler Dysfunktionen unterschiedlichster Genese. Gemeint ist eine Schwäche, einzelne Elemente einer Figur manuell und unter visueller Kontrolle zu einem Ganzen zusammenzufügen. Es handelt sich um eine diskrete Form konstruktiver Apraxie und zählt zu den Raumverarbeitungsstörungen. Kinder mit dieser Symptomatik bekunden grosse Mühe beim Abzeichnen von Vorlagen oder beispielsweise beim Zusammenlegen von Kleidungsstücken. Sie sind ausserstande, altersentsprechend Ordnung zu halten, weil sie nicht umsetzen können, was ihnen im Kopf vorschwebt (im Gegensatz zu ADHS-Patienten, bei welchen bereits im Kopf Unordnung herrscht). Sie können Winkel schlecht einschätzen, Analoguhren nicht lesen, müssen den Schulweg x-mal üben, begreifen Landkarten, können sie aber nicht anwenden, können im Verkehr Abstände nicht richtig einschätzen, zeichnen und basteln kaum, spielen nicht LEGO und schreiben ohne Hilfslinien oft besser als mit.




Kinder mit diesen Störungen erbringen im HAWIK-III sehr schwache Leistungen beim Nachbauen der Mosaikvorlagen und beim Figurenlegen. Im K-ABC, einem anderen verbreiteten Intelligenztest für Kinder, ist es der Nachlegetest mit den Dreiecken, bei dem diese Patienten versagen. Rechenschwächen sind häufige Folgen, weil dafür eine intakte Raumverarbeitung eine Voraussetzung ist. Logisch ist doch, dass auch Kinder mit dieser Störung versuchen, ihre Defizite durch eine erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung auf Ersatzmechanismen zu kompensieren. Sie wirken in der Folge unflexibel, ablenkbar und unsicher.

Letztlich haben Kinder mit räumlich-konstruktiven Störungen, und vor allem dann, wenn auch räumlich-kognitive Störungen vorliegen (schwaches räumliches Vorstellungsvermögen), oftmals Probleme im sozialen Umgang. Sie werden bei Mannschaftsspielen oftmals als Letzte aufgenommen, da sie auf dem Spielfeld wegen ihrer gestörten Raumorientierung versagen.

Auch die Nähe-Distanz-Regulierung im Zwischenmenschlichen klappt nicht: Sie ecken bei anderen an und werden aggressiv. Oder sie werden ängstlich, weil sie unsichtbare Orientierungsprobleme aufweisen. Die soziale Distanz zwischen Menschen besitzt bekanntlich auch eine räumliche Dimension. Sie merken es schon: Sehr viele dieser Auswirkungen von räumlich-konstruktiven Störungen kennen wir bestens bei Kindern mit einer ADHS. Wie häufig bei einem Patienten eine ADHS und eine räumlich-konstruktive Störung gleichzeitig auftreten, ist meines Wissens nicht bekannt. Ich schätze jedoch, dass dies bei jedem 10. Kind mit einer ADHS der Fall sein könnte.

Konsequenzen

Wie Marcs Beispiel zeigt, lässt sich nur durch eine umfassende neuropsychologische Testung einigermassen sicherstellen, dass nicht andere zerebrale Funktionsstörungen für die Aufmerksamkeitsschwächen und deren Folgen verantwortlich sind. Bei Marc wurde genau dies ausser Acht gelassen mit der Konsequenz, dass er nicht in den Genuss einer spezifisch wirksamen Therapie kam. Schliesslich soll Diagnostik ermöglichen, geeignete Therapien einzuleiten. Anstelle der Psychomotorik-Therapie wäre eine Ergotherapie beziehungsweise ein neuropsychologisches Training zur Behandlung der räumlich-konstruktiven Defizite indiziert gewesen. Ich empfehle in diesem Zusammenhang das Therapieprogramm DIMENSIONER von Muth & Heubrock. Da ich keinen Kontakt zu Marc mehr habe, kann ich den Ausgang der Behandlung nicht kommentieren.

Das ADHS-Ausschlusskriterium

Ich erwähnte vorhin die diagnostischen Manuale der WHO beziehungsweise der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie. Das DSM-IV verlangt im Punkt E zwingend die Berücksichtigung von sogenannten Differenzialdiagnosen. Gemeint ist damit das konsequente Beachten von möglichen anderen Ursachen einer Krankheit. Dazu zählen bei der ADHS nicht nur psychopathologische und neurologische Erkrankungen, sondern – obwohl nicht namentlich erwähnt – selbstverständlich auch Folgen von anderweitig verursachten zerebralen Funktionsstörungen. Immerhin handelt es sich bei der ADHS primär um eine neurobiologisch bedingte zerebrale Dysfunktion und um ein Syndrom, welches sich in einem Wechselspiel von neuropsychologisch beschreibbaren Funktionsstörungen mit sozialen und psychosozialen Belastungsfaktoren aufgeschaukelt hat.

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Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische (oder neurologische) Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS und eine Vernachlässigung der neuropsychologischen Perspektive erscheint mir speziell bei diesem Störungsbild völlig unangebracht.

Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS zwingend auf bis in die Gegenwart hinein fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in Tests zwingend abbildbar sein müssen). Es müssen folglich nicht nur Differenzialdiagnosen auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive- und/oder räumlich-konstruktive Störungen oder Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen verschiedenster Genese. Kinder mit diesen Störungen können sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche denen einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Zusammenfassung

Das Beispiel von Frau Z. zeigt, dass bei ADHS-Verdacht in der Diagnostik der Frage „Was könnte es sonst noch sein?“ generell ein hoher Stellenwert zukommen muss. Erst auf dem Hintergrund der Persönlichkeit von Frau Z. und ihrer Krankengeschichte liessen sich die Aufmerksamkeitsstörungen, die Probleme mit der Selbstregulation und Organisation wirklich verstehen und gezielt fachgerecht behandeln.

Die Beispiele von Robert, David und Peter zeigen, dass die Befunde von testpsychologischen Untersuchungen nie eins zu eins übernommen werden können und dass unauffällige Testbefunde eine ADHS nicht ausschliessen. Das Beispiel von Marc lässt erkennen, dass ADHS-verdächtige Testbefunde keinen Beweis für eine ADHS darstellen und dass die Frage nach anderen möglichen Ursachen vor allem auch auf der Ebene von neuropsychologisch erfassbaren Funktionsstörungen gestellt werden muss.

Deutlich wurde schliesslich, dass nur mit einer neuropsychologischen Abklärung (als einer von mehreren Untersuchungsschritten) das zwingend zu beurteilende Ausschluss-Kriterium E des DSM-IV und damit – und das ist die Kernaussage meiner Ausführungen – das mögliche Vorliegen einer ADHS wirklich beurteilbar ist. Es geht also nichts ohne neuropsychologisches Grundlagenwissen und es geht auch nicht ohne Tests.




ADHS ist eine Tatsache. Je präziser dieses Störungsbild von ähnlichen Erkrankungen abgegrenzt wird, umso besser kann es gelingen, dass Menschen mit einer ADHS und anderen Beschwerden mit geeigneten Therapien geholfen werden kann. Ziel ist und bleibt die Linderung von menschlichen Beschwerden ganz unabhängig davon, welche Diagnose gestellt wurde.

Was könnten Eltern und Betroffene für Schlussfolgerungen ziehen?
Wenn bei Ihnen oder Ihrem Kind eine ADHS festgestellt wurde und die Probleme trotz Therapie fortbestehen, sollten Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt freundlich bitten, Ihnen folgende Fragen zu beantworten: „Wie sicher ist er sich, dass die Probleme tatsächlich auf eine ADHS zurückgehen, dass Begleiterkrankungen erfasst und die therapeutischen Möglichkeiten schon voll ausgeschöpft wurden?“

Falls die Antworten Sie nicht überzeugen, dürfen Sie nachhaken. Wenn die ärztliche Stellungnahmen Sie wiederholt nicht zu überzeugen vermögen, so bitten Sie um Überweisung an eine Kollegin oder einen Kollegen, so dass eine Zweitmeinung eingeholt werden kann. Behalten Sie aber im Auge, dass Psychologinnen und Psychologen sowie Ärztinnen und Ärzte nie in der Lage sein werden, alle Leiden zu lindern.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi