Therapie statt Ideologie – Eine praxisrelevante Bestandsaufnahme zur ADHS bei Erwachsenen


Es geht um ADHS bei Erwachsenen (Symptome, Therapie,
gesellschaftliches Verständnis). 
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Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in Psychoscope 11/2009

ADHS bei Erwachsenen

In zahlreichen aktuellen Medienberichten wird die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) als unheilvolle Modeerscheinung dargestellt. Sie sei die Folge gesellschaftlicher Reizüberflutung und erzieherischer Defizite.

Immer lauter wird die medikamentöse ADHS-Therapie diskreditierend in einen Zusammenhang mit Hirndoping und Neuro-Enhancement gebracht. Besonders befremdend klingen die Positionen der anonym operierenden Organisation „ADHS-Schweiz“, welche der ADHS jegliche Evidenz absprechen. Betroffene, Angehörige und Fachpersonen sind ob der zahlreichen unsachlichen Medienberichte zur ADHS verunsichert: Sind ADHS-Verhaltensstörungen in Wahrheit Ausdruck und Folge komplexer, frühkindlicher Bindungsprobleme? Oder ist die ADHS ein typisches Produkt des „Neurokapitalismus“ (Jokeit & Hess, 2009)? Wurden wir Opfer raffinierter Marketingstrategien der Pharmaindustrie? Ist Ritalin gar ein „Verbrechen“ (Feuser, 2009)?

Was soll man glauben?

Evidenz der ADHS

Wer ADHS-betroffene Menschen persönlich kennt und ihnen psychotherapeutischen Beistand leistet, dem erscheinen die ideologischen und zum Teil fundamentalistisch anmutenden Glaubenskämpfe über die Ursachen und gesellschaftlichen Hintergründe der ADHS obsolet und fern jeglicher praktisch-therapeutischer Relevanz.

Im klinischen Alltag stehen wir vor ganz anderen Herausforderungen. Diese gelten in erster Linie einer möglichst optimalen Behandlung der betroffenen Patientinnen und Patienten: Ob die ADHS nun die typische Krankheit der Postmoderne darstellt oder ob die Gewinne der Pharmaindustrie infolge steigenden Absatzes von Stimulanzien noch höher ausfallen als sonst, interessiert im klinischen Alltag angesichts der vielfach guten therapeutischen Wirkung dieser Medikamente niemanden. Für die Betroffenen und deren Angehörige sowie für Fachpersonen, welche mit ADHS-Patientinnen und -Patienten arbeiten, kommt der ADHS dieselbe Evidenz zu wie Angststörungen und anderen psychischen Erkrankungen.




Bei Kindern, aber auch eine unbehandelte ADHS bei Erwachsenen ist eine sich in verschiedenen Lebensbereichen manifestierende, chronisch verlaufende und ernste psychische Störung. Sie hat weitreichende Konsequenzen für die Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige und verursacht hohe volkswirtschaftliche Kosten. Betroffen sind neben Kindern und Jugendlichen 3,7 % aller Erwachsenen beiden Geschlechts (1:1). ADHS bei Erwachsenen kommt somit keine seltene psychische Störung.

Leben mit einer ADHS

Menschen mit einer ADHS werden seit Kindheit in ihrer Entwicklung und Lebensbewältigung durch einen gemäss aktuellem Wissensstand primär neurobiologisch bedingten chronischen Mangel an Selbstbeherrschung und Konzentration behindert. Infolge ihres Unvermögens, Impulse angemessen zu hemmen und ihre Affekte situationsgemäss zu regulieren, stehen sie meist ein Leben lang im Konflikt mit Eltern, Lehrkräften und Vorgesetzten, mit den eigenen Kindern, Partner/-innen, mit sich selbst und manchmal auch mit dem Gesetz.

Ihrer Zerstreutheit und Vergesslichkeit wegen wirken viele ADHS-Betroffene unzuverlässig, was zu chronischen Scham- und Schuldgefühlen führt. Ihr Stimulationshunger lässt sie immer neue Projekte anreissen, was bei vielen in Erschöpfungsdepressionen oder ein Burnout mündet. Das alles gilt auch für Erwachsene mit ADHS.

 

Erwartungswidrige schulische Minderleistungen und deren Folgen, berufliches Versagen, Sucht und Delinquenz, Verkehrsunfälle, Scheidungen und Verschuldung stellen einige der schmerzhaften Lebensstationen vieler ADHS-Betroffenen dar. Bis in die tiefsten Schichten ihrer Seele halten sie sich meist ein Leben lang für unfähig und dumm.

Diese und andere negative Grundannahmen, ständig genährt durch alltägliche Auswirkungen fortbestehender neuro­kognitiver Funktionsstörungen, fördern eine unheilvolle Misserfolgserwartung und führen immer wieder in einen Teufelskreis, aus dem die meisten ADHS-Betroffenen ohne psychotherapeutische Hilfe nicht mehr herausfinden.

Herausforderung ADHS-Diagnostik

Noch immer durchlaufen zu viele ADHS-Betroffene eine Odyssee von Abklärungen und verschiedensten Therapien, bis ihre Kernproblematik erfasst und behandelt wird. Zahlreiche psychologische und ärztliche Kolleginnen sind sich der klinischen Relevanz der ADHS bei Erwachsenen noch nicht bewusst.




Auf der anderen Seite besteht gleichzeitig auch ein Risiko für falsch-positive ADHS-Diagnosen. Warum? Zu Konzentrationsschwächen, impulsivem Verhalten sowie Störungen der Exekutivfunktionen kommt es in unterschiedlicher Ausprägung auch bei anderen psychischen und neurologischen Störungen. Um dem damit verbundenen Verwechslungsrisiko zu begegnen, kommt der Differenzialdiagnostik ein hoher Stellenwert zu.

Punkt E der diagnostischen ADHS-Kriterien des Klassifikationssystems DSM-IV-TR verlangt zu Recht den Ausschluss anderer Störungen, welche mit einer ADHS verwechselt werden könnten. Erwähnung finden leider nur Differenzialdiagnosen auf entwicklungs- oder psychopathologischer Ebene. Unberücksichtigt bleiben etwa seit Kindheit bestehende neuropsychologische Funktionsstörungen, neurologische Erkrankungen oder Folgen von Hirnverletzungen, welche ebenfalls mit ADHS-ähnlichen Beschwerden einhergehen können.

Um eben diese auch erfassen und einer entsprechenden Behandlung zuführen zu können, erachten wir bei Verdacht auf ADHS – im Gegensatz zu den Empfehlungen verschiedener Leitlinien – eine die klinische Untersuchung ergänzende neuropsychologische Abklärung für unverzichtbar. Eine beweisgebende ADHS-Klassifikation ermöglicht eine neuropsychologische Untersuchung indes nicht. Die Diagnose der ADHS beruht vorläufig noch auf einer klinischen Untersuchung, einer sorgfältigen Anamneseerhebung und einer zwecks Differenzialdiagnose durchgeführten neuropsychologischen Untersuchung.

Unzuverlässige ADHS-Tests?

Anders als in einem Forschungssetting stehen wir in der Praxis nicht nur entweder ADHS-Betroffenen oder Gesunden gegenüber. Wir sind mit vielfältigen und sich überschneidenden Störungsbildern konfrontiert und erwarten von einem Test, dass dieser differenziell valide ist und eine verlässliche diagnostische Zuordnung ermöglicht. Leider finden selbst bei neueren ADHS-Tests klinische Vergleichsstichproben wenig oder keine Berücksichtigung.

Obwohl sie bezüglich Konzentrations- und Impulskontrollproblemen keine signifikanten Unterschiede gegenüber Patientengruppen mit affektiven und anderen psychischen Störungen abbilden und konstruktionsbedingt wenig spezifisch sind, kommt diesen Testbefunden im klinischen Alltag oftmals eine beweisgebende Funktion zu. Das erhöht das Risiko von falsch positiven ADHS-Diagnosen.

So wichtig die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme DSM-IV-TR und ICD-10 für die Therapieforschung und Krankenkassenentscheide auch sein mögen: Aus einer klinisch-therapeutischen Perspektive erscheinen sie in Bezug auf erwachsene Patientinnen und Patienten wenig valide. Je mehr erwachsene ADHS-Betroffene wir untersuchten und behandelten, umso deutlicher wurde, dass die ADHS-Diagnose im Sinne der gemäss DSM-IV-TR geforderten klinisch akuten Zustandsstörungen (Achse-I-Störung) nur selten vorkommt.




ADHS-Spektrum-Störung

Was uns begegnet, sind vielmehr Menschen mit chronifizierten ADHS-charakteristischen Verhaltensweisen und festgefahrenen ADHS-Persönlichkeitszügen. Wir sehen des Öfteren mehr oder weniger gut kompensierte ADHS-Kernsymptome und Vermeidungsstrategien, die von verschiedenen akuten psychopathologischen Störungsbildern wie etwa Suchtstörungen überlagert werden und die ADHS maskieren können. Auf Berührungspunkte zwischen der ADHS und der Borderline-Persönlichkeitsstörung haben Winkler und Rossi (2001) hingewiesen.

Daneben begegnen uns vor allem bei Frauen sowie bei intelligenten Patientinnen und Patienten akute, ADHS-ähnliche Beschwerdebilder, welche die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme zwar nicht erfüllen, in ihrer Gesamtheit sowie nach Würdigung sämtlicher Differenzialdiagnosen einer ADHS aber sehr nahe kommen. Wiederholt haben wir in diesem Zusammenhang beobachtet, dass Patientinnen und Patienten mit der Begründung einer zu späten Erstmanifestation (beeinträchtigende ADHS-Symptome müssen nach DSM-IV-TR vor dem siebten Lebensjahr vorliegen) eine sich später als wirksam erweisende ADHS Therapie vorenthalten blieb.

Mit der Bezeichnung ADHS-Spektrum-Störung, welche übergeordnet sowohl die ADHS gemäss DSM-IV-TR als auch atypische und subklinische Bilder umfasst, versuchen wir deshalb – bei aller diagnostischen Sorgfalt – auch solchen Patientinnen und Patienten und ihren Beschwerden klinisch- therapeutische Evidenz zukommen zu lassen.

Therapie der ADHS

Im Hinblick auf die Therapie für Erwachsene mit ADHS unterschätzen der­zeit noch zahlreiche ärztliche Kolleginnen den Stellenwert der Psychotherapie, während viele psychologische Psychotherapeutinnen die Bedeutung der medikamentösen Behandlung verkennen. Erfahrungsgemäss braucht es in der Regel beides.

Psychotherapie

Wie für andere Patientinnen und Patienten bilden auch für Erwachsene mit ADHS „Verstehen“ und „Verstanden werden“ die wichtigsten Grundpfeiler einer erfolgreichen Therapie. Auf Behandlerseite sind neben neuro­psychologischem und psychopharmakologischem Know-how auch in der Arbeit mit erwachsenen ADHS-Patientinnen und -Patienten berufliche Er­fahrungen mit Kindern mit einer ADHS relevant. Ziel einer Therapie sollte dabei die Etablierung eines angemesseneren Selbstbildes sein, welches die neurokognitiven Handicaps integriert und zu Selbstkontrolle und Handlungsfähigkeit führt.

Methodisch haben sich kognitiv-behaviorale Ansätze bewährt, wobei sich die individualisierte Anwendung einzelner Module aus ADHS-Therapiemanualen (zum Beispiel Safren 2009) als hilfreich erwiesen haben. Je nach Problemlage, Komorbiditäten und Ressourcen kommt auch anderen therapeutischen Konzepten Berechtigung zu. So gewinnen traumatherapeutische Ansätze zusehends an Bedeutung, weil zahlreiche erwachsene ADHS-Patientinnen und -Patienten durch ADHS-bedingte Lebens­erfahrungen traumatisiert sind und vereinzelt Symptome einer leichten, chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung zeigen.

 

Medikation

Diese stellt in vielen Fällen eine Bedingung für den Behandlungserfolg dar. So bildet das Wiedererlangen der Kernkompetenzen Selbstaufmerksamkeit, Handlungsfähigkeit, Innehalten und Zuhören können die Voraussetzung für das Ansprechen auf eine Psychotherapie. Ein sorgfältiges Ausloten und konsequentes Ausschöpfen der mit einer Medikation verbundenen therapeutischen Möglichkeiten führt denn auch zu erfreulich hohen Responderraten. Dabei stehen Methylphenidat und andere Stimulanzien sowie auch Atomoxetin zur Verfügung. In einigen Fällen ist auch eine Kombination mit noradrenerg wirkenden Antidepressiva erforderlich.

Multimodale Therapie

Von einer medikamentösen Behandlung der ADHS ohne begleitende Psychotherapie ist abzusehen. Die Medikation vermag zwar verschiedene Aufmerksamkeits- und auch einige Exekutivfunktionen zu stabilisieren, die negativen Grundannahmen und deren Auswirkungen hingegen vermag sie nicht einfach so aufzulösen. Ausserdem verbessert die Behandlung mit Stimulanzien die Selbstaufmerksamkeit und eröffnet Zugang zu Verarbeitungsprozessen, die einer psychotherapeutischen Begleitung bedürfen, wie etwa Trauerarbeit. Von einer Psychotherapie der ADHS ohne Medikamente raten wir nach einschlägigen Erfahrungen ebenfalls ab. Allfälliges Misstrauen gegenüber Medikamenten soll ernst genommen werden. Ihm kann mit Bereitstellung von Fachinformationen begegnet werden.

Anstehende Entwicklungen

In einigen Jahren werden wir mehr über das wissen, was wir heute als ADHS konzipieren. Biopsychologische Modelle werden voraussichtlich zu einem differenzierteren Störungskonzept und zu wirkungsvolleren therapeutischen Optionen führen. Wahrscheinlich werden zudem Biomarker eine zuverlässigere Diagnostik ermöglichen – hoffentlich ohne die Einzigartigkeit des Individuums zu vernachlässigen. Möglicherweise führt die Erforschung des ADHS-Endophänotyps zu einer Überwindung der Grenzen herkömmlicher Klassifikationssysteme.




Zu wünschen ist überdies, dass im Rahmen der Aktualisierung des DSM-IV Erwachsenen mit ADHS mehr Auf­merksamkeit zukommen wird, ebenso wie der neuropsychologischen Perspektive, der bisher vernachlässigten Impulsivitätproblematik sowie einer dimensionalen Sichtweise, welche auch subsyndromale Diagnosen ermöglicht.

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Literatur

Feuser, G. (2009). Ritalin ist ein Verbrechen. Weltwoche, 26/09.
Jokeit, H., & Hess, E. (2009). Neurokapitalismus. Merkur, 721, 541–545.
Rossi, P. (2001). Zerstreut, gereizt, leicht ablenkbar. Psychoscope, 3/2001, 6–9.
Safren, S.A., Perlman, C.A., Sprich, S., & Otto, M.W. (2009). Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Winkler, M., & Rossi, P. (2001). Borderline-Persönlichkeitsstörung und ADHS bei Erwachsenen. Persönlichkeitsstörungen, 5, 39–48.