Meine innere Unruhe und mein unglaubliches Verlangen nach dem nächsten Kick …

Ich leide selber …nein, falsche Formulierung… Ich bin selber auch von ADHS betroffen. Denn genauer gesagt leidet vor allem meine Frau unter meinen ADHS-Symptomen. Ich bin zwar auch chaotisch, vergesslich und schiebe alles „Unwichtige“ auf. Doch das macht mich eigentlich nur am Rande betroffen. Ich kriege mein Leben eigentlich ganz gut gebacken und bin auch beruflich ziemlich erfolgreich. Wenn ich etwas will, habe ich darin eigentlich fast immer Erfolg. Aber seit ich vor knapp vier Jahren Familienvater wurde, kriege ich eine Sache nicht mehr unter Kontrolle: meine innere Unruhe und mein unglaubliches Verlangen nach dem nächsten Kick, dem nächsten Abenteuer.

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Was gilt denn nun? Ist ADHS einfach oder schwierig zu erkennen? | ADHS-Test

Zuerst einmal vielen Dank für die wertvollen Informationen auf dieser Webseite! Mir bringen diese Infos sehr, sehr viel. Für mich sind sie  d e r  ADHS-Versteher. Eine Frage habe ich: Sie schreiben immer wieder, dass die Diagnostik der ADHS anspruchsvoll sei. In der letzten Antwort auf die Schilddrüsenfrage hingegen haben sie geschrieben,  dass die ADHS sehr klare Erkennungszeichen habe und mit einer Erkrankung der Schilddrüse fast nicht verwechselt werden kann. „Was gilt denn nun? Ist ADHS einfach oder schwierig zu erkennen? | ADHS-Test“ weiterlesen

Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann?

Hallo Herr Rossi! Haben Sie gestern die Sendung „Leben mit ADHS“ im Schweizer Fernsehen gesehen? Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann? Seine Geschichte hat mich sehr bewegt. Mit freundlichen Grüssen A. F.


http://www.adhs.ch/ueber-mich/Ja, ich habe diese DOK-Sendung gesehen. Informationen zu diesem Film gibt es hier.

Auch mich hat es traurig gemacht zu sehen, dass dieser vife Junge immer wieder so deftige Rückschläge erleiden muss. „Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann?“ weiterlesen

Fehldiagnose ADHS? Teil 1

Erstmals publiziert am ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt

Leicht überarbeitet und gekürzte Version.

Zahlreichen Presseberichten über die angebliche Überdiagnostizierung der ADHS liegt folgende Studie zugrunde:

Fehldiagnose Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom?

Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung.
Von K. Bruchmüller, S. Schneider. Aus: Psychotherapeut 1/2012.

Hier für den Einstieg ein längeres Zitat aus den Schlüsselstellen dieser Publikation:

Zusammenfassung

„Sowohl unter Experten als auch in der Öffentlichkeit wird oft vermutet, dass das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) überdiagnostiziert wird. Dennoch gibt es hierzu kaum empirische Befunde. Aktuelle Ergebnisse der hier dargestellten repräsentativen Befragung von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern liefern jedoch erstmals empirische Belege dafür, dass ADHS zu häufig diagnostiziert wird. Die Befunde zeigen, dass Jungen bei identischem Symptombild häufiger eine ADHS-Diagnose gestellt bekommen als Mädchen. Eine fälschliche ADHS-Diagnose zieht zudem die Empfehlung einer medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung nach sich. Als Erklärung für diese diagnostischen Fehlurteile wird diskutiert, dass Therapeuten – wie bei anderen Alltagsentscheidungen auch – in der Diagnosesituation Heuristiken einsetzen. Verbreitet sind dabei die Repräsentativitäts- und die Verfügbarkeitsheuristik. Eine klare Orientierung an Diagnosekriterien und die Anwendung standardisierter Befragungsinstrumente helfen, solche Fehler zu vermeiden.“

Methode

Eine Zufallsstichprobe von 1000 Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern wurde aus dem Adressregister der Kassenärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Niedersachsen gezogen. Jeder Therapeut bekam per Post eine Fallgeschichte und einen Fragebogen zugesandt mit der Bitte, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen. Der Rücklauf betrug insgesamt 47% (N = 473). (…) Im Vergleich der Alters- und Geschlechtsverteilung der Stichprobe mit den offiziellen Daten der Bundespsychotherapeutenkammer war die Stichprobe für die Grundgesamtheit von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern in den einbezogenen Bundesländern repräsentativ (Altersdurchschnitt Grundgesamtheit: 53,5 Jahre, Geschlechterverteilung Grundgesamtheit: 69,3% weiblich).

Von der Fallgeschichte existierten folgende vier Versionen:

Version 1 („ADHS“)

Hier waren alle ICD-10- bzw. DSM-IV-Kriterien für ADHS erfüllt. Die Fallgeschichte wurde auf Basis der ICD-10-Forschungskriterien erstellt. Es wurde jedoch darauf geachtet, dass auch nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Kriterien für ADHS eindeutig erfüllt waren. Da die DSM-IV-Kriterien für ADHS fast identisch mit den ICD-10-Forschungskriterien sind, war auch nach diesem Manual die Diagnose eindeutig erfüllt. Somit konnte aufgrund der Fallgeschichte die Diagnose ADHS eindeutig vergeben werden. Nach DSM-IV lautete die genaue Diagnose „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsschätzung, Mischtypus“ und nach ICD-10 „F90.0 einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“.

Version 2 („kein ADHS“)

Das Symptomkriterium A war erfüllt, jedoch wurden die Kriterien B und C explizit verneint. (Probleme traten nicht vor dem Alter von 7 Jahren auf; Probleme manifestierten sich nicht in zwei oder mehr Bereichen).

Version 3 („kein ADHS“)

Diese Fallgeschichte entsprach Version 2, nur dass hier auch das Symptomkriterium A nicht vollständig erfüllt war.

Version 4 („kein ADHS“)

In dieser Fallgeschichte wurde eine generalisierte Angststörung beschrieben, die jedoch mit den Symptomen Ruhelosigkeit, Nervosität und Konzentrationsschwierigkeiten eine gewisse Symptomüberlappung zum ADHS aufwies.

In den Versionen 2, 3 und 4 der Fallgeschichte waren jeweils einige ADHS-Symptome enthalten, andere Kriterien wurden jedoch explizit verneint. Somit konnte in keiner dieser Fallgeschichten eine ADHS-Diagnose vergeben werden. Jede der vier Versionen wurde mit einem Mädchennamen und mit einem Jungennamen formuliert („Lea“ vs. „Leon“). Somit ergaben sich acht Fallgeschichten. Die Fallgeschichten waren in Vorstudien im Hinblick auf ihre Eindeutigkeit geprüft worden. Sie wurden den Therapeuten per Zufall zugeordnet; Geschlecht und Berufsgruppe wurden über die acht Gruppen ausbalanciert.

Im Fragebogen wurden die Therapeuten gebeten, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen, hierfür analog zu einem Kassenantrag vorzugehen und den ICD-10 F-Code sowie den Namen der Störung anzugeben. Zudem wurden die Therapeuten gebeten anzugeben, ob sie eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung für indiziert halten würden, und, falls ja, welche. Des Weiteren sollten sie ihre soziodemografischen Daten wie z. B. Alter, Geschlecht und theoretische Orientierung (psychodynamisch vs. kognitiv-verhaltenstherapeutisch) mitteilen.

Ergebnisse

Insgesamt stellten in den Fallgeschichten 2 bis 4 (kein ADHS) 16,7% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose. Weitere 5,8% vergaben ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose stellten 57% der Therapeuten, und keine Diagnose vergaben 10,2% der teilnehmenden Therapeuten. Von den Probanden schrieben 9,9%, dass sie zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung hätten.

Im Vergleich dazu stellten in der Fallgeschichte 1 (ADHS) 78,9% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose und 4,4% ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose präferierten 7% der Teilnehmer, und 9,6% der Therapeuten schrieben, dass zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung vorläge.

„Vergleicht man die falsch-positiven Diagnosen („ADHS-Diagnose“ in den Fallgeschichten 2 bis 4: 16,7%) mit den falsch-negativen Diagnosen („andere Diagnose als ADHS“ in Fallgeschichte 1: 7%), so zeigt sich, dass der Anteil der falsch-positiven Diagnosen signifikant höher ist als der Anteil der falsch-negativen Befunde (…) Dies macht deutlich, dass bei der Diagnostik von ADHS nicht nur eine allgemeine „Unschärfe“ und mangelnde Reliabilität vorkommen, sondern dass die Verzerrung spezifisch in Richtung einer Überdiagnose auftritt. Somit bestätigen die Ergebnisse die Hypothese einer Überdiagnostizierung von ADHS …“

Dass viele Nachrichtenagenturen und Medien, welche sehnlichst auf News dieser Art warten, um sie weltweit verkaufen zu können, dies dann auch taten, verwundert nicht. Immerhin schlussfolgern die Autorinnen ja ausdrücklich, dass nunmehr empirische Beweise für die Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Für die Medien ein gefundenes Fressen. Hätte die Hypothese der Forscherinnen anders gelautet (z.B.: „Zuwenig Kinder mit einer ADHS werden diagnostiziert“), hätten die Resultate wohl kaum ein so grosses Presseecho gefunden.

Zur Sache

Liefert diese Untersuchung tatsächlich wissenschafliche Beweise dafür, dass die ADHS überdiagnostiziert wird?

Meine Antwort vorneweg: Nein.

Zur Begründung Folgendes:

Zuerst einmal ganz grundsätzlich: Die ganze „Beweisführung“ der Autorinnen beruht darauf, wie ärztliche und psychologische Therapeuten eine kurze Fallvignette im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der DSM-IV bzw. der ICD-10 beurteilten. Die Therapeuten hatten also nicht Menschen mit einer eigenen Geschichte und mit je individuellen psychosozialen Rahmenbedingungen zu beurteilen, sondern von Individuen und ihren Schicksalen abstrahierte und isolierte Verhaltensmerkmale, welche in einem fingierten Fallbericht enthalten oder eben nicht enthalten waren. So also kamen die angeblich richtigen oder falschen „Diagnosen“ zustande.

Als korrekte Diagnose gilt für die Autoren eine Beurteilung dann, wenn die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der ICD-10 konsequent berücksichtigt wurden, wenn also alle Ein- und Ausschlusskriterien Berücksichtigung fanden. Dies entspricht der Definition der Autorinnen von Überdiagnose: Von dieser könne dann gesprochen werden, „…wenn klar gezeigt wird, dass die ADHS auch dann diagnostiziert wird, wenn die Diagnosekriterien hierfür nach ICD-10 bzw. DSM-IV nicht erfüllt sind.“

Ein Beispiel

Zeigen sich bei der neunjährigen Anna erst im achten und nicht schon – wie von den Diagnosesystemen verlangt – bereits vor dem siebten Lebensjahr die obligaten ADHS-Symptome, gilt für die Autorinnen eine ADHS-Diagnose aus Prinzip als falsch. Und zwar auch dann, wenn bei Anna tatsächlich eine ADHS vorliegt und diese auch behandelt wird.
Nicht sehr überzeugend. Das Beispiel zeigt auf, wie wirklichkeitsfremd Standpunkt und Perspektive der Autorinnen sind.

Mehr zu Anna weiter unten.

Aber der Reihe nach

Problematisch, ja bedenklich ist, dass die Forscherinnen von Praktikern verlangten, Diagnosen anhand kurzer, mit Symptomen gespickter Fallbeispiele zu stellen. Sie mussten zudem Behandlungsvorschläge formulieren. Das ist dermassen wirklichkeitsfremd, dass es schon fast absurd wirkt.

Noch bedenklicher finde ich, dass sich immerhin 90 % Therapeuten, welche bei der Studie mitmachten (also knapp die Hälfte der Angeschriebenen), darauf einliessen und – es ist fast nicht zu glauben – tatsächlich allein aufgrund von kurzen Fallbeschreibungen Diagnosen und sogar Indikationen für Therapien zu stellen. Und das alles, ohne den betreffenden Menschen vor sich, geschweige denn, untersucht zu haben.

Bedenklich ist zudem, dass als Massstab für die Korrektheit der Diagnose von den Autorinnen dieser Studie einzig und allein die diagnostischen Kriterien der erwähnten Klassifikationssysteme zugrunde gelegt wurden. Die Autorinnen erachten klinische Urteile von Therapeuten prinzipiell als unzuverlässig.

Vor allem die unbewusste Anwendung von Heuristiken, so die Autorinnen, würden zwangsweise zu Urteilsverzerrungen und damit zu Fehldiagnosen führen (Heuristik = pragmatische Strategie, um bei begrenztem Wissen und wenig Zeit trotzdem gute Erkenntnisse zu gewinnen und Entscheidungen fällen zu können). Einzig eine datenbasierte Diagnostik, die sich an den Klassifikationskriterien orientiere, führe zu zuverlässigen Diagnosen.

Problem dabei ist unter anderem, dass DSM-IV und IDC-10 ausschliesslich kategoriale Diagnosen, also nur Entweder-Oder -Entscheidungen (AHDS ja vs. nein) ermöglichen. Für die Forschung und die Krankenkassen mag das sinnvoll sein, da man ja eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien benötigt, um Stichproben zu bilden bzw. über die Erstattung von Behandlungskosten befinden zu können.

Für den klinischen Alltag in der therapeutischen Arbeit mit Individuen spielen kategoriale Diagnosen hingegen eine sekundäre Rolle. Der Grund liegt darin, dass eine ADHS, aber auch Depressionen und andere psychische Störungen bei einem konkreten Menschen in verschiedenen Formen und Ausprägungsgraden vorliegen können und es eben nicht wie z.B. bei einer Schwangerschaft nur zwei Varianten gibt (nämlich schwanger oder nicht schwanger). Therapeuten untersuchen und behandeln Menschen wie Anna und eben keine theoretischen Diagnosen.

Man spricht im klinischen Alltag deswegen von dimensionalen Diagnosen (siehe dazu auch hier). Nur diese Art von Diagnosen ist auf konkrete, lebendige Menschen zugeschnitten und damit praktisch anwendbar. In der hier diskutierten Studie wird so getan, als gäbe es nur kategoriale, also datenbasierte und von der Person des Untersuchers unabhängige Entweder-oder-Diagnosen.

Wenn nun geschlussfolgert wird, dass die ADHS überdiagnostiziert wird, heisst das im Grunde genommen nur Folgendes:

Eine Beurteilung von einzelnen Symptomen ohne Berücksichtigung der konkreten Geschichte und Lebenssituation eines Menschen kann zu falschen Beurteilungen führen.
Nur: Ist das verwunderlich?

Dass auch in der Psychiatrie immer mehr Symptome und nicht mehr Menschen beforscht, untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, ist ja nicht neu. In dieser Studie wird das aber dermassen auf die Spitze getrieben, dass man ob der Absurdität des Forschungsdesigns und der doch erstaunlich hohen „Kooperationsbereitschaft“ der angeschriebenen Therapeuten, sich aufgrund weniger Zeilen in einer Fallvignette zu einer Diagnosestellung und Therapievorschlägen hinreissen zu lassen, eigentlich nur noch mit Kopfschütteln reagieren kann.

Zusammenfassend halte ich fest, dass mit dieser Studie die Hypothese einer Überdiagnostizierung der ADHS weder verifiziert noch falsifiziert werden kann. Auch der eigentlich erfreuliche Befund, dass fast vier von fünf der Therapeuten in der Version 1 „korrekt“ eine ADHS-Diagnose stellten, ist leider absolut wertlos.

Um es mit anderen Worten noch einmal klipp und klar zu sagen: Beurteilt wurden in dieser Studien nicht Menschen mit und ohne ADHS, sondern ein kurzer Text auf einem Blatt Papier.

Die Frage einer möglichen Überdiagnostizierung bleibt also leider offen.

Zurück zu neunjährigen Anna

Bei diesem Mädchen manifestierte sich mit acht Jahren eine ADHS, sie konnte und durfte aber gemäss den Autorinnen dieser Studie und ICD-10 bzw. DSM-IV keine ADHS haben (und wenn doch, wäre dies ein weiterer Fall einer falsch-positiven Diagnose).
Das Klassifikationssystem der DSM-IV stammt aus dem Jahr 1994 und erfährt demnächst ein Update. Im Mai 2013 wird DSM-V eingeführt und gilt ab dann als neuer Goldstandard für die kategoriale Diagnostik auch der ADHS. Man geht davon aus, dass das unter anderem das Alterskriterium „Erstmanifestation der ADHS“ von derzeit sieben auf zwölf Jahre angehoben wird.

Anna’s ADHS würde also nach dem Inkrafttreten der DSM-V, also ab Mai 2013, mit einer korrekten Diagnose ADHS vereinbar sein. Bis zu diesem Zeitpunkt ist es keine ADHS. Ab Mai 2013 ist es eine ADHS.
Toll, oder?

Das Beispiel verdeutlicht, wie praxisfremd die Grundannahmen, die auf ihr beruhende Methodik und die Aussagen der Autorinnen sind, welche übrigens wenig Freude daran haben werden, was 2013 geschehen wird: Die niedrigeren Diagnoseschwellen werden nämlich zu einem Anstieg von ADHS-Diagnosen führen (und das, ob wohl die tatsächliche Häufigkeit von ADHS-Betroffenen sich nur minimal verändern wird). Zu wünschen ist, dass die Autorinnen während der Übergangsphase dann ebenso lautstark monieren, dass eine Unterdiagnostizierung der ADHS vorliegt. Dies, weil eben die Prävalenz auf einen Schlag höher ausfällt, als die gestellten Diagnosen.

Man kann es drehen und wenden wie man will. Es bleibt wirklichkeitsfremd, wenn ausgehend von dieser Studie behauptet wird, dass nunmehr empirische Belege für eine Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Es stimmt ganz einfach nicht.

Da auch ich Ansätze zur Überdiagnose zu beobachten meine, gleichzeitig aber immer wieder das genaue Gegenteil feststellen muss, dass nämlich bis heute bei zahlreichen Patientinnen und Patienten eine ADHS übersehen wurde, wäre ich schon interessiert, von der Forschung zu erfahren, wie es denn genau steht.

Von einer Forschung aber, welche prinzipiell allem Subjektivem misstrauisch bis offen ablehnend gegenübersteht, zudem davon ausgeht, dass sich das Psychische analysieren, klassifizieren und reparieren lässt, wie ein defektes Mikrophon und zudem die Vision verfolgt, dass nicht Menschen Diagnosen stellen sollen, sondern Datenbanken, darf nicht allzu viel an Brauchbarem erwartet werden.

Zuverlässigere Diagnosen sind nötig. Das finde auch ich. Wir werden diese wahrscheinlich aber erst dann haben, wenn Subjektivität und Dimensionalität psychischer Phänomene in der Forschung nicht ausgeklammert, sondern konsequent Berücksichtigung finden. Dazu muss die Forschung sehr viel praxisorientierter ausgerichtet sein.

Solange Symptome statt Menschen untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, sind keine Fortschritte zu erwarten.

Hoffen wir auf bessere Zeiten.

Oder weiter zu Teil 2.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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ADHS – Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?

Erstmals veröffentlicht 2015 in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt. Leicht überarbeitete Version.

Der kleine grosse Unterschied

Hier habe ich mich vor einer Weile zu den diagnostischen Kriterien der ADHS im neuen DSM-5 geäussert. Ich habe neben einigen positiven Neuerungen auch auf mögliche Probleme aufmerksam gemacht. So stellte ich unter anderem fest, dass die Kriterien der ADHS gegenüber der Vorgängerversion (DSM-IV) insgesamt gesehen ‚offener‘ definiert wurden.

In diesem Zusammenhang möchte ich Folgendes ergänzen: Bei meinen bisherigen Vergleichen DSM-IV und DSM-5 habe ich übersehen, dass in der neuen Fassung das ganz zentrale diagnostische Kriterium „D“ komplett anders definiert wurde.

Vorab aber noch Informationen zu den ergänzenden diagnostischen Kriterien der ADHS:

  • A: Definiert werden in den Bereichen Unaufmerksamkeit (A1) und Hyperaktivität/Impulsivität (A2) achtzehn Kriterien, von denen für eine ADHS-Diagnose je sechs erfüllt sein müssen.
  • B: Betrifft das Alter bei Erstmanifestation.
  • C: Probleme müssen situationsübergreifend auftreten.
  • E: Probleme dürfen nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärbar bzw. verursacht sein.




Zunächst zum Kriterium „D“ im ‚alten‘ DSM-IV. Es lautet wie folgt:

D: Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.“

Und so wird das Kriterium „D“ im neuen DSM-5 formuliert:

D: Es sind deutliche Hinweise dafür vorhanden, dass sich die Symptome störend auf die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.“

Während also die Symptomatik gemäss DSM-IV noch zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führen musste, um eine Diagnose ADHS stellen zu können, reicht es nunmehr aus, dass sich die Symptomatik störend oder hemmend im Alltag auswirkt.

Auch wenn dieser Unterschied auf den ersten Blick unscheinbar oder unwichtig erscheint, muss festgehalten werden, dass das DSM-5 an diesem Punkt eine 180 Grad-Kehrtwende vollzogen hat.

Klinisch bedeutsam. Was heisst das?

Um das nachvollziehen zu können, muss man wissen, was Fachpersonen unter „klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen“ genau verstehen.

Von „klinisch“ wird in medizinischen und psychiatrischen Fachkreisen dann gesprochen, wenn bei einer Patientin oder bei einem Patienten aktuell Symptome und Beschwerden in Erscheinung treten, die einer vermuteten oder gesicherten Krankheit zugeordnet werden können.

Klinisch bedeutsam sind Symptome und Beschwerden dann, wenn sie beim betroffenen Individuum mit Leiden (z.B. Schmerz) verbunden sind, wenn sie zu Freiheitsverlust führen (zum Beispiel wenn Kinder im Unterricht wegen Konzentrationsstörungen anhaltend nicht mithalten können oder etwa bei Stellenverlust wegen chronischer Vergesslichkeit) und wenn sie ein hohes Risiko mit sich bringen, dass sich die Symptome, die damit verbundenen Beeinträchtigungen und die Krankheit an sich verschlimmern könnten.

Wenn Ärztinnen oder Psychologen vom „klinischen Bild“ sprechen, meinen sie das gesamte, je aktuelle Beschwerdebild einer Patientin oder eines Patienten.

Zusammengefasst: Wenn von „klinisch bedeutsam“ die Rede ist, betrifft dies ernste Anzeichen / Symptome einer Erkrankung.




Im DSM-5 wird dieser klinische Kontext nicht mehr erwähnt. Zur Erfüllung des Kriteriums „D“ reicht es nunmehr aus,  dass sich die Symptome störend auf die Qualität des (…) Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.

Mit dieser neuen Definition wurde die Schwelle zur Erfüllung des Kriteriums „D“ (und damit für die ADHS generell) auf einen Schlag von der Ebene der Erkrankung in jene des Alltags herabgestuft. Es reicht nunmehr aus, dass sich eine definierte Anzahl von Konzentrationsproblemen und/oder eine zu hohe Impulsivität im Alltag störend auswirken und die soziale oder berufliche Anpassung erschweren. Die Symptome müssen also gemäss DSM-5 nicht mehr den Schweregrad einer Erkrankung aufweisen.

Lifestyle-Diagnose?

Es mag überspitzt klingen. Und ist es vielleicht auch. Aber wenn man gemäss DSM-5 nicht mehr krank sein muss, um eine Diagnose ADHS zu erhalten, wird aus der ADHS bald einmal tatsächlich eine Lifestyle-Diagnose.

Man mag nun einwenden, dass dies doch eine positive Änderung ist. Nun sei es endlich möglich, dass auch Menschen mit leichten Symptomen eine ADHS-Diagnose und eine passende ADHS-Therapie erhalten würden. Dem ist aber nicht so. Wie hier aufgezeigt, können bereits mit dem DSM-IV alle ADHS-Betroffenen erfasst werden (sofern ihre Beschwerden klinisch relevant sind) .

Wenn immer noch zu wenige Menschen mit einer ADHS erfasst und behandelt werden, liegt das nicht an den diagnostischen Kriterien, sondern alleine an der immer noch ungenügenden Versorgungssituation.

Das DSM-5 führt dazu, das mehr Menschen als bisher die Voraussetzungen für die Diagnose ADHS erfüllen. Heikel ist diese ‚Aufweichung‘ der diagnostischen Schwelle für die ADHS-Diagnose deswegen, weil die Anzahl der falsch-positiven Diagnosen weiter zunehmen wird und weil noch mehr Patientinnen und Patienten irrtümlich mit ADHS-Medikamenten behandelt werden dürften.

Es handelt sich somit um einen weiteren Schritt in die falsche Richtung: Immer mehr Lebensbereiche und Befindlichkeiten wegen zugänglich gemacht für psychiatrische Diagnosen und noch mehr Menschen werden so zu guten Kunden von Apotheken.

Spitzfindigkeiten?

Ob „klinisch bedeutsam“ oder „störend“ ist nicht doch so wichtig! Sind das nicht akademische Spitzfindigkeiten? Und ist das alles nicht bloss Wortklauberei?

Man muss sich vor Augen halten, dass dem DSM-5 in der Forschung, bei Versicherungen, im klinischen Alltag und auch bei der Rechtssprechung eine hohe Bedeutung zukommt. Ähnlich einem Gesetzestext hat auch im DSM-5 jedes Wort und jede Formulierung Gewicht.

Nichts ist einfach nur so nebenbei daher geschrieben. Zudem: Alle grossen ADHS-Studien stützen sich bei der Definition ihrer Ein- und Ausschlusskriterien auf das DSM-5 (wer gehört zu Untersuchungsgruppe der Patienten, wer zu den Gesunden?). Auch für alle neuen ADHS-Tests bilden die diagnostischen Kriterien des DMS-5 der Goldstandard.

Auswirkungen auf Betroffene?

„Und was bedeutet das alles für mich als Mutter eines Kindes mit einer (möglichen) ADHS oder für mich als erwachsener ADHS-Betroffener? Heisst das nun, dass die ADHS in Wirklichkeit gar nicht existiert?“

Keine Sorgen. Die ADHS-Problematik ist evident, seit Jahrzehnten bekannt und gut erforscht. Meine obige Kritik betrifft nicht die ADHS als echtes Problem realer Menschen. Sondern den Sachverhalt, dass mit dem neuen DSM-5 die Schwelle für eine ADHS-Diagnose noch tiefer angesetzt wird. Das ist mit möglichen Problemen verbunden. Und nur darum geht es mir bei meinen Ausführungen.

Wer unsicher ist, ob die eigene oder die ADHS-Diagnose seines Kindes korrekt und/oder vollständig ist (etwa bei fortbestehenden Problemen), soll mit dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Psychologin Rücksprache halten. Bei Bedarf kann man sich auch eine Zweitmeinung einholen.


Siehe zu dieser Thematik auch hier:

ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?
Abitur und Studium trotz ADHS? Akademiker mit ADHS?


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Er wurde letztmals aktualisiert am 24.11.2017.
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ADHS-Fragebogen für Mädchen | Fragebogen

ADHS-Fragebogen für Mädchen

Die amerikanische ADHS-Spezialistin Kathleen Nadeau hat vor vielen Jahren einen ADHS-Fragebogen für Mädchen erarbeitet und publiziert. Es handelt sich um eine autorisierte Übersetzung von H. Heim von 2008.

ADHS – unaufmerksamer Typus

Grundsätzlich ist die Abklärung von Mädchen bei Verdacht auf ADHS für den Diagnostiker eine grosse Herausforderung. Vor allem, wenn eine ADHS vom unaufmerksamen Typus vorliegt. Die stillen Probleme dieser Mädchen werden häufig übersehen.

Auch Buben können vom unaufmerksamen Typus der ADHS betroffen sein. Mädchen und Jungs sind in diesen Fällen stark verträumt, zerstreut, langsam und scheinen in einer eigenen Welt zu leben. Interessiert sie jedoch etwas wirklich, werden sie „wach“. Und wie! Und zeigen, was in ihnen drinsteckt.

Nutzungsbedingungen

Mit dem Download des Fragebogens akzeptieren Sie die Nutzungsbedingungen. Dieser Fragebogen ist kostenlos.

Kostenlos?

Kostenlos heisst nicht ohne Kosten!

Sie können einen Beitrag leisten, indem Sie über die eingeblendeten Amazon-Anzeigen Bücher und Artikel bestellen.

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Online ADHS-Test | Selbsttest: Nein danke!

Einleitung

Suchen Sie einen Online ADHS-Test oder einen Selbsttest, um sich auf ADHS testen zu lassen?

Lassen Sie es besser. Warum? Lesen Sie weiter!

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Verlockend sind die zahlreichen online ADHS-Tests im Web ja schon. Ratsuchende erhoffen sich mehr Klarheit oder wenigstens eine erste Orientierung. Doch weit gefehlt. Die Nachteile dieser Online-„Tests“ überwiegen deren gelegentlichen Nutzen um ein Vielfaches. Wieso das so ist, erkläre ich im Folgenden:

Im Web finden sich zwei Kategorien von ADHS-Online-Tests:

A: Wissenschaftlich abgestüzte Online-Tests

Diese orientieren sich an den diagnostischen Leitlinien des DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oder dem Screening-Test der WHO (Link öffnet ein PDF-Dokument) orientieren. Die erfragten Merkmale und das Auswerteschema beruhen auf einer mehr oder weniger soliden wissenschaftlichen Basis. Aber Achtung: Dies heisst nicht, dass diese „Tests“ empfehlenswert sind. Dazu später mehr.

Beispiele für (mehr oder weniger gut) evidenzbasierte ADHS-Tests im Web sind:

B: Handgestrickte Online-Tests

Den Items (Fragen) und Auswerte-Algorithmen dieser „Tests“ liegt keinerlei wissenschaftliche Evidenz zugrunde. Mit anderen Worten: „Testfragen“ und „Auswertung“ sind weitgehend frei erfunden und beruhen nicht auf statistischen Daten (oder diese wurden nicht ausgewiesen). Beispiele sind:

Online ADHS-Test als Lockvogel?

ADHS-Selbsttests sind oftmals Bestandteile von Werbekampagnen der Pharmaindustrie und von anderen Dienstleistern. Sie dienen also nicht nur der reinen Information. Beispiel für einen ADHS-Onlinetest der pharmazeutischen Industrie: Siehe hier. Auch ADHS-Organisationen versuchen, mit Online-ADHS-Tests Besucher auf ihre Websites zu bringen. Wer kann bei einem Gratis-Test schon nein sagen? Und erst recht dann, wenn man sich mies fühlt?

 

Man könnte nun aus dieser Gegenüberstellung die Schlussfolgerung ziehen, dass die erstgenannten Selbsttests seriöser und deshalb eher zu empfehlen sind. Leider nein: Selbst bei den wissenschaftlich abgestützten Selbsttests handelt es sich um sogenannte Screenings. Ein Screening als Selbsttest zu bezeichnen, ist falsch und irreführend.

Was ist ein Screening?

Ein Screening bezeichnet (im medizinischen Kontext) ein systematisches Testverfahren, um bestimmte Merkmale herauszufiltern. Es dient unter anderem der Früherkennung von Krankheiten. Ziel jedes Screenings ist es, möglichst alle Personen zu erfassen, bei welchen die Krankheit XY vorliegen könnte. Damit wird zwingend in Kauf genommen, dass es zu sehr vielen falsch-positiven (und leider auch zu einigen falsch-negativen) Resultaten kommen muss. In einem Screening geht es nicht um die „Feinarbeit“. Im Gegenteil: „Lieber einer zu viel, als einen verpassen!“ Screening-Tests sind somit sehr sensitiv. Liegt die Krankheit tatsächlich vor, wird diese von einem guten Screening-Test mit einer sehr hohen Trefferquote als solche erkannt. Im Gegensatz dazu ist ein Screening wenig spezifisch. Die Spezifität eines Tests gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test dann auch als gesund erkannt werden. Daraus folgt, dass auch die wissenschaftlich abgestützten ADHS-Online-Tests viel zu oft zu falsch-positiven Resultaten führen müssen. Des Weiteren lässt sich aus positiven Resultaten nicht schliessen, ob den bejahten Symptomen andere Krankheiten zugrunde liegen.

Ein weiterer Haken von wissenschaftlich abgestützten ADHS-Selbsttests, welche auf den DSM-Kriterien beruhen, liegt darin, dass in den Online-Tests lediglich die ADHS-typischen Symptome, nicht aber die anderen für eine ADHS obligatorischen diagnostischen Voraussetzungen abgefragt werden (Schweregrad und Dauer der Beeinträchtigung, Alter bei Erstmanifestation, Ausschluss von anderen möglichen Ursachen, welche zur gleichen Symptomatik führen könnten sowie andere). Kein Wunder, dass diese wichtigen Kriterien nicht abgefragt werden, denn vor allem die sehr wichtige Frage nach möglichen Differenzialdiagnosen, also Krankheiten mit ähnlichen Symptomen, kann man selbst gar nicht beantworten. Dies obliegt einer auf ADHS-spezialisierten Fachperson. Damit schrumpfen Sinn und Wert eines ADHS-Screenings fast ganz zusammen. Weil in den Selbsttests also nicht alle relevanten diagnostischen Kriterien abgefragt werden, sind Vermerke wie „Gestützt auf die diagnostischen Kriterien der DSM-IV“ unvollständig und irreführend.

ADHS-Partnerfragebogen

Auch auf ADHS.ch findet sich ein ADHS-Fragebogen (Partnerfragebogen). Im Gegensatz zu allen mir bekannten ADHS-Online-Selbsttests bezeichne ich diesen Fragebogen als Fragebogen. Und nicht als Selbsttest. Oder als Online-ADHS-Test. Und ich lege dar, auf welchen Grundlagen der Fragebogen beruht (nämlich auf Erfahrungswissen).

Warum ADHS-Online Tests fragwürdig sind

Als sehr problematisch sind somit die handgestrickten ADHS-Selbsttests einzustufen. Sie weisen weder auf, aus welcher Quelle die „Test-Fragen“ stammen, noch äusseren sie sich zum Auswerte-Algorithmus.

Als fragwürdig erachte ich aber auch die mir bekannten ADHS-Selbsttests, welche sich auf einen wissenschaftlichen Background berufen. Und zwar einmal deswegen, weil die angebotenen Online-Selbsttests einfach keinen Sinn machen: Heute sind im Internet sehr viele Informationen zur ADHS auffindbar. Wenn jemand nach der Lektüre derselben merkt, dass er/sie oder sein/ihr Kind von einer ADHS betroffen sein könnte, bedarf es keines zusätzlichen ADHS-Selbsttests, um eine spezialisierte Fachperson zu konsultieren.

Merke: Online – „ADHS-Tests“ liefern weniger Klarheit als jeder einigermassen vernünftige Text über die ADHS, welcher im Internet zu finden ist.

Ausserdem können ADHS-Selbsttests, welche unvermeidbar viel zu viele Fehlalarme auslösen, unnötigerweise zu grossen und belastenden Sorgen bei den Ratsuchenden und zu einer ebenfalls oftmals unnötigen Beanspruchung von medizinischen und psychologischen Diensten führen. Hinzu kommt, dass ein Screening-Test auch zu falsch-negativen Resultaten führen kann. Für tatsächlich ADHS-Betroffene ist das dann fatal. Somit sind ADHS-Selbsttests aus diagnostischen, ethischen und wirtschaftlichen Gründen abzulehnen.

Besonders krass ist meinem Empfinden nach der bereits erwähnte Screening-Test der WHO (Link öffnet ein PDF-Dokument). Man bedenke: Dieser „Test“ beruht auf ganzen sechs (!) Fragen, welche – je nach Beantwortung – bei Ratsuchenden zu einem Vorentscheid „Abklären“ oder „Nicht abklären“ führen sollen. Ich frage mich schon, ob die Institutionen und Organisationen, welche diesen (oder einen auf diesen Kriterien basierenden) „Test“ im Internet offerieren, sich der damit verbundenen Verantwortung bewusst sind.

Was folgt daraus?

Erstens: Finger weg von handgestrickten Selbsttests und deren Anbietern. Finger weg aber auch von ADHS-Tests, welche auf professionellen Websites zu finden sind. Suchen Sie sich lieber eine ADHS-Fachperson, welche Sie oder Ihr Kind seriös abklären kann. Wie eine Abklärung bei Kindern ablaufen kann, haben wir hier beschrieben. Informationen über die Abklärung von Erwachsenen siehe hier.

Vielleicht kennt jemand einen seriösen ADHS-Selbsttest im Web. Infos nehme ich gerne hier entgegen.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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Buchbesprechung: Neurodiagnostik in der Praxis | Personalisierte Medizin

Erstmals erschienen 2001 in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt.

Einleitung

Endlich erschien wieder einmal ein spannendes, gut geschriebenes und übersichtlich gestaltetes Fachbuch über die ADHS. Ein Fachbuch, bei welchem die Leser/-innen nicht schon nach wenigen Absätzen das Gefühl beschleicht, selbiges doch kürzlich in einem anderen ADHS-Fachbuch schon einmal gelesen zu haben. Und es ist ein Buch über die Personalisierte Medizin bei ADHS.

 

Titel: ADHS – Neurodiagnostik in der Praxis. Autoren sind: A. Müller, G. Candrian und J. Kropotov. In diesem Fachbuch werden primär die Möglichkeiten der EEG-basierten Neurodiagnostik bei einem Verdacht auf ADHS erläutert. Die Autoren gehen dabei auf eigene Untersuchungstechniken wie unter anderem die Erhebung der evozierten Potenziale und deren Interpretation ein. Interessant sind unter anderem die sehr übersichtlichen Kapitel zur funktionellen Neuroanatomie der ADHS. Erfrischend auch, dass sich mehrere Kapitel praktischen, klinisch-therapeutischen Fragestellungen widmen. Alles andere also als „graue“ Theorie.

Ausgangspunkt

Ausgangspunkt der Autoren bildet „ein grosses Unbehagen in Bezug auf die Subjektivität der Diagnostik“. Solange sich eine Diagnostik auf individuelle Beobachtungen von Menschen aus ihren je unterschiedlichen Perspektiven abstütze, blieben diese zu ungenau. Die Autoren fordern eine „objektivierte, auf der Biologie basierende Diagnostik“. Ihrem Konzept nach ermöglichen neurophysiologische Testwerte, gewonnen aus der Messung von Hirnströmen und deren Veränderungen, welche sie mit einem eigens entwickelten Testprozedere erheben, das Erfassen von Biomarkern, welche spezifisch für eine ADHS und deren Subtypen stehen sollen. Mittels Vergleich dieser Daten von möglichen ADHS-Patienten mit jenen in einer in St. Petersburg domizilierten Datenbank mit gesammelten Werten von Hirnströmen gesunder Menschen, liessen sich 89% der (erwachsenen) ADHS-Patienten korrekt diagnostizieren. Die Autoren betonen dabei die Chancen der „Personalisierten Medizin“, deren Tradition sie sich verpflichtet fühlen. Dieser geht es darum, auf Basis biologischer Kenndaten (Biomarkern) passgenaue und auf das Individuum zugeschnittene Therapien zu ermöglichen.




Personalisierte Medizin: Meine Bedenken

Die Ausführungen von Müller, Candrian und Kropotov lösen bei mir neben Interesse und Anerkennung auch eine Portion Unbehagen aus. Worum geht es?

  • Die Biomarker-Diagnostik beruht auf hochgradig technologisierter Forschung. Letztendlich stellen Computer und Gentests Diagnosen und nicht mehr Menschen. Wollen wir das?
  • Speziell bei psychiatrischen Diagnosen ist ein biologistischer Ansatz, in welchem psychische Störungen primär auf biologische Gesetzmässigkeiten reduziert werden, meines Erachtens nicht nur falsch, da verkürzt, sondern allein schon aus historischen und politischen Gründen höchst problematisch. Im Faschismus etwa wurden Diskriminierung und Rassentrennung durch biologische Argumente gerechtfertigt. Dass die Autoren diesbezüglich nicht mehr Fingerspitzengefühl gezeigt und sich entsprechend abgegrenzt haben, irritiert.
  • Mit einem Exkurs auf öko- und biosystemische Regulationsmodelle versuchen die Autoren, die propagierte biologische Diagnostik und Therapie in ein ganzheitliches, systemtheoretisches und systemtherapeutisches Rahmenkonzept zu stellen. So lesenswert und interessant die Ausführungen im Einzelnen auch sind, über das Ganze gesehen wirkt dieser Annex auf mich wie eine beruhigende Geste einer Mutter, welche ihrem Kind zu verstehen geben will, dass doch alles gar nicht so schlimm ist, alles als Ganzes doch prima zusammenpasst und bald wieder gut wird. Ein mutiger, für mich allerdings misslungener Versuch der Legitimation einer biologistischen Psychiatrie via Zwangsheirat von Systemtheorie und Neurobiologie.
  • Um bei ADHS eine 90% ige diagnostische Treffsicherheit zu gewährleisten, bedarf es keiner komplizierten und teuren Analyse von Biomarkern. Eine zuverlässige ADHS-Diagnostik ermöglicht alleine schon eine auf dem Klassifikationssystem der DSM-IV beruhende klinische Beurteilung von Symptombild und Krankengeschichte eines Patienten.
  • Um ADHS-Patienten qualifiziert und individuell behandeln zu können (inklusive einer individuell abgestimmten und gut eingestellten medikamentösen Therapie), bedarf es in allererster Linie gut ausgebildete psychologische und medizinische Fachpersonen, welche Verständnis und Zeit für ihre Patienten aufbringen. Das war immer schon so (und wird es hoffentlich auch bleiben).
  • Bei der „Personalisierten Medizin“ handelt es sich um eine seit einigen Jahren von der Pharmaindustrie lancierte Kampagne. Da auch zur Behandlung der ADHS seit Jahren keine neuen und besseren Medikamente entwickelt werden konnten, sollen dank aufwändigen und teuren Diagnoseverfahren neue Subtypen von Störungsbildern generiert werden, welche einen „individualisierten“ Einsatz von Medikamenten ermöglichen und damit neue Absatzmärkte erschliessen.
  • Die von A. Müller entwickelte Diagnostik ist teuer und wird meines Wissens weder von den Krankenkassen noch von der IV bezahlt. Leisten können sich diese Analysen, bereitgestellt durch die Firma HBImed AG (Vorstandsvorsitzender ist A. Müller), nur finanziell sehr gut gestellte Personen aus der Mittel- und Oberschicht. Wollen wir nun auch bei der ADHS eine privatwirtschaftlich und gewinnorientierte 2-Klassenmedizin?

So sehr auch im Einzelfall eine an Biomarkern ausgerichtete Therapie durchaus ihre Berechtigung haben mag und in Teilbereichen als bedeutsamer Fortschritt angesehen werden kann, geht die Gesamtstossrichtung der biologischen Psychiatrie und erst recht der sich eines Etikettenschwindels bedienenden „individualisierten oder personalisierten Medizin“ in die falsche Richtung.

Zwar ist die ADHS  eine primär neurobiologisch bedingte Störung und die Behandlung erfordert in den meisten Fällen Medikamente. Für eine Heilung von Menschen mit einer ADHS bedarf es hingegen weit mehr als nur eine Bestimmung von Biomarkern und eine daraus abgeleitete medikamentöse Therapiestrategie. Dringend nötig sind mehr ADHS-spezialisierte psychotherapeutische Ambulanzen und Erziehungsberatungsstellen. Und mehr öffentliche Schulen und Lehrkräfte, welche ADHS-betroffene Kinder ernst nehmen und in Aus- und Weiterbildungen gelernt haben, auch mit diesen Kindern konstruktiv umzugehen. Und mehr …

Trotzdem

Trotz meiner Einwände erachte ich das ADHS-Fachbuch von A. Müller und seinen Kollegen als Meilenstein, um ADHS-Betroffene dereinst vielleicht einmal besser verstehen und behandeln zu können. Für Fachpersonen ist es Pflichtlektüre.

Zur Diskussion in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt.

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ADHS-Fragebogen für (Ehe-) Partner/-innen | Partnerfragebogen

ADHS Partnerfragebogen

Seit 1999 setzte ich in der Praxis meinen „ADHS-Fragebogen für (Ehe-) Partner/-innen“ ein. Über die Jahre hinweg wurde dieser Fragebogen immer weiter entwickelt. Er wird zwischenzeitlich in zahlreichen Kliniken, psychologischen und psychiatrischen Praxis eingesetzt. Aufgrund wiederholter Anfragen von Ratsuchenden wird der ADHS Partnerfragebogen hier kostenlos zur Verfügung gestellt.

Diese Checkliste, welche Angehörige ausfüllen, enthält Persönlichkeitseigenschaften, Verhaltensweisen, Reak­tionsmuster und Gewohnheiten, welche charakteristisch sind für eine  ADHS im Erwachsenenalter.

Partnerfragebogen ist kein Test

Bei diesem Fragebogen handelt es sich nicht um einen psychologischen Test oder ein Instrument, um Diag­nosen stellen zu können. Selbst wenn 90% aller Fragen mit + beantworten wurden, begründet dies keine Diagnose einer ADHS.

Unter Berücksichtigung der Krankengeschichte, unter Würdigung der Ge­samtpersönlichkeit, unter Einbezug standardisierter diagnostischer Tests  sowie auf der Grundlage von Expertenwissen kann der ausgefüllte Partnerfragebogen es einer Fachperson möglicherweise erleichtern, ein Störungsbild bezüglich ADHS zu beurteilen.



Dieser Partnerfragebogen ist für Private kostenlos und darf frei verwendet werden.
Mit der Benutzung dieses Fragebogens werden die Nutzungsbedingungen akzeptiert.

Nutzung des Fragebogens in Praxen und Kliniken

Der Einsatz dieser Checkliste in Praxen oder Kliniken bedarf einer Lizenz. Eine lizensierte Version des ADHS-Partnerfragebogens kann beim Verfasser bestellt werden.

Nutzungsbedingungen

Mit dem Download des Fragebogens akzeptieren Sie die Nutzungsbedingungen.
Respektieren Sie das Copyright!

Kostenlos?

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ADHS-Diagnostik Erwachsene | Empfehlungen für Experten


Wollen Sie wissen, wie aus Sicht von Experten
eine ADHS-Untersuchung abläuft? Dann lesen Sie weiter!


Vorbemerkung

  • http://www.adhs.ch/ueber-mich/Die im Folgenden formulierten Empfehlungen und Hinweise zum Workflow bei Untersuchungen von Erwachsenen mit Verdacht auf eine ADHS beruhen auf den im DSM-5 dargelegten diagnostischen Algorithmen sowie auf den langjährigen klinischen Erfahrungen des Verfassers.
  • Diese Empfehlungen verfolgen den Zweck, die Häufigkeit falsch-postiver und falsch-negativer Diagnosen und deren Folgen für Patientinnen und Patienten zu reduzieren. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Hinweise ergänzen den üblichen diagnostischen Workflow, wie er im Rahmen einer klinisch-psychologischen oder psychiatrischen Untersuchung zur Anwendung kommt.
  • Die Informationen richten sich primär an Berufskolleginnen und -kollegen, welche noch über wenig Erfahrung mit Untersuchungen bei Verdacht auf ADHS verfügen.
  • Empfehlungen über den Workflow bei Untersuchungen von Kindern mit Verdacht auf ADHS sind hier zu finden.

Grundsätzliches

        • Erwachsene mit einer ADHS haben in der Regel schon seit Kindheit eine Odyssee von Scheiternserfahrungen hinter sich. Sie sind gezeichnet von Selbstzweifeln und sind ob der nicht enden wollenden Kette von Negativerfahrungen mit ihrer Umwelterschöpft und nicht selten auch traumatisiert. Scham ob ihrem subjektiv unerklärlichem Versagen in Beziehungen, Ausbildung und Beruf ist eines der dominanten Affekte erwachsener ADHS-Betroffener. Viele sind irritierbar und unsicher. Für den Diagnostiker bedeutet dies, dass diese Menschen eines besonders sorgfältigen Umgangs bedürfen. Es soll uns Fachpersonen immer bewusst bleiben, dass jeder Patient uns helfen kann, unser eigenes Verständnis für die ADHS zu vertiefen. Wir lernen immer dazu, unseren Patienten hingegen können wir nicht immer helfen. Bescheidenheit, Offenheit sowie eine gewisse Dankbarkeit haben sich um Umgang mit ADHS-Betroffenen besonders gut bewährt, haben selbstverständlich Gültigkeit im Umgang mit allen Patienten.
        • Eine Untersuchung bei Verdacht auf ADHS sollte „kurz & bündig“, also nicht über Wochen oder Monate erstreckt, erfolgen. Bewährt hat sich folgendes Zeitschema: Erstkontakt mit klinischem Interview und Befunderhebung: ca. 1,5 Std.; neuropsychologischer Status: ca. 3 Std.; Befundbesprechung und Therapieplanung: 1 – 1,5 Std. Der Untersuchungsbericht sollte zeitnah beim Patienten und dem zuweisen Arzt eintreffen (max. 10 Tage nach der Befundbesprechung). Die gesamte Untersuchung inkl. Befundbesprechung und Berichterstattung sollte innerhalb eines Monates erfolgen. Speziell ADHS-Betroffene mit ihren Störungen verschiedener Exekutivfunktionen, empfinden diese „Straffheit“ und das „Tempo“ der Untersuchung als wohltuend. Es ermöglicht ihnen, „am Ball“ zu bleiben. Das erleichtert die Untersuchung ungemein und erhöht die Zuverlässigkeit der Diagnostik erheblich.
        • Die Diagnose einer ADHS ist anspruchsvoll. Hauptgrund ist, dass die Kernsymptome, wie im DSM-5 beschrieben, für sich gesehen unspezifisch sind. Viele psychische Störungen, neurologische und andere Erkrankungen, Schlafstörungen, der Konsum psychotroper Substanzen, pathologischer Bildschirmmedienkonsum, zahlreiche psychosoziale Belastungssituationen sowie medikamentöse Therapien bei anderen Erkrankungen, können einhergehen mit kognitiven Störungen wie Konzentrationsschwächen und Vergesslichkeit sowie mit Problemen mit der Verhaltensregulation und Handlungssteuerung (Impulsivität, Überaktivität, Planungsschwächen). Daher bedeutet eine ADHS-Diagnostik für die Untersucher/-innen immer, vom ersten Patientenkontakt an auch an differenzialdiagnostische Überlegungen zu denken. Cave: Gemäss DSM-5 darf eine ADHS-Diagnose nur dann gestellt werden, wenn alle anderen Ursachen, welche die Problematik erklären können, ausgeschlossen wurden. Das ist keine Kann-, sondern eine Muss-Bedingung.




      • Mit guter wissenschaftlicher und klinischer Evidenz gilt es heute als gesichert, dass die ADHS  meistens von behandlungsbedürftigen komorbiden Störungen begleitet wird. Zu wenig Berücksichtigung findet indes die Tatsache, dass es sich bei den an eine ADHS erinnernden Symptomen auch um Epiphänomene handeln kann. Das heisst, dass die vermeintlichen ADHS-Symptome das neuropsychologische Äquivalent einer andern Psychopathologie darstellen. Das Wissen um die neuropsychologischen Aspekte verschiedenster psychischer Störungen hat sich in Fachkreisen noch nicht gross etabliert. Lesetipp:  Neuropsychologie psychischer Störungen von Stefan Lautenbacher & Siegfried Gauggel.
      • Die ADHS beruht im Kern auf neuropsychologischen Funktionsstörungen (Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen). Know-how in Neuropsychologie gehört daher zu den Kernkompetenzen von medizinischen und psychologischen Fachpersonen, welche Abklärungen bei Verdacht auf ADHS durchführen.
      • Die ADHS ist eine klinisch zu stellende Diagnose. Das heisst unter anderem, dass weder Symptomchecklisten oder „ADHS-Tests“ klinische Erfahrungen des Diagnostikers ersetzen können. Ohne breites Wissen und praktisches Können im gesamten Bereich der Psychopathologie ist es nicht möglich, eine ADHS zuverlässig zu diagnostizieren.
      • Goldstandard für eine diagnostische Beurteilung bleiben die diagnostischen Algorithmen, wie sie im DSM-5 auch für die ADHS festgeschrieben wurden. Dennoch sollten Diagnostiker auch den gesunden Menschenverstand walten lassen. Es ist nämlich durchaus möglich, dass bei Frauen trotz klarer ADHS-Anamnese und -Klinik nicht alle klinischen DSM-Kriterien  erfüllt sind. Selbstverständlich käme es einem Kunstfehler gleich, in derartigen Fällen von einer ADHS-Diagnose abzusehen.
      • In unklaren Fällen und speziell bei Patientinnen, sollte eine Untersuchung so gestaltet werden, sodass ein Teil der Abklärung durch eine weibliche, der andere Part durch eine männliche Fachperson durchgeführt wird. Fact ist, dass Kolleginnen oft über ein besseres Gespür verfügen als ihre männlichen Kollegen, was ihnen selbstverständlich auch in der Arbeit mit Patienten zugute kommen kann.

 

Anmeldung des Patienten

  • Diagnostik bei Verdacht auf eine ADHS beginnt bereits bei der Anmeldung des Patienten. ADHS-typisch sind: Oftmals kommt es zu Problemen bei der Terminvereinbarung. Zuerst eilt es sehr, dann kommt es infolge syndromtypischem Overload zu Schwierigkeiten bei Finden eines passenden Konsultationtermines. Und nachträglich zu Terminverschiebungen. Tipp: Vereinbarte Termine immer schriftlich bestätigen, Erinnerungs-SMS am Tag vor der Konsultation offerieren, Ablauf-Diagramm oder kurze und klare Informationen über den Untersuchungsablauf sowie Lageplan der Praxis beilegen.
  • Patienten mit Verdacht auf ADHS sollen im Rahmen einer Untersuchung auch aus diagnostischen Gründen so behandelt werden, als würde eine ADHS vorliegen. Liegt  diese Störung nämlich vor, sind die Betroffenen sehr dankbar für das engmaschig geführte Prozedere. Sie fühlen sich verstanden, auch wenn sie das aus Scham nicht immer direkt zum Ausdruck bringen können. Liegt hingegen keine ADHS vor, reagieren die Patienten nicht selten befremdlich, fühlen sich zu eng umsorgt und stehen den ihnen offerierten organisatorischen Hilfen distanziert, ablehnend oder zumindest sehr erstaunt gegenüber.



  • Patienten sollten bereits vor der Erstkonsultation Kopien bisheriger Untersuchungen, Behandlungen oder Klinikaufenthalten zuschicken. Bei Vorliegen einer ADHS treffen diese des öfteren nicht rechtzeitig oder unvollständig ein. So erhöht sich die Chance, dass die Untersucher/-innen wenigstens nach und nach alle nötigen Berichte erhalten.

Klinisches Interview

  • Die Diagnostiker lassen nach der spontanen Problemschilderung die Patienten verschiedene gegenwärtige und frühere sowie sehr konkrete Situationen schildern, in welchen sich (vermeintliche) ADHS-Symptomatik manifestiert haben. Dabei ist nicht nur auf die Symptome an sich, sondern auf deren (mögliche) Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung zu achten.
  • Merke: Bei Vorliegen einer ADHS ziehen sich ADHS-Symptome in behindernd starkem Ausmass wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen. Cave: Die oft einschneidenden und sehr belastenden psychischen oder psychosozialen Folgen der chronifizierten ADHS-Symptomatik können für die Betroffenen dermassen belastend sein, sodass sie die ADHS-Kernsymptome maskieren können (zum Beispiel bei Essstörungen, Burnout, Verschuldung).
  • Im klinischen Interview wird immer der psychische Befund erhoben. Dieser ist jedoch für die ADHS-Beurteilung – und ganz im Gegensatz zum Vorliegen etwa einer Depression – von sekundärer Bedeutung. Menschen mit einer ADHS zeigen bekanntlich in für sie neuen und subjektiv interessanten Situationen – und zu denen gehört (hoffentlich) auch ein klinisches Interview – des öfteren einen insgesamt eher unauffälligen Psychostatus. Trotzdem: Kennzeichnend bei Vorliegen einer ADHS sind diskrete formale Denkstörungen (Gedankenspringen, ausschweifendes Denken/Sprechen), leichte psychomotorische Auffälligkeiten (unter anderem hastiges Sprechen, neurologische Softsigns wie Beinewippen, Onychophagie), sowie Besonderheiten im Kontakt- und Interaktionsverhalten: ADHS-Betroffene sind meistens sehr offen, sagen, was sie denken und neigen (zu) spontanen, undiplomatischen oder distanzlos anmutenden Bemerkungen oder Fragen an die Untersucher/-innen.
  • Menschen mit einer ADHS haben in der Regel einen langen Leidensweg hinter sich. Meistens erfolgten schon mehrere und mehr oder weniger erfolglose Behandlungen. Und immer wieder hörte ich, wie zermürbend es für viele Betroffene war, sich vom Psychiater oder der Psychologin nicht verstanden zu fühlen. Von daher ist es naheliegend, dass Ratsuchende anfangs zurückhaltend sind und nicht immer von Beginn alles Wichtige berichten (zum Beispiel, dass sie bereits Stimulanzien, welche dem eigenen Kind verschrieben wurden, einnehmen). Dies gilt es zu respektieren.
  • Es hat sich aus diagnostischen Gründen bewährt, Patienten mit Verdacht auf ADHS zu empfehlen, einen ADHS-Ratgeber zu lesen (Zwanghaft zerstreut: oder Die Unfähigkeit, aufmerksam zu sein von Edward M. Hallowell und John Ratey). Menschen ohne ADHS empfinden dieses Buch eher als langweilig oder uninteressant. Die vielen Wiederholungen stören sie. Anders ADHS-Betroffene: Selbst jene, welche es bisher nie schafften, ein Buch zu Ende zu lesen, sind von den Fallvignetten und Hallowells Erläuterungen berührt. Sie schätzen seinen Schreibstil. Endlich, so hörte ich immer wieder, liefere ihnen dieses Buch Worte, welche beschreiben, was sie fühlen.

Anamnesen

Neben der aktuellen Anamnese, welche im klinischen Interview erhoben wird, ist es speziell bei Verdacht auf ADHS von besonderer Bedeutung, dass sehr ausführliche Anamnesen erhoben werden. Grund ist, dass bei Vorliegen einer ADHS syndromtypische Probleme sich wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen ziehen. Ohne gründlichst erhobene Anamnesen ist dieser Aspekt durch den Diagnostiker nicht beurteilbar.

  • Biografische Anamnese, Sozialanamnese, Ausbildungs- und Berufsanamnese: Bewährt hat sich, wenn Patienten einen Lebensbericht verfassen, welcher auch Informationen zu den oben erwähnten Punkten liefert. In jedem Fall sollen Kopien der Schulzeugnisse (auch der Grundschule), sowie Ausbildungs- und Arbeitszeugnisse beigebracht werden. Merke: Bei Vorliegen einer ADHS zeigt sich Syndromtypisches seit Kindheit und in nahezu allen Lebensbereichen. Und dies nahezu durchgehend, also nicht phasenweise oder episodisch.
  • Krankenanamnese: Patienten sollen Kopien aller vorliegenden Berichte bisheriger Abklärungen und Behandlungen beibringen.
  • Familienanamnese: Zur Erhebung der Familienanamnese kann dem Patienten ein Vordruck zur Erstellung eines Genogramms ausgehändigt werden. Relevant bei Blutsverwandten sind Informationen zu Erkrankungen, Beruf, sozialem Status und Charakterzügen. Bewährt hat es sich, wenn die Patienten – sofern noch möglich und machbar – den Stammbaum zusammen mit den Eltern oder einem Elternteil erstellen. Das Einbeziehen alter Fotografien mit Bildern von Angehörigen erleichtert es den Eltern, sich an die verschiedenen Verwandten und deren Geschichte zu erinnern. Aufgrund der hohen familiären Häufung der ADHS ist bei ADHS-unauffälligen Familienanamnesen auch bei erhärtetem Verdacht auf ADHS besonders gut zu prüfen, ob der Problematik nicht eine andere Genese zugrunde liegt. Aus meinen Erfahrungen weisen ADHS-Betroffene in nahe zu allen Fällen eine ADHS-positive Familienanamnese auf.



  • Fremdanamnesen: Unerlässlich sind zudem Fremdanamnesen. Wenn möglich und machbar, sollen auch erwachsene Patienten ihre Mütter bitten, einen Bericht über ihre Kindheit (also jene der Patienten) zu verfassen. Wenn das nicht möglich ist, sollen Patienten die Eltern oder etwa ältere Geschwister befragen und die Angaben schriftlich festhalten. Relevant sind aber aktuelle Fremdanamnesen, etwa durch die Partnerin oder den Partner. In Einzelfällen macht es durchaus Sinn, direkte Angehörige persönlich zu interviewen. Am Besten hat sich bewährt, wenn die betreffenden Personen vom Patienten gebeten werden, einen kurzen Bericht über ihn zu verfassen (Charakterzüge, positive und negative Eigenschaften usw.).
  • Menschen mit ADHS-Problemen benötigen meist klare Anweisungen, was sie wie und bis wann zu erledigen haben. Bewährt hat sich, den Patienten während der ersten Konsultation eine Liste mit allem zu Erledigendem (plus Details) mitzugeben.

Gewohnheiten / Noxen

Selbstverständlich wird auch bei Verdacht auf eine ADHS immer sehr sorgfältig erhoben, wieviel Alkohol die Patienten gegenwärtig und früher konsumier(t)en, ob sie rauch(t)en und welche weiteren psychotropen Substanzen eine Bedeutung zukommt. Die Patienten sollen eine Liste aller Medikamente (inkl. Dosierungsschema) beibringen, welche sie aktuell und während des letzten halben Jahres eingenommen haben. Immer ist auch an einen Medikamentenabusus (und dessen kognitive Auswirkungen) zu denken.



Standardisierte Diagnostik

Klinik: Es liegen mittlerweile auch im deutschsprachigen Raum eine ganze Reihe diagnostischer, empirisch überprüfter ADHS-Screenings vor. Zum Beispiel die „Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene“ (HASE). Die grosse Schwachstelle aller mir bekannten, standardisierten ADHS-Checklisten ist, dass keine klinischen Stichproben vorlagen. Es wurde also nicht überprüft, wie beispielsweise Patienten mit Depressionen oder Angststörungen diese Fragebögen beantworten. Das reduziert die Aussagekraft der geläufigen ADHS-Checklisten ganz gewaltig. In anderen Worten: Wenn tatsächlich eine ADHS vorliegt, zeigen diese „Test“ eine hohe Trefferquote. Sind die Symptome hingegen Ausdruck einer anderen Erkrankung, kann es leicht zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen kommen. Und zwar immer dann, wenn der Diagnostiker nicht weiss, dass Screening-Instrumente zwar sehr sensitiv, aber dafür nicht spezifisch sind. Für die Absicherung eines klinischen Verdachtes auf ADHS sind Screening-Instrumente definitiv untauglich.
Aufgrund des zeitlich eng gesteckten Rahmens  von Untersuchungen können zwecks Diagnostik/Differenzialdiagnostik Tests zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen und Persönlichkeitsaspekten zum Einsatz kommen. Für Ersteres eignet sich die SCL-90®-S, für Lezteres das TIPI.

Neuropsychologie

Zwecks Differenzialdiagnostik ist eine neuropsychologische Untersuchung unerlässlich. Zu oft kommt es immer noch vor, dass primär neuropsychologische Funktionsstörungen nicht erfasst werden. Das gilt auch für neuropsychologische Entwicklungsstörungen (Buchtipp).

 

Wie zum Beispiel eine seit der Kindheit bestehende Merkfähigkeitsschwäche oder eine nonverbale Lernstörung (Buchtipp), deren Symptome ohne neuropsychologische Tests leicht mit einer ADHS verwechselt werden können (und in der Folge falsch behandelt werden). Zudem geht es um das Erkennen von allfällig vorhandenen komorbid zur ADHS vorliegenden neuropsychologischen Störungen, welche therapeutisch relevant sein könnten.

 

Neuropsychologische Verlaufsdiagnostik

Eine neuropsychologische Untersuchung gehört auch deshalb bei Verdacht auf ADHS zur Basis-Untersuchung, weil Störungen der Impulskontollle, welche unter anderem auch für eine ADHS charakteristisch sind, testpsychologisch sehr gut objektiviert werden können (unter anderem in Go/Nogo-Tests).

Im Behandlungsverlauf ermöglichen neuropsychologische Verlaufskontrollen eine effiziente Beurteilung der Wirkung therapeutischer Massnahmen (insbesondere bei der Behandlung mit Stimulanzien). Und war bei Kindern und Erwachsenen. Stimmt die medikamentöse Therapie (Wahl des Medikamentes, Dosierung, Kombinantionsbehandlungen), so liegen die Werte des Go/Nogo-Test (sowie Tests, welche andere Exekutivfunktionen prüfen) – im Gegensatz zu den Resultaten der Eingangsuntersuchung – in den allermeisten Fällen im „grünen Bereich“. Selbstverständlich wirken die besser funktionierenden Exekutivfunktionen sich dann auch im Alltag der Patienten wohltuend aus.

Eine Testung bleibt infolge des hierzu erforderlichen Wissens und Könnens ADHS-erfahrenen Neuropsychologen vorbehalten.

Externe Diagnostik

Die Patienten sollen hausärztlich untersucht werden. Dabei sollte auch ein kursorischer Neurostatus erhoben werden, ein Routinelabor erfolgen (Blutbild, Leberwerte, Ausschluss von Funktionsstörungen der Schilddrüsen und allfälliger Mangelzustände). Da bei Vorliegen einer ADHS in der Regel eine Therapie mit Stimulanzien angezeigt ist, sollten durch den Hausarzt auch allfällige kardiologische Probleme ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls wird der Hausarzt ein kardiologisches Konsilium einholen. Die ärztlichen Befunde finden dann auch im Untersuchungsbericht Erwähnung.

Diagnosestellung

  • Nicht immer lassen sich die Befunde und die Anamnesen eindeutig einer DSM-5 Störung zuordnen. Das kommt sogar recht häufig vor und stellt in therapeutischer Hinsicht normalerweise auch kein Problem dar. Immerhin behandeln wir Menschen mit ihren je subjektiven Beschwerden und keine abstrakten Diagnosen aus dicken Büchern. In unklaren Fällen tun Diagnostiker ihren Patienten keinen Gefallen, wenn sie die Diagnose zurechtbiegen oder „frisieren“. Vielmehr sollte auf Grundlage der Befunde die Problematik und ihre Auswirkungen bei der Alltagsbewältigung so prägnant wie möglich beschrieben werden. Eine präzise Dokumentation auch der diagnostischer Unstimmigkeiten kann es ermöglichen, dass ein anderer Untersucher zu einem späteren Zeitpunkt den „roten Faden“ einer Problematik verstehen kann.
  • Besteht eine gewisse Evidenz für eine ADHS-Diagnose kann man es auch bei einer Verdachtsdiagnose belassen.

Berichterstellung

Eine ausführliche Dokumentation der Diagnosen, der erhobenen Befunde und der Anamnesen ist auch bei Vorliegen einer ADHS selbstverständlich. Dabei ist immer zu berücksichtigen, dass präzise und differenzierte Untersuchungsberichte dereinst auch in einem anderen Zusammenhang bedeutsam werden könnten (zum Beispiel bei Fragen einer Berentung oder andern Versicherungsfragen). Ein Untersuchungsbericht ist ein wichtiges Dokument und bedarf allein daher schon bei seiner Erstellung grosser Sorgfalt.

Fallsupervision / Intervision

Heute ist es so, dass auch klinisch erfahrene Kolleginnen und Kollegen von den Möglichkeiten einer ADHS-spezifischen Fallsupervision Gebrauch machen. Eine Teilnahme an Intervisionsgruppen ist ebenfalls sehr sinnvoll, scheitert aber meistens am Fehlen derselben.




Weitere Tipps von Kolleginnen und Kollegen

Wer weitere Aspekte zu Inhalt und Ablauf einer zielführenden und effizienten Abklärung bei Verdacht auf ADHS beitragen möchte, kann sich hier melden. Ich werde dann zur gegebenen Zeit diesen Text entsprechend ergänzen.

Liste mit ADHS-Fachpersonen

Hier finden Interessierte eine Liste mit Fachpersonen, welche mit der ADHS-Problematik sehr gut vertraut sind und über mehrere Jahre Berufserfahrung verfügen. Die ADHS-Fachliste nimmt nachweislich qualifizierte ADHS-Fachpersonen aus den Bereichen Psychologie, Psychiatrie, Pädiatrie und Lerntherapie auf. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Psychologie / Psychiatrie /Pädiatrie: Hochschulabschluss (Medizin/Psychologie) sowie mehrjährige klinische Danke für diese Infos!Erfahrung mit ADHS-Patientinnen und -Patienten. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Lerntherapie: Anerkannte Lerntherapieausbildung sowie Berufserfahrungen mit ADHS-Betroffenen Kindern/Jugendlichen von wenigstens einem Jahr. Weiterbildungsnachweis bezüglich ADHS und/oder Nachweis einer AHDS-spezifischen Supervision. Voraussetzung für die Aufnahme von ADHS-Fachpersonen aus anderen Berufszweigen: Auf Anfrage. In die ADHS-Fachlisten werden auch Institutionen aufgenommen, welche nachweislich qualifiziert mit ADHS-Betroffenen arbeiten (z.B. Privatschulen). Interessierte Fachpersonen können sich hier melden: Anmeldung.


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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Teil 4) | Schlussbericht

Teil 1 |Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

Hier ist Lorena mit meinem Schlussbericht. Also, das lief folgendermassen:

Frau Lareda führte mit meinen Eltern ein Gespräch. Sie zeigte ihnen Punkt für Punkt auf, was die Untersuchung ergeben hat. Meine Eltern sagten mir, Frau Lareda hätte auch darüber gesprochen, was sonst an möglichen Ursachen in Frage kommen könnte, dass bei mir aber „der Fall klar sei“. Die Eltern erhielten einen schriftlichen Schlussbericht.




Zwei Wochen später durfte ich noch einmal zu Frau Lareda. Auf ihrem Schreibtisch herrschte ein Gewirr von Tabellen, ausgefüllten Fragebögen, Zeugniskopien, Schulheften und noch viel mehr. Sie erklärte mir, woran sie gesehen habe, dass bei mir eine ADHS vorliegt. Und sie zeigte mir auch, welche Tests ich besonders gut bewältigte. Vor allem aber sprachen wir darüber, wie es nun weitergehen soll.

Davon erzähle ich Euch später einmal.

Vielleicht.

Lesetipp für Eltern:
Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

 


Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!


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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Teil 3) | Fragebogen

Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

Fragebogen ausfüllen

Hier bin wieder ich, Lorena. Es geht noch einmal um meine Abklärung. So kriegen andere Kinder und Jugendliche etwas Einblick, wie eine ADHS-Abklärung abläuft. Und es um einen Fragebogen. Nein um mehrere.

Frau Lareda wollte sich ein Bild machen, wie es in meinem Leben ausschaut. Ihre Praxis bezeichnete sie als „Labor“. Da sehe man vor allem, was ein Kind kann und weniger, was nicht gut geht. Für die Therapieplanung sei das wichtig, sagte sie. Nur wenn man wisse, wo die Stärken eines Kindes liegen, sei eine griffige Therapie planbar.

Die Psychologin bat meine Eltern, ihr eine Lebensgeschichte über mich zu schreiben. Und sie mussten einige Fragebögen ausfüllen und schliesslich noch einen Familienstammbaum zeichnen. Auch ich durfte einen Fragebogen ausfüllen. Nein, es waren zwei. Einer davon ging querbeet durch alles Mögliche und Unmögliche. Ob ich manchmal Kopfschmerzen habe, ob ich beim Lift fahren Angst habe und vieles mehr wollte der Fragebogen von mir wissen. Der blaue Fragebogen ging wohl um ADHS. Er enthielt viele Fragen über meine Konzentrationskraft und darüber, wie gut ich mich beherrschen konnte.

Meine Eltern mussten dann noch Kopien meiner Schulzeugnisse und der Berichte des Schulpsychologen (das war der, der meiner Mutter sagte, dass es keine ADHS gebe) an Frau Lareda weiterleiten.

Auch mit meiner Lehrerin hat Frau Lareda Kontakt aufgenommen. Auch Frau Berg musste einen Fragebogen ausfüllen.

Damit nicht genug. Meine Eltern mussten Kopien aller Prüfungen der letzten Monate zusammenstellen und an Frau Lareda übergeben. Sie wolle sehen, ob sich darin typische Fehlermuster zeigen würden und ob diese zu den Testergebnissen passen.

Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4



Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!

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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Testablauf Teil 2)

Teil 1 |Teil 2|Teil 3 |Teil 4

Hier nun der zweite Teil meiner Untersuchung (Testablauf ganz konkret)

Frau Lareda erklärte mir als erstes den Testablauf und den Sinn der Tests. Sie könne mir aus Zeitgründen aber nicht bei jedem Test erklären, wozu er gut sei. Ich solle fragen, wenn mich einer der Tests besonders interessiere. Das war für mich okay.

Dann wurde ich getestet, ob ich in die Nähe und die Ferne normal sehe und ob ich Farben auseinander halten kann. Ich durfte dann eine 3D-Brille anziehen und Frau Lareda zeigte mir ein Bild einer Fliege, welche voll räumlich wirkte.

Schliesslich gab es einige Tests am Computer. Einer war extrem langweilig. Frau Lareda erklärte, sie möchte herausfinden, wie gut ich mich konzentrieren kann, wenn es uninteressant und eintönig sei. Bei einem anderen Test musste ich versuchen, auf zwei Sachen gleichzeitig zu achten. Nämlich auf Töne und Kreuze. Das war vielleicht schwierig! Und dann gab es eine Aufgabe, die ich gar nicht gut konnte: Auf dem Monitor leuchtete entweder ein „X“ oder ein „+“ auf. Immer wenn das „X“ erschien, musste ich so schnell drücken, wie ich nur konnte. Beim „+“ musste ich nichts machen. Klingt einfach. Ist es aber nicht! Lacht mich nicht aus, aber mein Finger knallte auch beim „+“ immer wieder auf den Knopf. So, als würde meine innere Bremse nicht richtig funktionieren.




Na ja, verwunderlich ist es ja nicht. Denn genau das war ja lange mein grosses Problem: Ich war immer zu schnell und redete drauf los, bevor der Lehrer seine Frage zu Ende gestellt hat. Oder ich sagte „Nein“, ohne in Ruhe zuhören zu können, was mein Vater von mir wollte. Oder bei Prüfungen: Ich war oftmals zu schnell fertig. Und die Geduld, dann alles nochmals in Ruhe durchzuschauen, fehlte mir natürlich.

Dann kamen Lernaufgaben, bei denen ich Wortreihen nachplappern durfte. War etwas langweilig, aber auch okay. Und dann musste ich mir Bildchen einprägen und dann mit Holzstäbchen nachbauen. Das war lustig, weil Frau Lareda mich vor Beginn dieses Tests fragte, ob ich beide Kameras eingeschaltet habe (sie meine natürlich meine Augen) und ob mein Akku noch voll genug sei. Überhaupt war der Testablauf lustig. Wir haben viel gelacht.

An den Rest kann ich mich nicht mehr gut erinnern. Ich musste eine komische Figur abzeichen, etwas mit Würfeln nachbauen und dann noch Fragen beantworten. Zum Beispiel: „Was ist eine Bettdecke?“ oder „Sage mir mehrere Gründe, wieso Kinder rechtzeitig ins Bett gehen sollen?“ …

Lesetipp für Eltern:
Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4




Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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Wie bei mir AD(H)S festgestellt wurde (Teil 1)

Teil 1 |Teil 2 |Teil 3 |Teil 4

Hallo AD(H)S!

Hier ist wieder Lorena. Heute berichte ich Euch, wie bei mir festgestellt wurde, dass ich eine AD(H)S habe.

Eigentlich sei es bei mir schon lange klar gewesen, dass ich AD(H)S habe. Sagte meine Mutter. Sie muss es ja wissen. Ersten ist sie meine Mutter (und niemand kennt mich so gut wie sie). Und zweitens hat sie selbst AD(H)S. Niemand habe ihr geglaubt. Der Schulpsychologe habe ihr gesagt, ADHS gebe es gar nicht. Und dem Kinderarzt sei in der Untersuchung nichts Spezielles aufgefallen.

Meine Mutter brachte mich dann zu einer Psychologin, welche sich mit ADHS gut auskennt. Den Tipp hat sie von der AD(H)S-Elternselbsthilfegruppe ELPOS erhalten.

Super war es, dass ich vorher im Internet ihre Praxis sehen konnte. Es hatte auch Fotos von der Psychologin. Sie sah sympathisch aus. Und sie hatte eine Katze.

AD(D)S Diagnostik konkret

Zweimal musste ich zu Frau Lareda. Einmal einen ganzen Vormittag lang. Eine Woche später ging ich dann am Mittwochnachmittag für zwei Stunden in ihre Praxis.

Eigentlich ist der Mittwochnachmittag mein freier Nachmittag. Und somit heilig. Aber es war okay.  Frau Lareda war nämlich auch okay. Sie erklärte mir als erstes kurz und bündig, wie die Untersuchung abläuft. Dann informierte sie mich über meine Rechte als Patientin. Ich habe schön gestaunt, dass auch bei Kindern Schweigepflicht besteht. Zwar habe ich keine Geheimnisse vor meinen Eltern, aber es war trotzdem super zu merken, dass ich ernst genommen werde.




Frau Lareda stellte mir gute Fragen. Sehr gute sogar. Denn zum ersten Mal bekam ich Worte geliefert für meine Gefühle, meine Lernblockaden und mein Chaos im Kopf. Vorher war es nur ein riesiger Gefühlsschwamm ohne Worte.

Fragen über Fragen

Sie fragte mich vieles. Unter anderem auch, wie ich mir selbst meine Lernprobleme und mein Dreinschiessen (also nicht mit dem Gewehr, sondern mit meinem Mund) erklären würde. Und ob es Dinge gäbe, die mir Sorgen oder Angst machen. Oder ob ich schlechte Geheimnisse habe. Oder blöde Gedanken im Kopf, gegen die ich ankämpfen würde. Und wie gut ich einschlafen kann und welche Träume ich habe.

Gut war, dass das alles schnell über die Bühne lief. Nicht weil es unangenehm war, sondern weil ich dadurch voll konzentriert sein konnte. Ja, es war sogar interessant. Als mich meine Mutter abholte und ich ihr im Auto berichtete, wie es lief, sagte sie: „Hoffentlich sagt Frau Lareda nicht dasselbe wie der Kinderarzt!“

Dann musste ich einige Tests machen. Davon erzähle ich Euch später einmal. Jetzt gehe ich Fussball spielen.

Lesetipp für Eltern

Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

 




Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

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ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

Erstmalig publiziert zum Thema DSM-5 2014 auf dem ADHS-Spektrum Blog.

DSM-5 – Übersicht

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Das DSM-5 ist die fünfte und neuste Auflage des von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Klassifikationssystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“. Es handelt sich um einen diagnostischen Leitfaden in der Psychiatrie, welcher sich auf wissenschaftliche Evidenzen abstützt.

Seit 1952 wird der Inhalt des DSM – teils gestützt durch Feldforschungen, vorwiegend basierend aber auf Expertenmeinungen – alle paar Jahre neu festgelegt, um psychiatrische Diagnosen international verbindlicher zu gestalten. Das DSM umfasst auch eine Definition der diagnostischen Kriterien für die ADHS.

Zweck der DSM war und ist es, diagnostische Kriterien für die Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien für die Forschung sowie für Versicherungen zur Verfügung zu haben. Das DSM ermöglicht daher nur kategoriale, also rein theoretische „Entweder-oder-Diagnosen“.

Im klinischen Alltag spielen Diagnosen nach DSM eine untergeordnete Rolle: Da werden Menschen behandelt und keine abstrakten Diagnosen. Und weil psychische Probleme schliesslich alles andere als statisch sind und einen fliessenden Ausprägungsrad aufweisen, also dimensionaler Art sind (und sich nicht mit einer „Entweder-oder-Logik“ erfassen und behandeln lassen).


Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – DSM-5


Auch bezüglich der ADHS enthält das DSM-5 gegenüber der Vorgängerversion von 1994 Änderungen, auf die ich im Folgenden kurz eingehen will. Vorausschicken will ich, dass die Kernzüge der Definition der ADHS-Diagnose jener der Vorgängervision entsprechen: Die ADHS wird auch in der DSM-5 definiert durch eine überdauernde und situationsübergreifend auftretende Symptomatik von Aufmerksamkeitsstörungen und / oder Hyperaktivität / Impulsivität, welche dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz der oder des Betroffenen nicht angemessen ist und zudem (für eine ADHS-Diagnose zwingend) in verschiedenen Lebensbereichen zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt.



Neues zur ADHS in der DSM-5

Neu bzw. geändert wurde in der DSM-5 Folgendes:

  1. Bisher war die ADHS zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in einer gemeinsamen Kategorie. Neu zählt sie zu den „Neurodevelopmental Disorders“.
    Kommentar: Das ist sicher sehr sinnvoll, denn in dieser Kategorie sind auch beispielweise der Autismus oder die Lese-/Rechtschreibstörung eingeordnet. Die neue Zuordnung kann dazu beitragen, die ADHS moralisch von sozial gestörtem Verhalten zu entkoppeln und damit zu „entkriminalisieren“.
  2. Die Zahl der für eine ADHS-Diagnose notwendigen Symptome werden in der DSM-5 für Betroffene ab 17 Jahren (also auch für Erwachsene) für die Störungsbereiche der Aufmerksamkeitsprobleme und der Hyperaktivität/Impulsivität von sechs auf neu fünf Symptome reduziert.
    Kommentar: Vorteil ist, dass auch ADHS-betroffene Erwachsene, welche nicht mehr alle ADHS-Kernsymptome aufweisen (was nachweislich oftmals der Fall ist), aber trotzdem stark unter ihren verbleibenden ADHS-Problemen leiden, diagnostisch erfasst und behandelt werden können (genau genommen war das allerdings schon mit der Version IV möglich). Nachteil: Die Absenkung der erforderlichen Kernsymptome führt zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen. Dies kann damit einhergehen, dass noch häufiger als bereits heute mögliche Differenzialdiagnosen der ADHS übersehen werden: Einige Patientinnen und Patienten werden also durch die Symptomreduktion noch öfters eine falsche (oder unvollständige) Diagnose erhalten. Ausserdem: Die Pharmaindustrie, welche bei der Entwicklung der DSM von Beginn weg die Finger (und Geld) mit im Spiel hatte, wird sich ob der Reduktion der erforderlichen ADHS-Kriterien sicherlich freuen.
  3. DSM-5 behält die 18 Kernsymptome, ergänzt diese aber teilweise. Beispiel: „Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten“ wird neu ergänzt mit: „z.B. Schwierigkeiten während Vorlesungen, Tagungen, Unterhaltungen, Lesen längerer Texte fokussiert zu bleiben“.
    Kommentar: Diese Ergänzung ist bezüglich ADHS vollkommen sinnlos. Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS. Ausserdem: Auch diese Ergänzung führt über kurz oder lang zu einem ungerechtfertigten Anstieg der ADHS-Diagnosen und somit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente (Neuroenhancing für unkonzentrierte Akademiker und Fachpersonen in der Fortbildung auf Kosten der Krankenkassen?).
  4. Neu ist in der DSM-5 die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) kein Grund mehr dafür, dass keine ADHS-Diagnose gestellt werden darf. Die ASS zählt also neu zu den möglichen komorbiden Störungen der ADHS. Bisher schlossen sich diese Diagnosen aus.
    Kommentar: Eigene, langjährige Erfahrungen mit ADHS-Patientinnen und Patienten sowie mit ASS-betroffenen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen mir immer wieder auf, dass es sich bei der ADHS und der ASS um zwei grundverschiedene Störungsbilder handelt. Siehe dazu das Fallbeispiel hier. Meines Erachtens führt auch diese Änderung zu einer ungerechtfertigten Ausweitung der Patientenkollektive, welche mit ADHS-Medikamenten behandelt werden können.
    Festhalten will ich, dass ich sehr wohl Patientinnen und Patienten kennengelernt habe, welche Symptome einer ADHS und gleichzeitig Merkmale einer ASS aufwiesen. In den mir bekannten Fälle war aber weder die Diagnose einer ADHS noch einer ASS gerechtfertigt. Die Möglichkeit, ADHS und ASS gleichzeitig zu diagnostizieren, könnte unter anderem die Erfassung und Erforschung eines neuen, bisher nicht präzise beschriebenen Störungsbildes erschweren.
  5. Neu wird im DSM-5 das Alterskriterium für die Erstmanifestation von ADHS-Problemen vom siebten auf das 12. Jahr angehoben (also bis Ende des 12. Lebensjahres).
    Kommentar: In Einzelfällen stelle auch ich fest, dass sich vor allem bei Mädchen eine ADHS nicht schon vor dem siebten Lebensjahr, sondern zum Teil deutlich später manifestieren kann. Das sind aber Ausnahmen, denn in der Regel führt eine ADHS schon deutlich vor dem siebten Lebensjahr zu handfesten syndromtypischen Regulations- und Verhaltensstörungen (gilt auch für Mädchen). Diese Sonderfälle rechtfertigen es meines Erachtens nicht, das Alterskriterium so deutlich anzuheben.
    Einmal mehr drängt sich die Frage auf, wer tatsächlich Nutzen aus dieser Anpassung der diagnostischen Kriterien der ADHS zieht. Klar ist, dass die Anhebung des Alterskriteriums zu einer weiteren Anhebung der ADHS-Prävalenz und damit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente führen wird. Einem möglichen Einwand, dass dank der Ausweitung mehr Betroffene in den Genuss einer ADHS-Therapie kommen werden, halte ich entgegen, dass es schon lange gängige Praxis ist, bei Vorliegen einer ernsten ADHS-Problematik auch dann eine ADHS-Therapie durchzuführen, wenn die Erstmanifestation nach dem siebten Lebensjahr erfolgte.
  6. DSM-5 hebt hervor, dass neu mehrere Informanten bei der Diagnosestellung beigezogen bzw. berücksichtigt werden sollen. Dabei soll unter anderem klarer ersichtlich werden, ob die Problematik situationsübergreifend ist und sich tatsächlich in verschiedenen Lebensbereichen behindernd stark manifestiert.
    Kommentar: Volle Zustimmung. Nur: Wie dieser Anspruch in der Forschungspraxis und im klinischen Kontext konkret umgesetzt werden soll, ist mir noch ein Rätsel. Fact ist, dass sich Diagnosen in vielen Fällen primär auf Screeninginstrumente und einfache ADHS-Checklisten abstützen. Selbst für die Erhebung der frühen Krankengeschichte reicht in der Forschung, aber auch im klinischen Kontext oftmals ein kurzer, vom erwachsenen Betroffenen oder der Betroffenen selbst ausgefüllten Fragebogen (WURS). Von diesem ist bekannt, dass er alles andere als zuverlässig ist. Heute muss alles muss schnell gehen und vor allem billig sein. Gründliche Fremdanamnesen, welche für die Diagnose, die Differenzialdiagnose und die Erfassung von Komorbiditäten elementar sind, werden meines Wissens immer noch viel zu selten erhoben. Immerhin: DSM-5 versucht, diesbezüglich wenigstens moralisch Gegensteuer zu geben.
  7. Neu kann der Schweregrad der ADHS angegeben werden. Nämlich Leicht, Mittel und Schwer.  Das DSM-5 definiert „Leicht“ wiefolgt: „Es treten wenige oder keine Symptome zusätzlich zu denjenigen auf, die zur Diagnosestellung erforderlich sind, und die Symptome führen zu nicht mehr als geringfügigen Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen.“
    Kommentar: Ich halte es für äusserst fragwürdig, wenn Beschwerden, die lediglich zu geringfügigen Beeinträchtigungen führen, eine psychiatrische Diagnose zugeordnet wird. Das gilt speziell für die ADHS, deren Kernsymptome für sich gesehen unspezifisch sind, als Begleitsymptome unzähliger Erkrankungen in Erscheinung treten und schliesslich zum breiten Spektrum der menschlichen Natur gehören können. Eine „leichte ADHS“ mit nur geringfügigen Folgen bei der Alltagsbewältigung ist doch keine ADHS. Wo soll das hinführen? Mit dieser Ausweitung werden ich, viele Kollegen und Bekannte zu ADHS-Betroffenen. Das ist absurd. Selbst im Rahmen einer erfolgreich verlaufenden ADHS-Behandlung macht die Schweregradeinteilung „Leicht“ keinen Sinn. Wer aber hat Nutzen von dieser Erweiterung?

Zusammenfassung

Insgesamt hinterlässt die Aktualisierung der diagnostischen Kriterien des DSM für die ADHS bei mir einen fahlen Nachgeschmack. Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen. Es ist nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen. Das gilt auch bei der Etablierung von diagnostischen Kriterien von psychischen Erkrankungen. Handelt es sich um eine den Betroffenen und deren Therapie dienlichen Präzisierung der Symptomatik oder um eine Aufweichung der diagnostischen Kriterien zum Zweck der Marktausdehnung? Vielleicht beides, könnte man annehmen. Nur: Ich jedenfalls sehe bisher nichts, was das DSM-5 ADHS-Patienten konkret an Verbesserungen bringen könnte. Auch nicht indirekt (also etwa via ADHS-Forschung). Wahrscheinlich werde ich in Zukunft bei „Second Opinion“-Untersuchungen noch öfters als jetzt schon feststellen, dass eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht gerechtfertigt ist.


Diagnostische Kriterien DSM-5 (Taschenbuch)



Schliesslich ist auch bei den empirischen Studien, auf welchen die Experten sich abstützen, immer im Auge zu behalten ist, wer diese finanziert und möglicherweise beeinflusst hat. Aber nicht nur das: Im Vorlauf zur Neuauflage des DSM wurde 2008 bekannt, dass mehr als die Hälfte der Autoren Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Dies könnte die Unabhängigkeit und Objektivität der Forscher und Experten bei der Definition psychiatrischer Erkrankungen wie ADHS beeinträchtigt haben. Im neuen, 2013 erschienenen DSM-5, mussten die Autoren zusätzliche Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenlegen. Diese durften im Zeitraum der Erstellung des DSM-5 nicht mehr als 10’000 Dollar pro Jahr betragen. Absurd, denn wer unter 10’000 Dollar an zusätzlichen Honoraren der Pharmaindustrie einkassiert, wird durch diese Regelung vom Verdacht der Beeinflussung reingewaschen.




Was heisst das alles ganz persönlich für Betroffene und Angehörige?

Nicht sehr viel. Denn im klinischen Alltag behandelt jede qualifizierte Psychologin und jeder sachkundige Psychiater Menschen und keine Symptome. Und sollte (was ich bisher nie gehört habe) einem Patienten oder einer Patientin eine ADHS-Diagnose und -Therapie allein aufgrund von nicht 100 % erfüllten DSM-Kriterien vorenthalten werden, könnte das Gespräch mit dem betreffenden Arzt gesucht und bei Ausbleiben einer für beide befriedigenden Lösung ein Arztwechsel in Betracht gezogen werden.

Ausserdem: Wie „abgehoben“ es mit den diagnostischen DSM-Kriterien in der Praxis steht, erkennt man schon daran, dass jemand nach dem Erscheinen des Updates – quasi von einer Woche auf die andere – plötzlich nun doch an einer ADHS leiden kann, währendem bei der gleichen Person diese Diagnose – gestützt auf die frühere DSM-5 – vormals verneint wurde. Das ist absurd. Auffallend ist zudem, dass das Umgekehrte durch das Update des DSM kaum möglich ist: Eine früher gestellte ADHS-Diagnose kann durch das Update nicht wirklich in Frage gestellt bzw. aufgehoben werden.

Das DSM-5 macht es meines Erachtens definitiv einfacher, eine ADHS-Diagnose zu erstellen. Ob inhaltlich gerechtfertigt oder nicht. Wenn DSM-Kritiker also von einer Ausweitung psychiatrischer Diagnosen sprechen, scheint mir das nicht gänzlich grundlos zu sein (zumindest hinsichtlich der ADHS).

Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.

Weiterführende Texte:

ADHS – Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?

Abitur und Studium trotz ADHS? Akademiker mit ADHS?


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Er wurde letztmals aktualisiert am 24.11.2017.
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Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in ELPOST 40/2010

Einleitendes Fallbeispiel für komorbide Störungen

Sara, ein zehnjähriges Mädchen, wurde uns von der Kinderärztin zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Vor zwei Jahren stellte sie bei Sara eine ADHS-Diagnose. Aktueller Vorstellungsanlass waren anhaltende Verhaltensprobleme (Chaos im Zimmer und in den Schulunterlagen, schlechtes Zeitgefühl, impulsives Verhalten, gereiztes und teilweise freches Reagieren den Eltern und dem Lehrer gegenüber, Streit mit älteren Kindern und Erwachsenen) sowie erwartungswidrige schulische Minderleistungen. Die Mutter berichtete, Sara habe auch grosse Mühe im Rechnen. Dem Bericht des Lehrers war zu entnehmen, dass das Mädchen ein langsames Arbeitstempo und Mühe beim Abzeichnen hatte, sehr umständlich arbeitete und leicht ablenkbar war. Auf eine Therapie mit Stimulanzien hatte das Mädchen angesprochen, allerdings nur in einem unbefriedigenden Ausmass.

Unsere Untersuchung ergab, dass bei Sara neben der ADHS-Problematik eine Entwicklungsstörung des räumlichen Vorstellungs- und Umsetzungsvermögens vorlag (räumlich-konstruktive Störung). Diese neben beziehungsweise zusätzlich zur ADHS bestehende Problematik führte im Schul- und Familienalltag zu erheblichen Problemen. So eckte sie im Zwischenmenschlichen immer wieder an. Da Sara syndrombedingt schlecht schätzen und kein Grössengefühl für Hierarchien aufbauen konnte, vermochte sie auch keinen natürlichen Respekt vor Autoritäten zu entwickeln. Als Folge des schwachen räumlichen Vorstellungsvermögens hatte das Mädchen auch kein gutes Gefühl für Nähe und Distanz, für oben und unten, für vorher und nachher.

Raumverarbeitungsprobleme münden sehr häufig in eine Rechenschwäche oder führen gar zu einer Dyskalkulie. Ohne einigermassen intaktes räumliches Vorstellungsvermögen ist es nicht nur schwierig, zwischenmenschliche Kontakte zu regulieren und beispielsweise ein gesundes Zeitgefühl zu entwickeln, sondern vor allem auch, mathematische Operationen zu begreifen. Sara, ein intelligentes Mädchen, versuchte diese mathematische Vorstellungsschwäche durch Auswendiglernen zu umgehen – einer Strategie, mit der sie verständlicherweise bald an ihre Grenzen stiess. Ihr schwaches räumliches Vorstellungsvermögen beeinträchtigte auch die Entwicklung eines altersentsprechenden Zeitempfindens (gestern, heute, morgen oder „in einer Viertelstunde“ sind räumliche Dimensionen). Sara „sah“ diese Zeitblöcke nicht und es schien daher, als trödle und vergesse sie die Zeit. Eine Eigenschaft, welche typischerweise auch bei einer ADHS vorkommt, bei Sara aber eine andere Ursache hatte. Ergänzend zur medikamentösen Therapie und einer verhaltenstherapeutischen Elternberatung erfolgte neu eine spezialisierte Ergotherapie. Dem Mädchen geht es zwischenzeitlich (fast zwei Jahre nach Beginn der Ergotherapie) emotional, aber auch bezüglich der schulischen Leistungen deutlich besser.

Definition Komorbidität

Wer Menschen mit einer ADHS kennt, weiss es bestens: Eine ADHS kommt selten allein. Tatsächlich ist das Störungsbild auf das Engste verwoben mit anderen Faktoren, welche Ausprägung und Verlauf der Krankheit mitbestimmen. Dazu gehört in erster Linie die Art, wie in der Familie und der Schule dem betroffenen Kind begegnet wird. Daneben kann der Verlauf einer ADHS wesentlich durch psychische Begleiterkrankungen, sogenannte Komorbiditäten, geprägt sein.

Als komorbide Störung wird in der Medizin und der Psychopathologie (Lehre der psychischen Erkrankungen) ein zusätzlich zu einer Grunderkrankung (in unserem Fall der ADHS) vorliegendes anerkanntes Krankheits- oder Störungsbild bezeichnet, welches im gleichen Zeitrahmen auftritt. Um als komorbide Störung zu gelten, muss die Begleiterkrankung diagnostisch von der ADHS deutlich abgrenzbar sein. Es liegen dann Doppel- oder gar Mehrfachdiagnosen vor (zum Beispiel ADHS plus Depression oder ADHS plus Legasthenie). Bei komorbiden Störungen handelt es sich also um eigenständige psychische oder psychosomatische Erkrankungen, welche entweder als Folge der ADHS auftreten können, oder aber um Störungsbilder, die quasi neben einer ADHS bestehen und andere Ursachen haben.



Kombinationsdiagnosen sind bei der ADHS die Regel

Professor H.-C. Steinhausen geht davon aus, dass bei Vorliegen einer ADHS in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (bis zu 85%) eine weitere Störung vorliegt. Bei bis zu 60% aller betroffenen Kinder soll sogar mehr als eine Zusatzdiagnose vorliegen. Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang von multiplen Komorbiditäten. Die ADHS tritt also so häufig mit anderen Störungen gemeinsam auf, so dass eine Kombinationsdiagnose die Regel, eine isolierte ADHS den Sonderfall darstellt.

Das bedeutet, dass sowohl die Diagnostik als auch die Therapie meist sehr aufwändig sind beziehungsweise sein müssen, um dem betroffenen Kind und seinen Problemen gerecht werden zu können. Erforderlich ist in jedem Fall eine umfassende klinische und neuropsychologische Untersuchung. Nur mit einer ganzheitlichen Herangehensweise ist es möglich, den meist vielschichtigen Ursachen der Konzentrationsschwächen und der Impulsivität nachzugehen, allenfalls vorliegende komorbide Störungen zu erfassen und in ein Therapieprogramm zu integrieren.

Wie werden komorbide Erkrankungen erkannt?

Um Übersicht über die Fülle der Beschwerden, Symptome, Vorerkrankungen, Befunde und psychosozialen Rahmenbedingungen einer Patientin oder eines Patienten gewinnen zu können, benötigen ärztliche und psychologische Fachpersonen Diagnosen. Diese dienen einer möglichst genauen Zuordnung von Symptomen, diagnostischen Zeichen und Befunden zu diagnostischen Kategorien beziehungsweise zu Krankheitsbegriffen. Die Methode der Diagnosefindung nennt man Diagnostik. Sie stellt für jede Ärztin und jeden Psychologen ein unverzichtbares Handwerkszeug dar und ist unentbehrlich für eine sorgfältige Planung und Überprüfung jeder Therapie. Wie bei anderen Fragestellungen auch zählen zur Diagnosefindung bei Verdacht auf eine ADHS unter anderem Untersuchungsgespräche, das Erheben der Vor- und der Familienkrankengeschichte sowie verschiedene Testverfahren.

Differenzialdiagnostik

Werden bei der Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS Begleiterkrankungen erkannt, ist es wichtig zu überprüfen, ob es sich bei den Beschwerden wirklich um eine eigenständige Problematik im Sinne einer Komorbidität handelt. Viele Probleme wie zum Beispiel die eingangs beschriebene Raumverarbeitungsstörung, aber auch eine Angststörung oder eine Legasthenie können nämlich ihrerseits mit Konzentrationsschwächen und Unruhe einhergehen. Aufmerksamkeitsprobleme und impulsives Verhalten bedeuten also nicht automatisch, dass eine ADHS vorliegt.

Im Rahmen der sogenannten Differenzialdiagnostik wird untersucht, ob die Probleme, welche spontan an eine ADHS denken lassen, auch tatsächlich eine solche zur Ursache haben. Fachleute prüfen dabei auch sehr sorgfältig, ob Begleitprobleme nicht vielleicht sogar das Hauptproblem darstellen. Es geht also um die Frage, ob es sich um eine eigenständige Störung handelt, welche neben der ADHS besteht (Komorbidität), oder um eine andere Kernproblematik, die sich lediglich mit ADHS-ähnlichen Symptomen präsentiert. Das alles tönt nicht nur kompliziert, es ist es manchmal auch. Begleitprobleme können denn auch nicht immer auf Anhieb diagnostisch eingestuft werden, so dass eine abschliessende Beurteilung manchmal den weiteren Beobachtungen im Behandlungsverlauf vorbehalten bleiben muss.




Dass sich Fachleute intensiv mit Komorbiditäten befassen, hat einen ganz praktischen Grund: Es geht um das möglichst vollständige und ganzheitliche Erfassen der Beschwerden einer Patientin beziehungsweise eines Patienten. Würde eine Patientin bildhaft gesprochen nur von Läusen, nicht aber von Flöhen befreit, hielte das Jucken an und sie könnte nicht geheilt werden. Für das Wohlsein und die Genesung von Kindern mit einer ADHS ist es von entscheidender Bedeutung, allfällig vorliegende Begleitprobleme zu erkennen. Andernfalls ist es nicht möglich, einen wirksamen Therapieplan zu erstellen.

Zunächst aber ist eine fachgerechte Therapie der ADHS zentral. Nur so sind nämlich in den meisten Fällen die Voraussetzungen gegeben, dass ein Kind von der Therapie der Begleitstörungen profitieren kann. Therapie ist immer ein Lernprozess: Ohne mehr oder weniger intakte Aufmerksamkeits- und Selbststeuerungsfunktionen kann ein betroffenes Kind auch von der allerbesten Legasthenie-, Angst- oder Traumatherapie nicht wirklich profitieren. Wir sehen in der Praxis immer wieder Betroffene mit komorbiden Problemen, deren ADHS gar nicht oder nur ungenügend behandelt wird. Wiederholt haben wir feststellen können, dass eine wirksame ADHS-Therapie den komorbiden Störungen regelrecht den Wind aus den Segeln nahm. Die Begleitproblematik war zwar noch da, hatte aber nicht mehr so starke Auswirkungen im Schul- oder Familienalltag.

Als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform der ADHS zählt heute die medikamentöse Behandlung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie und einer Elternberatung (eine sogenannt multimodale, also auf verschiedenen Ebenen ansetzende Behandlung, die gegebenenfalls auch schulische Fördermassnahmen oder andere therapeutische Interventionen beinhalten kann). Seit einiger Zeit gehört ausserdem auch die Neurofeedback-Therapie zu den wissenschaftlich überprüften Behandlungsformen bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus.

Übersicht: Die wichtigsten Begleiterkrankungen

Ohne Anspruch auf Vollständigkeit geben wir im Folgenden einen kurzen Überblick über die häufigsten komorbid zur ADHS vorliegenden Störungen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Die Reihenfolge entspricht nicht den Resultaten von epidemiologischen Studien (deren Angaben grossen Schwankungen unterliegen), sondern widerspiegelt die Häufigkeit der Komorbiditäten, wie wir sie bei Kindern in unserer psychologischen Praxis erleben.

Komorbide Störungen sind die Regel!

Lernstörungen

  • Definition: Mit Lernstörungen bezeichnen wir Minderleistungen beim absichtsvollen Lernen, die sich in mehreren schulischen Bereichen zeigen (im Gegensatz zu isolierten Störungen wie der Lese-Rechtschreibstörung oder der Dyskalkulie, siehe unten) und auf grundlegende Trainingsdefizite bezüglich schulischen Lernens und Umsetzung des Gelernten zurückzuführen sind.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: sehr häufig.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen einer Lernstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus verwechselt werden.
  • Therapie: Lerntherapie bei einer anerkannten Lerntherapeutin beziehungsweise einem anerkannten Lerntherapeuten.
  • Bemerkung: Die Planung lerntherapeutischer Interventionen sollte in Rücksprache mit der Fachperson erfolgen, welche das Kind neuropsychologisch untersuchte. So kann eine massgeschneiderte Förderung erfolgen.
  • Prognose: gut.

BuchtippLernen: Gehirnforschung und die Schule des Lebens


(Ein-) Schlafstörungen

  • Definition: anhaltende Einschlafstörungen; unangenehmes Wachbleiben länger als 30 Minuten; Durchschlafstörungen; wiederholtes, subjektiv belastendes nächtliches Wachsein.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: Einschlafstörungen sind sehr häufig, Durchschlafstörungen seltener zu beobachten.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Schlafstörungen können zu Tagesmüdigkeit und Konzentrationsproblemen führen. Bei ADHS vom unaufmerksamen Typus muss differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden können, dass es sich bei den Schlafstörungen um das Kern- und bei den Konzentrationsschwächen um das Folgeproblem handelt.
  • Therapie: verhaltenstherapeutische Massnahmen: visuelle und/oder akustische Stimulation beim Einschlafen (zum Beispiel ein leise plätschernder Zimmerbrunnen oder ein leicht leuchtendes Mobile), kein TV, keine Konsole- oder PC-Games 2-3 Stunden vor der Einschlafzeit. Bei sehr hartnäckigen Einschlafstörungen wird die behandelnde ärztliche Fachperson eine Therapie mit Melatonin oder allenfalls auch mit niedrig dosierten Stimulanzien prüfen (letzteres, um sich besser auf den Schlaf konzentrieren zu können).
  • Bemerkung: Einschlafstörungen kommen bei ADHS-Betroffenen sehr häufig vor. Unserer Meinung nach gehören sie zu den Kernsymptomen der ADHS. Einschlafstörungen können für das betroffene Kind quälend sein, trotzdem werden sie oftmals nicht behandelt. Ein erholsamer Schlaf ist wichtig für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Gelegentlich weisen Einschlafstörungen darauf hin, dass die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien nicht optimal eingestellt ist (empfohlen wird eine Kontaktaufnahme mit der Ärztin beziehungsweise dem Arzt).
  • Prognose: gut.

BuchtippJedes Kind kann schlafen lernen

 

Schädlicher Konsum von Bildschirmmedien

      • Definition: Konsum von TV/DVD, PC-Games oder Konsolespiele von mehr als 1.5 Stunden pro Tag und Vernachlässigung schulischer und familiärer Verpflichtungen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Der Konsum von schnellen, aggressionsfördernden Autorenn- oder Ballerspielen sowie übermässiger TV/DVD-Konsum können erwiesenermassen ADHS-ähnliche Impulskontroll-, Konzentrations- und Lernstörungen verursachen.
      • Therapie: Reduktion des Konsums auf maximal 1/2 Stunde pro Tag (alle Bildschirmmedien zusammengefasst).
      • Bemerkung: Manfred Spitzer hat zu diesem Thema ein interessantes Buch verfasst mit dem Titel „Vorsicht Bildschirm“.
      • Prognose: sehr gut. Wiederholt konnten wir beobachten, dass sich die Impulsivität durch eine Konsumreduktion vermindern liess und manche Kinder automatisch mehr lasen.

Buchtipp: Digitale Demenz

 

Motorische Entwicklungsstörungen

        • Definition: deutlicher Entwicklungsrückstand motorischer Entwicklungsetappen. Betroffen sein können die Grob- und/oder die Feinmotorik (Grafomotorik).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: Psychomotoriktherapie, Bewegung.
        • Bemerkung: Statt TV und PC-Games spielen raus in den Wald gehen! Eltern, nehmt euch an der Nase: Sport und Bewegung sind billige und wirksame Mittel bei motorischen Entwicklungsrückständen, aber auch bei Konzentrations- und Lernproblemen. Bei hartnäckigen und therapieresistenten grafomotorischen Problemen sollte die Schönschrift nicht mehr benotet werden. Eventuell Verwendung eines Notebooks im Unterricht.
        • Prognose: unterschiedlich; Grafomotorikprobleme können sich als sehr hartnäckig und bisweilen therapieresistent erweisen.

BuchtippBabyjahre: Entwicklung und Erziehung in den ersten vier Jahren


 

Störung mit oppositionellem Trotzverhalten

        • Definition: Verhaltensstörungen mit aggressivem und trotzigem Verhalten, aber deutlich weniger ausgeprägt als bei der Störung des Sozialverhaltens (siehe unten).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt bei Knaben relativ oft vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Es besteht ein gewisses Verwechslungsrisiko mit einer ADHS, weil es Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten auch ohne ADHS geben kann.
        • Therapie: verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern.
        • Bemerkung: Buchtipp: Manfred Döpfner „Wackelpeter und Trotzkopf“.
        • Prognose: gut, vor allem, wenn sich auch die Väter in der Therapie engagieren.

BuchtippWackelpeter und Trotzkopf: Hilfen für Eltern bei ADHS-Symptomen, hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten

 

Lese- und Rechtschreibstörungen

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Lese- und/ oder der Rechtschreibkompetenzen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: hoch.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: logopädische oder lerntherapeutische Behandlung der Ursachen (vor allem auditive oder visuelle Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen). Zwecks Therapieplanung der Legasthenie wird eine neuropsychologische Untersuchung empfohlen. In der Schule sollten individuelle Lernziele vereinbart und gegebenenfalls eine Notenbefreiung vorgenommen werden.
        • Bemerkung: Es muss gewährleistet werden, dass im Zeitraum, in welchem die Legasthenietherapie erfolgt, die Stimulanzien (noch) wirksam sind.
        • Prognose: bei schwerer Legasthenie oft nur Teilremission.

BuchtippLese-Rechtschreibstörungen (LRS)

 

Enuresis, Enkopresis (Einkoten)

        • Definition: wiederholtes Entleeren von Urin oder Kot an ungeeigneten Stellen (beispielsweise im Bett oder in der Kleidung).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Enuresis öfters; Enkopresis gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: kein Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
        • Therapie: Gründliche ärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen,
          eventuell ärztlich geleitete Therapie (Blasentraining). Ausserdem verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern. Die Enuresis kann sich bei ADHS-Betroffenen unter der Therapie mit Stimulanzien verbessern. Wenn diese Verbesserung ausbleibt oder wenn der Leidensdruck gross ist, kann die Kinderärztin oder der Kinderarzt eine medikamentöse Enuresisbehandlung einleiten.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS nässen oder koten gelegentlich ein, weil sie in ihrer Überaktivität keine Zeit finden, die Toilette aufzusuchen.
        • Prognose: gut.

BuchtippEnuresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

BuchtippEnkopresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

 

Dyskalkulie (Rechenstörung)

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Rechenfertigkeiten.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich (wobei leichte Rechenschwächen häufig begleitend zur ADHS auftreten können).
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen der Dyskalkulie und vor allem der ihr oft zugrunde liegenden Raumverarbeitungsstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
        • Therapie: neuropsychologische oder ergotherapeutische Behandlung der Ursachen (meistens Raumverarbeitungsstörung).
        • Bemerkung: spezifische Therapiemöglichkeiten der Dyskalkulie werden in der Schweiz nur selten angeboten (positives Beispiel: www.mathehaus.ch). Leider wird die Behandlung der Dyskalkulie – sofern sie überhaupt erkannt wird – oft den Legasthenie-Therapeutinnen überlassen, welche dafür nicht ausgebildet sind.
        • Prognose: Bei qualifizierter Therapie sprechen viele Kinder gut darauf an.

BuchtippRechenschwache Kinder individuell fördern: Ein systematisches Programm mit editierbaren Materialien

 

Ticstörung

      • Definition: kurze und unwillkürliche, regelmässig oder unregelmässig wiederkehrende motorische Bewegungen meist umschriebener Muskelgruppen (zum Beispiel Blinzeln, Schulterzucken, Grimassieren), oder Lautäusserungen (vokale Tics wie stereotypes Grunzen oder Schmatzen). Treten verschiedene motorische und vokale Tics zusammen auf, spricht man vom Tourette-Syndrom.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Auswirkungen von leichten Ticstörungen können durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Therapie: Es existieren verhaltenstherapeutische Methoden zur Tic-Behandlung. Bei Nichtansprechen und sofern sichergestellt ist, dass es sich nicht um eine Nebenwirkung der Stimulanzien handelt, kann die Fachärztin oder der Facharzt eine spezifische medikamentöse Therapie in Erwägung ziehen.
      • Bemerkung: Bei den Ticstörungen ist zu erwähnen, dass zunehmend Hinweise vorliegen, wonach es sich bei den Tics, welche erst nach der Behandlung mit Stimulanzien auftreten, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen handeln kann.
      • Prognose: gut, vor allem bei einer medikamentösen Therapie.

Buchtipp: Tic-Störungen: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie

 

Angststörungen

        • Definition: ausgeprägte Furcht vor einem Objekt oder einer Situation, teilweise auch unspezifische, generalisierte Ängste bis hin zu Panikzuständen. Wenn die gefürchtete Situation zur Angstvermeidung gedanklich oder konkret gemieden wird, spricht man von einer Phobie.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Angststörungen gehen immer mit Veränderungen im Aufmerksamkeitssystem einher, sind aber normalerweise deutlich von der ADHS abgrenzbar.
        • Therapie: kognitive Verhaltenstherapie (unkomplizierte, oft gut wirksame und bewährte therapeutische Intervention). In sehr schweren Fällen kann ergänzend zur Verhaltenstherapie ein Behandlungsversuch mit Medikamenten erwogen werden.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS sind als Folge von syndromspezifischen Reizüberflutungen oftmals ängstlich, ohne dass eine eigenständige Angststörung diagnostiziert werden muss.
        • Prognose: sehr gut bei bei akuter Problematik, mittel bei chronifizierter Angststörung.

BuchtippÄngste verstehen und überwinden. Wie Sie sich von Angst, Panik und Phobien befreien

 

Depressionen

        • Definition: Depressionen zeichnen sich aus durch Energielosigkeit, Stimmungstiefs und einer Einschränkung oder einem Verlust von Gefühlen. Die Stimmung der Betroffenen lässt sich selbst durch Positives nicht aufhellen. Hinzu kommen Selbstvorwürfe, innere Unruhe, Appetit- und Schlafstörungen. Bei Kindern kann eine Depression auch von Aggressionen begleitet werden.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: bei Kindern eher selten.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von ernsten Depressionen abzugrenzen. Im Gegensatz zu ADHS-Betroffenen, welche durch positive Erlebnisse schnell aus einem Tief herausfinden, verlaufen Stimmungstiefs bei Depressionen meistens unabhängig von äusseren Ereignissen.
        • Therapie: Auch bei Kindern bewährt sich die kognitive Verhaltenstherapie. Medikamente werden nur in Ausnahmefällen verabreicht, allenfalls ist auch eine stationäre Behandlung auf einer kinderpsychiatrischen Abteilung zu erwägen. Kombinationsbehandlungen mit Stimulanzien und Antidepressiva sind bei Kindern bis jetzt kaum erforscht.
        • Bemerkung: Wir beobachten in der Praxis selten eigenständige Depressionen bei Kindern. Meistens handelt es sich um emotionale Instabilitäten, welche direkt mit der ADHS zusammenhängen. Bei Suizidäusserungen des Kindes immer eine ärztliche oder psychologische Fachperson konsultieren.
        • Prognose: gut bei ADHS-bedingten emotionalen Schwankungen. Eine Prognose bei ADHS mit komorbid vorliegenden und ausgeprägten depressiven Beschwerden kann nur im Einzelfall gestellt werden.

BuchtippDepression und Burn-out überwinden: Ihr roter Faden aus der Krise: Die wirksamsten Selbsthilfestrategien

BuchtippWenn das Leben zur Last wird: Depressionen überwinden, ins Leben zurückkehren

 

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

        • Definition: akute oder chronische psychische Störung nach traumatisierenden Erlebnissen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt öfters vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Wer die Symptome der PTBS nicht kennt, könnte diese durchaus mit ADHS-Symptomen verwechseln.
        • Therapie: Angezeigt ist eine Traumaspezifische Therapie (meistens EMDR). Diese Therapie erfolgt auch mit Kindern ausschliesslich durch speziell ausgebildete Psychotherapeutinnen.
        • Bemerkung: Viele Kinder mit einer ADHS erleben zahlreiche leicht traumatisierende Erlebnisse, welche durchaus die Qualität einer chronifizierten PTBS entwickeln können und dann zusätzlich zur ADHS psychotherapeutisch behandelt werden müssen. Leider verfügen erst wenige Fachpsychologinnen und Fachpsychologen über das Know-how bezüglich der Behandlung eines Traumas bei vorliegender ADHS.
        • Prognose: keine eigenen Erfahrungen; keine zuverlässigen Angaben zur Behandlung der PTBS bei Vorliegen einer ADHS in der Forschungsliteratur. Gemäss Angaben von Kolleginnen aber oft gutes Ansprechen auf die Therapie.

BuchtippRatgeber Trauma und Posttraumatische Belastungsstörung: Informationen für Betroffene und Angehörige

 

Bipolare Störung

      • Definition: abwechslungsweise depressive und manische Phasen, wobei bei Kindern nicht zwingend die typisch manische Symptomatik mit extremer Antriebssteigerung oder Grössenideen vorliegen muss. In einer manischen Episode wirken Kinder vor allem gereizt und haben häufiger destruktive Wutausbrüche oder Impulsdurchbrüche. Ausserdem können bei Kindern gleichzeitig sowohl manische wie depressive Symptome vorliegen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: sehr klein.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es indess einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von bipolaren Störungen abzugrenzen. Wenn in der Familie manisch-depressive Erkrankungen vorkommen, muss aufgrund der erhöhten Erblichkeit bei entsprechender Symptomatik eine bipolare Störung im Auge behalten werden.
      • Therapie: medikamentöse Therapie.
      • Bemerkung: in den USA werden immer mehr Kinder als „bipolar“ diagnostiziert, während dem in Europa diese Diagnose noch selten gestellt wird. Wenn Kinder mit ADHS allen fachgerechten Therapien zum Trotz immer noch emotional sehr instabil sind, sollte an eine bipolare Störung gedacht werden.
      • Prognose: keine eigenen Erfahrungen.

BuchtippDer Bipolare Spagat: Manisch-depressive Menschen verstehen

 

Ergänzende Begleiterkrankungen bei Jugendlichen

Zusätzlich zu den oben genannten Begleiterkrankungen können bei Jugendlichen mit einer ADHS unter anderem folgende Komorbiditäten vorliegen:

Störung des Sozialverhaltens

      • Definition: Verhaltensstörung mit sich wiederholendem und andauerndem Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Missachtung altersgemässer Normen, Regeln und/oder Rechte anderer.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt oft vor. Meistens bestehen zusätzlich erschwerende psychosoziale Begleitprobleme.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: geringes Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
      • Therapie: in der Regel sind stationäre Massnahmen mit milieu- und verhaltenstherapeutischen Behandlungen nötig (Platzierung in sozialtherapeutischen Einrichtungen).
      • Bemerkung: Vor allem unter straffälligen Jugendlichen, welche bereits mit der Jugendanwaltschaft zu tun hatten, ist diese Komorbidität auffallend häufig vertreten. Dabei wird die ADHS oftmals übersehen. Häufig kombiniert mit Suchterkrankungen.
      • Prognose: oftmals Rückschläge und langwieriger Verlauf (vor allem, wenn die ADHS nicht erkannt und nicht behandelt wird).

Buchtipp: Störung des Sozialverhaltens bei Jugendlichen: Die Multisystemische Therapie in der Praxis

Suchtstörungen

      • Definition: schädlicher Konsum oder Abhängigkeit von substanz- und nicht substanzgebundenen Süchten (wie zum Beispiel Tabak, Alkohol, Cannabis, Kokain, Internet und andere Bildschirmmedien).
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Symptome der Suchtstörungen können nicht mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Bei Jugendlichen, deren ADHS nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wurde, besteht häufig eine Suchtstörung.
      • Therapie: Entzugsbehandlung, bei Bedarf auch bei Jugendlichen stationär (gilt auch bei Cannabisabhängigkeit). Tabakabhängigkeit: bei Nichtansprechen auf Verhaltenstherapie Hausärztin/Hausarzt konsultieren.
      • Bemerkung: unter Therapie mit Stimulanzien muss auf den Konsum von Cannabis und Alkohol verzichtet werden.
      • Prognose: unterschiedlich. Bei erfolgreicher ADHS-Therapie ist die Prognose gut.

BuchtippStark ohne Stoff: Alles, was du über Drogen wissen willst

Andere Komorbiditäten

Bei nicht rechtzeitig behandelten weiblichen Jugendlichen mit einer ADHS kommt es gehäuft zu Essstörungen, teilweise auch zu Selbstverletzungen und Verhaltensproblemen, welche einer Borderline-Störung ähnlich sein können. Ob begleitend zur ADHS auch Störungen aus dem autistischen Formenkreis vorliegen können oder ob sich diese beiden Störungsbilder gegenseitig ausschliessen, konnte bisher nicht abschliessend geklärt werden.

Schliesslich kann auch das Fragiles-X-Syndrom (oder Prämutationen) zu einem Störungsbild führen, welches einer ADHS zum Verwechseln ähnlich sein kann. Interessanterweise profitieren zahlreiche dieser Kinder gut von einer Therapie mit Stimulanzien.




Zusammenfassung

Therapierelevante Begleitstörungen (komorbide Störungen) sind bei der ADHS nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Aus unserer Erfahrung setzt deren erfolgreiche Behandlung oftmals voraus, dass die therapeutischen Möglichkeiten der ADHS konsequent ausgeschöpft worden sind.

Um eine ganzheitliche Behandlung sicherzustellen, müssen bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS im Rahmen der Diagnostik immer auch allfällige Komorbiditäten erfasst werden. Damit wird verständlich, weshalb Abklärungen bei ADHS-Verdacht aufwändig sind und nur von psychologischen oder ärztlichen Fachpersonen durchgeführt werden können, welche über genügend Know-how in der Kinderpsychopathologie und der Entwicklungsneuropsychologie verfügen.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi




ADHS oder Asperger-Syndrom?


Das Asperger-Syndrom und die ADHS weisen Symptome auf, die sich überlappen. Dennoch unterscheiden sich beide Störungsbilder fundamental. Wollen Sie mehr wissen? Lesen Sie weiter!


Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in „Neue Akzente“ 76/2007. Ein Praxisbericht zur Differenzialdiagnostik der ADHS und zum Asperger-Syndrom. Der Artikel wurde leicht überarbeitet und aktualisiert.

Zusammenfassung

Nicht nur die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), sondern auch viele andere Entwicklungsstörungen und Erkrankungen können mit Konzentrationsstörungen, Hyperaktivität oder Impulsivität einhergehen.

Zerstreutheit, Ablenkbarkeit und sogar Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen, welche sich in neuropsychologischen Tests objektivieren lassen, können Symptome verschiedenster psychischer, internistischer oder neurologischer Erkrankungen darstellen. Wenn Fachpersonen nicht konsequent auch auf andere mögliche Ursachen von ADHS-typischen Beschwerden achten, erhalten zu viele Patientinnen und Patienten mit ADHS-Verdacht zu Unrecht eine ADHS-Diagnose.

Um ein Kind, einen Jugendlichen oder einen Erwachsenen wirklich zu verstehen und ganzheitlich behandeln zu können, muss man um die anderen möglichen Ursachen von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität wissen.

Entscheidend ist also nicht ob, sondern warum ein Mensch unter Konzentrationsproblemen, Impulsivität oder Überaktivität leidet. Nur so kann Störungsbildern, welche der ADHS ähnlich sind, differentialdiagnostische und schliesslich eine therapeutische Evidenz zukommen. Gezeigt wird dies an einem Fallbeispiel eines Jungen mit einem Asperger-Syndrom, einer leichten Form einer autistischen Störung.

Abklärungen bei ADHS-Verdacht – ein schwieriges Unterfangen

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ADHS-typische Symptome auch bei anderen psychischen Problemen, Erkrankungen und Belastungsfaktoren auftreten können, verlangt das diagnostische Klassifikationssystem DSM-IV-TR zur Diagnosestellung einer ADHS im Kriterium E zwingend die Berücksichtigung von so genannten Differenzialdiagnosen.

Gemeint sind damit andere Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik. Bei einer Abklärung auf Vorliegen einer möglichen ADHS müssen im diagnostischen Prozess also alle anderen Erklärungsmöglichkeiten von Aufmerksamkeitsproblemen, von Hyperaktivität und Impulsivität systematisch ausgeschlossen werden.






Dazu gehören ohne Anspruch auf Vollständigkeit und in unsystematischer Reihenfolge:

Angststörungen, Schlafstörungen, affektive Störungen wie zum Beispiel Depressionen oder Zyklothymia, Cannabis-, Lösungsmittel- und Alkoholkonsum, oppositionelle Verhaltensstörungen, Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörungen, Mobbing, (sexuelle) Gewalterfahrungen, Störungen aus dem autistischen Spektrum, juvenile Schizophrenie, histrionische, zwanghafte, schizotype und narzisstische Persönlichkeits­störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Vergiftungen, Epilepsie, Stoffwechselstörungen (Schilddrüse), Magnesium-, Eisen- und andere Mangelzustände, Hirnerschütterungen und andere Hirnverletzungen, neurologische oder genetische Syndrome, Wahrnehmungsstörungen, Raumverarbeitungsstörungen, Dyskalkulie, Lese- und Rechtschreibstörung, Merkfähigkeitsstörungen, schulische Über- oder Unterforderungen, Lernbehinderung, familiäre Spannungen, psychosoziale Belastungen, übermässiger Konsum von Bildschirmmedien, Online- und PC-Game-Sucht, Hypersensibilität, zu hohe Erwartungen der Eltern, emotionale Vernachlässigung sowie subklinische Beschwerdebilder und Normvarianten.

Merke: Eine ADHS kommt selten allein.






Erschwerend kommt hinzu, dass zahlreiche der oben aufgeführten Beschwerden, Erkrankungen und Diagnosen einer ADHS nicht nur täuschend ähnlich sein, sondern auch gemeinsam mit ihr auftreten können. Eine ADHS kommt selten alleine. Fachpersonen sprechen in diesem Zusammenhang von so genannt komorbiden Störungen, welche in rund 80% aller ADHS-Fälle diagnostiziert werden.

Die am häufigsten vorkommenden Begleiterkrankungen der ADHS sind Störungen des Sozialverhaltens (bis 50%), Angsterkrankungen (20 bis 25%), depressive Störungen (15 bis 20%) oder etwa Lese- und Rechtschreibstörungen (ebenfalls 15 bis 20%).

Im klinischen Alltag sollten sich daher Fachpersonen angesichts der nachweislich hohen Auftretenshäufigkeit der ADHS bei Kindern mit Depressionen, Angstproblemen oder Lernstörungen immer auch die Frage stellen, ob im Hintergrund der Problematik nicht vielleicht eine ADHS liegen könnte.

Aber Achtung! Das Gleiche gilt natürlich auch umgekehrt: Konzentrationsprobleme können beispielsweise auch Anzeichen von Angstproblemen, Mobbing, Depressionen oder etwa Folgen von überhöhtem elterlichen Druck darstellen. Vor allem Fachpersonen, die sich erst seit kurzem mit der ADHS befassen und noch nicht wissen, dass Aufmerksamkeitsstörungen ein häufig auftretendes Begleitsymptom vieler Erkrankungen darstellen, neigen dazu, das Vorliegen von Aufmerksamkeitsprobleme kurzerhand mit einer ADHS zu verwechseln.



ADHS: Kernsymptome sind unspezifisch

Denken wir nur einmal daran, wie stark sich klinisch der sogenannt unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheiden und wie verschieden sich die ADHS bei Mädchen und Buben, bei Männern und Frauen entwickeln können:

  • Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“.
  • Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Und da schliesslich der erwachsene ADHS-Betroffene, der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, welcher immer Neues anreisst, allen vieles verspricht, kaum etwas zu Ende bringt, sich chronisch verspätet und unter seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht.

Ja, das Störungsbild der ADHS, so wie es heute in den Klassifikationssystemen der DSM-IV und der ICD-10 aktuell konzeptioniert wird, ist sehr facettenreich. Im Vergleich zu sehr vielen anderen Entwicklungsstörungen und psychischen Erkrankungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters sind die Hauptsymptome der ADHS für sich gesehen wenig charakteristisch. Die Überlappungen mit anderen psychischen Störungen oder psychosozialen Belastungsreaktionen sind diesbezüglich gross.






Nicht zuletzt gehören Aufmerksamkeitsschwächen, Impulsivität und Ungeduld bis zu einem gewissen Grad zur menschlichen Natur schlechthin und gewinnen speziell in unserer schnelllebigen Zeit immer mehr an Evidenz.

Zudem umreissen die Leitsymptome der ADHS den Kern der Störung viel weniger genau als dies etwa bei Angsterkrankungen, Zwangsstörungen, Depressionen und erst recht bei Störungen aus dem autistischen Spektrum der Fall ist. So ist die Wahrscheinlichkeit, beispielsweise bei einer Angststörung die richtige Diagnose zu stellen, viel höher als bei der ADHS mit seiner unspezifischen Symptomvielfalt.

Problem: ADHS-Screening-Diagnostik

Wir haben es bei der ADHS leider nicht mit einem Syndrom zu tun, welches durch ein weitgehend identisches Muster von Symptomen gekennzeichnet ist. Im Gegenteil: Die ADHS ist charakterisiert durch eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der beobachteten und im Einzelfall vorherrschenden Symptome.

Das erschwert den diagnostischen Prozess auf vielfältige Art und Weise: So kommt etwa vielen der im klinischen Alltag eingesetzten ADHS-Screening-Fragebögen für Kinder und Erwachsene (zum Beispiel die Fragebögen von Conners, Brown oder Wender) einerseits eine recht hohe Sensitivität zu. Dies bedeutet, dass viele dieser Fragebögen ADHS-Betroffene mit einer grossen Wahrscheinlichkeit korrekt identifiziert.

Andererseits sind diese ADHS-Screening-Tests sehr unspezifisch: Die Wahrscheinlichkeit, einen Patienten ohne ADHS, aber mit einer anderen, ähnlichen Kernproblematik korrekt als Nicht-ADHS-Betroffene/-r zu identifizieren, ist relativ klein.

Wir sind immer wieder erstaunt, wie hoch die Werte in diesen ADHS-Screening-Tests ausfallen, obwohl den Beschwerden andere Ursachen zugrunde liegen. Und wir stellen immer wieder fest, dass die Höhe des Störungsindex dieser Fragebögen nicht nur das Ausmass der Verhaltensauffälligkeiten, sondern vor allem auch die Sorgen und Überforderungsgefühle der Mütter und teilweise auch der Lehrkräfte widerspiegeln.

Angesichts dieser Probleme, der hohen Komorbiditätsrate sowie der eindrücklich langen Liste der Differenzialdiagnosen erstaunt es, wie häufig die Resultate von ADHS-Screening-Tests in Untersuchungsberichten zum Beweis des Vorliegens einer ADHS Verwendung finden. Zudem besteht der Sinn von Screening-Tests (zu welchen auch die wissenschaftlich mehr oder weniger gut geprüften ADHS-Fragebögen gehören) ja nicht darin, exakte Diagnosen zu stellen, sondern möglichst viele potenziell Betroffene zu identifizieren, um diese dann einer genaueren Diagnostik zuführen zu können.






Auch hinsichtlich des Krankheitsverlaufes zeichnet sich die ADHS als nicht eben charakteristisch aus: Einen typischen Krankheitsverlauf, wie wir ihn etwa bei Angststörungen, Depressionen oder Störungen aus dem autistischen Spektrum her kennen, existiert bei der AHDS nicht.

ADHS: eine Modeerscheinung?

Aus den obigen Feststellungen ableiten zu wollen, bei der ADHS könne es sich angesichts der Vielfältigkeit des Beschwerdebildes gar nicht um eine valide Diagnose, sondern höchstens um eine Normvariante handeln, ist obsolet.

Klinisch tätige Psychologinnen und Psychologen sowie Ärztinnen und Ärzte auf der ganzen Welt wissen durch ihre Arbeit seit Jahrzehnten um die Existenz und Eigenständigkeit dieses Syndroms, welcher wir heute als ADHS konzipieren. Aber auch unter Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern gilt die ADHS weltweit als evidenzbasierte und anerkannte Diagnose. Dies wurde auch in empirischen interkulturellen Studien belegt.

Wir weisen im Speziellen auf das „International Consensus Statement on ADHD“, welches unter anderem auch von rund hundert klinisch und wissenschaftlich tätigen Fachpersonen aus dem deutschen Sprachraum unterzeichnet wurde. Selbst für uns Praktiker, die wir uns auch in Sachen ADHS-Diagnostik zu den kritischen Zeitgeistern zählen, kommt dieser Diagnose eine unbestritten hohe Evidenz zu.






Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen?

Das Wissen um die ADHS hat sich in den letzten vier, fünf Jahren stark verbreitet. Immer mehr ADHS-Betroffene kommen heute in den Genuss von qualifizierten therapeutischen Untersuchungen und therapeutischen Massnahmen.

So kann heute immer mehr Menschen das Schicksal erspart bleiben, sich mit ihrer unerkannten und unbehandelten ADHS durch Schule, Ausbildung und Beruf, ja durch das ganze Leben quälen zu müssen.

Zugenommen hat die Anzahl von deutschsprachigen Fachartikeln, von Ratgeberliteratur, ADHS-, Fach- und Patientenorganisationen sowie von ADHS-Websites und Internetforen.

Stark zugenommen hat in den letzten Jahren nachweislich aber auch die Verschreibungspraxis von Stimulanzien. So hat sich in der Bundesrepublik Deutschland in den letzten zehn Jahren die Anzahl der Verschreibungen verzehnfacht. Zugenommen hat leider auch – zumindest aus unserer Perspektive – die Anzahl derjenigen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen, welche mit Stimulanzien behandelt werden, ohne dass ihren Problemen eine ADHS zugrunde liegt.



Wie wir darauf kommen, werden Sie sich vielleicht jetzt fragen. Uns werden viele Patientinnen und Patienten zu einer Second Opinion-Beurteilung zugewiesen, weil beispielsweise hartnäckige Verhaltens-, Beziehungs- oder Lernprobleme trotz medikamentöser Behandlung mit Stimulanzien fortbestehen. Oder weil man vermutet, dass das Medikament nicht recht wirke. Oder weil man einfach sonst nicht weiss, was mit einer Patientin oder einem Patienten wirklich los ist und wie man ihm helfen könnte.

Bis circa Mitte 2004 mussten wir in den meisten Fällen feststellen, dass entweder trotz klarer ADHS-Problematik die Diagnose nicht gestellt wurde, dass trotz Indikation keine medikamentöse Behandlung erfolgte, dass die Stimulanzien zu niedrig dosiert oder die kurze Wirkdauer der Stimulanzien nicht berücksichtigte wurde (Langzeitpräparate sind in der Schweiz erst seit Anfang 2005 auf dem Markt).

Wir stellen also immer häufiger fest, dass die gestellte ADHS-Diagnose entweder nicht stimmt, nur einen Teil des Beschwerdebildes abdeckt oder dass Stimulanzien einfach nur probatorisch (versuchsweise) verschrieben werden, ohne dass eine spezifische Diagnostik und Indikationsstellung erfolgte.






Für ein Ritalin-Rezept ist heutzutage immer öfters nur noch ausschlaggebend, ob und nicht warum jemand unkonzentriert, impulsiv und hyperaktiv ist. Das Vorliegen von Hyperaktivität und/oder von Konzentrationsproblemen genügt einigen Ärztinnen und Ärzten offenbar, um ihren Patientinnen und Patienten probatorisch Ritalin zu verschreiben.

Dass alle psychischen Störungsbilder mit einem neuropsychologischen Äquivalent einhergehen, zu welchem unter anderem auch Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen zählen, ist noch nicht allen ärztlichen und psychologischen Fachpersonen bekannt. Folge ist, dass Konzentrations- und Impulsregulationsstörungen voreilig mit ADHS gleichgesetzt werden und die Patienten damit nicht immer in den Genuss einer störungsspezifischen Behandlung kommen.

Dabei spielen teilweise auch Eltern eine Rolle, welche die Ärztin beziehungsweise den Arzt nicht selten hartnäckig auf einen Behandlungsversuch mit Stimulanzien drängen. Eine Studie aus dem Jahr 2000 ergab, dass es in einem Gebiet der USA zu vielen Fehlverschreibungen von Stimulanzien kam. Andere Untersuchungen zeigen hingegen, dass keine generelle Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt. Studien aus Europa werden mit Sicherheit folgen.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch heute kommt es auch aus unserer Erfahrung noch sehr viel häufiger vor, dass ADHS-Betroffene diagnostisch gar nicht erkannt werden und ihnen in der Folge auch ein Behandlungsversuch mit Stimulanzien vorenthalten bleibt (das gilt insbesondere für Menschen mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus).

Untersuchungen zur Behandlungshäufigkeit in der Bundesrepublik Deutschland zeigen denn auch, dass diese deutlich unter der Störungsprävalenz liegt. Die von uns subjektiv konstatierte Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen sagt also keineswegs aus, dass die ADHS – im Sinne einer Modediagnose – generell zu häufig diagnostiziert wird und dass eine Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt.

Keine ADHS, sondern …

Bei denjenigen Kindern, bei denen wir eine bereits gestellte ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnten, beruhten die Verhaltens- und Lernprobleme primär entweder auf kognitiven, emotionalen oder zwischenmenschlichen Störungen. Bei den in diesem Zusammenhang vorkommenden Aufmerksamkeitsproblemen und/oder der Überaktivität handelte es sich um sekundäre beziehungsweise reaktive Phänomene.






Zu Ersteren zählen insbesondere: (Entwicklungs-) Störungen der verbalen und/oder nonverbalen Merk- und Lernfähigkeit (also der Störungen der Gedächtnisfunktionen), Lese- und Rechtschreibstörung, Störungen der Raumverarbeitung (vor allem räumlich-konstruktive Störungen) und damit zusammenhängend Dyskalkulie, Entwicklungsstörungen der Motorik, Sprachentwicklungsverzögerung sowie in selteneren Fällen Lernbehinderung (leichte Minderintelligenz) oder Hochbegabung.

Deutlich zunehmend ist zudem die Anzahl der Kinder und Jugendlichen, bei welchen wir primär einen krankhaft hohen Konsum von Bildschirmmedien und PC-Games als Ursache für Impulsivität, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen ausmachen.






Bei den primär emotionalen Störungen beobachteten wir im klinischen Alltag in erster Linie Angststörungen und depressive Zustandsbilder. Und es kommt immer wieder vor, dass es sich bei dem vermeintlichen ADHS um Ausdruck einer familiären Problematik handelt (nicht selten im Zusammenhang mit hohen Erwartungen an das Kind).

Bei Erwachsenen, bei denen wir einen ADHS-Verdacht oder eine ADHS-Diagnose nicht bestätigen können, zeigt es sich, dass die Probleme der Patienten sich entweder auf eine charakterliche Disposition, psychosoziale und/oder geschlechtsspezifische Probleme (zum Beispiel Überforderung von allein erziehenden Müttern mit Kindern mit einer ADHS, Druck am Arbeitsplatz) und in einzelnen Fällen auch auf dezidierte Persön­lichkeitsstörungen zurückführen liessen.

Dabei handelte es sich vor allem um zwanghafte, histrionische oder narzisstische Persönlichkeitsstörungen sowie um Patientinnen und Patienten mit einer Zyklothymia (chronische emotionale Instabilität mit wechselnden Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung).

Und immer wieder kommt es bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen halt auch vor, dass sich die persönlichen Beschwerden – so genau sie auch erfasst und beschrieben wurden – keinem in der Psychopathologie heute bekannten Syndrom oder Störungsbild zuordnen lassen. Menschen und ihre Probleme lassen sich nicht immer in diagnostische Klassifikationssysteme einordnen.



Als problematisch muss in diesem Zusammenhang der Umstand bezeichnet werden, dass die beiden internationalen psychiatrischen Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 bei der ADHS ausschliesslich psychopathologische, nicht aber neuropsychologisch beschreibbare Differenzialdiagnosen, wie zum Beispiel Entwicklungsstörungen des räumlichen Vorstellungsvermögens, erwähnen.

Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS sowie die Vernachlässigung einer neuropsychologischen Perspektive erscheinen speziell bei diesem Störungsbild unangebracht:

Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS bis in die Gegenwart hinein auf fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in zwingend neuropsychologischen Tests abbildbar sein müssen).






Differenzialdiagnosen müssen folglich nicht nur auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen.

Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive und/oder räumlich-konstruktive Störungen (also Störungen des räumlichen Vorstellungs- und/oder des räumlichen Umsetzungsvermögens) sowie Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen. Patientinnen und Patienten mit diesen neuropsychologisch beschreibbaren Grundstörungen können, wie dargestellt, sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Menschen leiden nicht an Diagnosen

Wieso ist das Thema der Differenzialdiagnostik der ADHS so wichtig? Es geht darum, dass Menschen ja nicht an abstrakten Begriffen (Diagnosen) an sich leiden, sondern an ihren je individuellen Beschwerden und deren Auswirkungen im Alltag. Und da kann es sein, dass ein Kind im Schulalltag Verhaltensauffälligkeiten zeigt, welche sowohl Ausdruck einer ADHS, aber auch Folge einer Teilleistungsstörung oder einer familiären Problematik sein könnten.

Und schliesslich kann es sich auch um eine Kombination verschiedener Faktoren handeln: Wenn es juckt, können es bekanntlich Läuse oder Flöhe sein – oder Läuse und Flöhe.

Um eine zielgerichtete Therapien planen zu können, muss man also so gut wie möglich klären, welche Ursache den Aufmerksamkeits- und Impulsregulationsproblemen zugrunde liegen. Das Wissen um Syndrome, welche der ADHS ähnlich sind, kann helfen, die Beschwerden von Kindern, Jugendlichen, aber auch Erwachsenen, nicht einfach auf eine ADHS-Diagnose zu reduzieren, sondern sie ganzheitlich zu verstehen und den Ursachen für ihre Probleme so genau wie möglich auf den Grund zu gehen.

Das Ziel ist schlussendlich, sie fachgerecht und umfassend zu therapieren. Eine ADHS zu behandeln und dabei eine parallel vorliegende Teilleistungsstörung zu übersehen, ist fatal. Gleiches gilt auch für isolierte Merkfähigkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen bei Kindern, welche in der Regel oft als Ausdruck einer ADHS missverstanden werden. Das ist der springende Punkt.






David – ein Fallbeispiel

Die obigen Ausführungen machen verständlich, wieso bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS eine sehr sorgfältige klinisch- und neuropsychologische Abklärung unabdingbar ist. Zu ähnlich können ADHS-Symptome den Begleitphänomenen anderer Erkrankungen und Entwicklungsstörungen sein. Exemplarisch dafür, dass nicht nur die ADHS zu Konzentrationsschwächen, Ablenkbarkeit, Impulsivität, fehlender sozialer Anpassung führen kann, stelle ich im Folgenden David vor.

David war 11 Jahre alt und besuchte die fünfte Klasse. Er wurde uns von einem mit der ADHS vertrauten Kinderarzt zugewiesen. Im Zuweisungsschreiben lautete die Diagnose: „Hypoaktives POS beziehungsweise ADHS vom unaufmerksamen Typus mit aggressiven und oppositionellen Verhaltensstörungen sowie Zwängen“. Die Medikamente wurden ohne grosse Erfolge mehrfach gewechselt. Aktuell wurde David mit einem herkömmlichen Stimulans behandelt. Der Knabe, so schrieb der Arzt im Überweisungsschreiben, würde in der Schule seit Langem gemobbt.






Im Erstgespräch, welches wir immer zuerst alleine mit den Eltern führen, berichteten diese Folgendes: David war von Anfang an anders als andere Kinder. Er sei ein sehr stilles Baby gewesen. Da er nie auf Geräusche reagierte, habe man schon im ersten Lebensjahr gedacht, dass er nicht richtig hört. Wiederholt wurde sein Gehör geprüft. Es war immer alles in Ordnung. Die Sprachentwicklung verlief unauffällig, David habe sogar recht früh und auf Anhieb erstaun­lich gut gesprochen.

Mit andern Kindern hat David nie gespielt. Sie schienen ihn schlicht und einfach nicht zu interessieren. David war und ist bis heute ein Einzelgänger. Auch mit seiner um zwei Jahre älteren Schwester beschränkten sich die Begegnungen im Grunde genommen auf Reibereien. Mit dem Bruder (+3) bestehe so gut wie gar kein Kontakt. David könne auch heute noch extrem wütend reagieren. Vor allem dann, wenn sich etwas in der Umgebung oder im Tagesablauf unerwartet ändere.

Auch heute noch müsse man ihm alles möglichst frühzeitig ankündigen. Mutter-Kind-Turnen und Kindergarten verliefen ebenfalls sehr schwierig: David hat sich nie eingefügt, hat immer angeeckt und sich meistens alleine beschäftigt

Sonderbar war auch sein Spielverhalten: Rollen- oder andere Fantasiespiele, wie etwa der Kaufmannsladen oder die Spielpost, hätten David im Gegensatz zu seinen Geschwistern nie interessiert. Er liebte es stattdessen, alleine und stundenlang seine Schmucksammlung zu inspizieren, durchzuzählen und aufzureihen: David liebt nämlich glänzende Steinchen, sammelte seit früher Kindheit funkelnden Alt- und Mode­schmuck und wusste bereits zu Beginn des Kindergartens, was Swarowski bedeutet.






David spielte auch mit Lego und Playmobil. Spielen hiess und heisst für David immer, dass er seine Edelsteine, die Lego-Teile oder Playmobil-Figuren (wie auch im Umgang mit seinem Schmuck) fein säuberlich sortiert und sie dann in eine gerade Reihe legt oder in andere Muster anordnet.

Der Junge konnte und kann bis heute unentwegt von diesen – sich im Verlauf der Zeit – wechselnden Spleens reden. Dass sich niemand für seine immer wieder ergiessend vorgetragenen Ansichten über Schmucksteine interessierte und er gelegentlich auch Bemerkungen, ob er eigentlich ein Mädchen sei, zu hören bekam und noch bekommt, scheint ihn bis heute nicht zu stören.

David hatte auch andere seltsame Gewohnheiten: Einschlafen kann er bis heute nur, wenn ein fixes Ritual eingehalten wird. Zuerst musste die Bettdecke zurechtgerückt werden. Und zwar in der immer gleichen Reihenfolge. Dann müssen Stofftiere ebenfalls in eine genau definierte Reihenfolge auf dem Bord neben dem Bett aufgereiht werden.

Wehe, man hält dies nicht sorgsam ein: David rastet auch heute noch total aus, wenn man dieses Ritual nicht penibel genau beachtet. Beim Essen gibt es auch heute noch riesengrosse Probleme: David isst am liebsten nur Reis oder nur Nudeln oder nur Kartoffelpüree. Wenn es mehrere Speisen auf einem Teller hat, dürfen diese sich nicht berühren. Passiert das beim Schöpfen doch einmal, ist der Teufel los.

Die Einschulung war sehr typisch für David, berichteten die Eltern. Als die Lehrerin am ersten Schultag fragte, wer sich alles auf die Schule freue, streckten alle auf – ausser David. Fadengerade und unmissverständlich habe er als einziges Kind vor versammelter Schüler- und Elternschaft der Lehrerin erklärt, er komme nicht gerne in die Schule.

Allen Anwesenden sei der Mund offen stehen geblieben. Dass David sehr direkt sei und alles wörtlich nehme, sei generell mehr als nur mühsam: Kürzlich habe er im Garten aus altem Holz ein Feuer entfacht, obwohl es regnete. Es qualmte wie verrückt und die Mutter wies ihn an, vor dem Haus jetzt doch nicht schon wieder so einen Unsinn anzustellen. Zehn Minuten später habe die Mutter festgestellt, dass es hinter dem Haus qualmte. Sie stellte David hart zur Rede. Er erwiderte lauthals, sie habe doch gesagt, er solle nicht vor dem Haus ein Feuer machen. Und er sei doch jetzt hinter dem Haus. Das sei doch ungerecht, habe er gebrüllt.

Ähnliches passiert auch bei den Hausaufgaben, wo es immer zu extremen Streitereien kommt: Kürzlich musste David als Hausaufgabe zwei Arbeitsblätter durcharbeiten, was er aber nicht machte, mit der Begründung, die Lehrerin habe gesagt, sie sollten sich die Arbeitsblätter sehr gut ansehen. Und genau das, also sie gut ansehen, habe er schliesslich gemacht. Davids Sturheit sei extrem und durch nichts habe man den Buben davon überzeugen können, dass die Lehrerin mit Ansehen natürlich meinte, dass die Blätter durchgelesen werden müssten. Solcherart verbeisst sich David oft in einzelne Worte, was oft in einen Streit münde.



Von Beginn an war es in der Schule schwierig mit David. Er störte, schwatzte dazwischen und schien nicht zu begreifen, was man in welchen Situationen machen und sagen durfte und was nicht. Auch heute noch scheint er nicht zu wissen, wen er duzen und wen siezen soll.

So duzte er kürzlich ohne Scham den Zahnarzt (oder auch uns; Anmerkung der Verfasser/-in). Nicht nur in der Schule, sondern überall sagte David ganz direkt, was er gerade dachte. Einkaufen mit ihm war und ist unmöglich: Lauthals kann sich David beim Einkaufen an der Kasse über eine übergewichtige Kundin auslassen und dem Coiffeur sagte er kürzlich ungeniert, dass dieser Mundgeruch habe. David ist – so seine Eltern – extrem egoistisch. Die Bedürfnisse und Ansichten anderer mit einbeziehen könne er nicht.

Auch den Grosseltern gegenüber verhalte sich David total daneben: Wenn er sie besucht, mustert er normalerweise als erstes schweigend den Eingang und den Wohnraum und schaut, ob sich irgendetwas verändert hat. Er setzt sich meistens irgendwo hin und kann dann eine halbe Ewigkeit sein Taschenmesser auf- und zuklappen. Meistens fängt er dann an, über Schmuck und neuerdings über Eisenbahnen zu referieren. Er merkt einfach nie, dass andere das gar nicht interessiert und redet einen regelrecht zu Boden.






Grüssen tut David nur, wenn man ihn direkt dazu auffordert und selbst dann nur widerwillig. Dem Gegenüber dabei in die Augen sehen, gehe bis heute nicht. Es sei einfach oftmals sehr, sehr peinlich mit David.

Rasend kann es die Eltern machen, wenn sie einmal mehr realisieren, dass David selber sich nie schuldig fühle, wenn er sich daneben benommen hat. Oft habe er überhaupt keine Einsicht. Eigenartig sei es auch, wenn alle zusammen etwas Lustiges am TV ansehen: David reagiert oft aggressiv, wenn andere lachten. Er versteht selten, wieso andere lachen. An Intelligenz mangelt es ihm nicht, aber die Pointen versteht er trotzdem nie. Nur mit Mr. Bean könne man David zum Lachen bringen.

Daheim ist David sehr unselbstständig. Man kann ihm hundert Mal erklären, wieso er etwas tun oder lassen soll. Wenn etwas für ihn nicht absolut logisch ist, kapiert er nichts oder will nichts kapieren. Dass andere sich daran stören, wenn das WC nicht gespült ist, alle Lichter brennen oder er die Musik zu laut aufgedreht hat, scheint er nicht zu merken.

Einiges an Umgangsformen und Hausregeln lernte David über ein Belohnungssystem, aber nicht über Einsicht oder weil er spürte, der Mutter damit Freude zu bereiten, sondern allein der materiellen Belohnung wegen. Für Davids Mutter besonders schlimm ist die Feststellung, dass ihr Sohn sie total kalt auflaufen lassen kann und einfach nicht zu spüren scheint, dass sie ihn ja liebt und es gut meint mit ihm.

Aus dem Bericht der Lehrerin: In der Schule geht es mit David leistungsmässig ordentlich gut. Er wäre aber zu besseren Leistungen fähig. Das Problem ist, dass David oft geistesabwesend und in Gedanken versunken ist. Immer wieder passiert es, dass der Knabe bei Stillarbeiten an Details hängen bleibt und den Überblick verliert.

Aufsätze schreiben geht nur mit grosser Mühe, da er sich auch hier in seinen Ausführungen verliert. Wenn ihn etwas nicht interessiert, sind seine Schulleistungen nicht immer genügend. Die Lehrerin berichtete, dass David oft sehr hochgestochen und geschwollen spreche und oft Redewendungen und Metaphern in einem unpassenden Sinn verwende. Andere Kinder lachen dann oft, was ihn aber erstaunlicherweise nicht gross störe.

Es sei ein Glück, dass es David nicht so wichtig sei, was andere über ihn denken. David wisse viel, stelle aber oft Fragen, die nicht direkt zum Thema passen. In den Pausen sei David immer alleine. Er gehe schon nach draussen, aber nur, um den anderen zuzuschauen. Vor dem Turnunterricht stehe er oft in einer Ecke der Turnhalle und verknote gedankenversunken irgendwelche Seile. Turnen selbst klappe nicht gut. David sei motorisch sehr ungeschickt und wirke ängstlich.






In der Klasse ist David zurzeit akzeptiert. Man hat sich mit seiner speziellen Art irgendwie arrangiert. Er gilt als „Typ von einem anderen Planeten“. Bei Frotzeleien wehrt er sich nie, aber alle zwei, drei Wochen passiert es, dass er übermässig aggressiv reagieren kann. Wirklich Schlimmes hat sich aber noch nie ereignet. Letztes Jahr sei er gemobbt worden. David wehre sich halt immer viel zu spät oder gar nie. Jetzt achte sie vermehrt darauf.

Der Erstkontakt in der Praxis

Als David zu uns in die Praxis kam, zeigte sich schnell, dass mit dem Buben etwas nicht stimmte. Während des Händedrucks bei der Begrüssung wandte sich David mit dem Oberkörper seitlich ab und reagierte beinahe so, als könnte er durch sein Gegenüber mit einer Krankheit angesteckt werden. Ein Blickkontakt kam kaum oder nur extrem kurz zustande, fast so, als würde ich ihn durch meinen Anblick blenden.

In unserer Praxis beginnt die Diagnostik nicht selten bereits im Wartezimmer, wo sich unter anderem ein vierstöckiges Puppenhaus befindet. Auch David interessierte sich dafür. Als erstes verfrachtete der Knabe kurzerhand alle Hausbewohner/-innen (Grossfamilie) des Puppenhauses in die Garage und begann fein säuberlich, alle kleinen Möbel und Dutzende von Wohn-, Haushalts-, Badezimmer- und Küchenutensilien aufzuräumen, was ihm auch hervorragend gelang. Die Puppenhausbewohner liess der Knabe auch nach Abschluss seiner Aufräumarbeiten auf einem Haufen in der Garage liegen. Auf meine Frage, wo denn die Kinder, die Eltern und Grosseltern geblieben sind, antwortete David kurz angebunden: „Die braucht es nicht!“

Nach Aufforderung folgte der Knabe mir dann anstandslos in mein Sprechzimmer, wo mir auffiel, dass er erst auf meine ausdrückliche Einladung hin die Tür hinter sich zuzog und sich hinsetzte. David sprach nie von sich aus. Er gab nur kurze Antworten oder erzählte in seiner sehr geschliffenen Art irgendetwas, ohne bei einem von mir angeschnittenen Thema länger zu verweilen.

Der Junge schien dabei immer davon auszugehen, dass ich wissen müsste, wovon er sprach. Als ich ihn zum zweiten Mal unterbrach, weil mir wiederholt der Kontext fehlte und ich nicht verstand, was mir der Knabe berichten wollte, reagierte David irritiert und leicht ungeduldig. Er schien nicht wirklich zu verstehen, was ich von ihm erwartete.






David wirkte altklug, aber auch intelligent. Er dozierte über Schmucksteine und Kristalle wie ein abgehobener Professor, dem es gleichgültig ist, ob seine Studentinnen und Studenten am Thema Interesse haben oder nicht.

Ja, er habe viele Freunde, antwortete David auf meine diesbezügliche Frage. Als ich nachfragte, wie diese heissen, stellte sich bald heraus, dass das Gegenteil der Fall war. David kannte nicht einmal die Namen seiner Mitschüler (obwohl er seit fünf Jahren die gleiche Klasse und das gleiche Schulhaus besuchte).

Er hatte keinen Freund und es war ihm auch nicht wichtig, einen zu haben. Den Unterschied zwischen Freund und Schulkollege vermochte er mir nicht zu beschreiben. Es war schwierig, mit David ein geordnetes klinisches Explorationsgespräch zu führen. Ich benötigte ob des zähen Informationsflusses viel länger als gewohnt. Im Spontanverhalten wirkte der Knabe ungelenk und unbeholfen. Ein emotionaler Rapport kam nur ansatzweise und erst gegen Ende des letzten Untersuchungstermins zustande.

Testuntersuchungen

Die meisten neuropsychologischen Tests absolvierte David problemlos und zwar auch ohne Ritalin. Bei Kindern, die bereits mit Stimulanzien behandelt werden, erfolgen die Eingangsuntersuchungen immer ohne Medikamente, wobei einige der Tests später auch unter der Wirkung des Medikamentes wiederholt wurden.

Auch bei den Testuntersuchungen fiel uns auf, wie wörtlich der Knabe alles nimmt: In einem Untertest des HAWIK-III muss aus jeweils vier Karten eine sinnvolle Bildergeschichte gelegt werden. Auf die Instruktion hin, die ihm vorgelegten vier Bilder in die richtige Reihe zu bringen, legte David sie fein säuberlich und auf den Millimeter genau hintereinander in eine Reihe. Dass ich dabei die inhaltlich richtige Reihenfolge meinte, begriff er erst nach mehrmaligen Erklärungen anhand einfacher Beispiele. Doch auch dann erkannte er den Zusammenhang in den Bildergeschichten oft nicht.



Bei einem computergestützten Test zur Gesichterwahrnehmung fiel auf, dass David Emotionen in Gesichtern nicht gut erkennen beziehungsweise nicht gut zuordnen konnte (die Aufgabe verlangte eine Zuordnung wechselnder Gesichter mit sechs verschiedenen emotionalen Ausdrücken zu einer Auswahl von sechs gleich bleibenden Gesichtern, welche je eines der sechs dargebotenen Emotionen zeigen).

In einem zweiten Schritt wird geprüft, wie exakt die Probanden die zuvor präsentierten Gesichter wiedererkennen. Es fiel David schwer, dasjenige Gesicht zu identifizieren, welches den gleichen Affekt ausdrückte. Auch brauchte er extrem lange, bis er sich jeweils für eine Zuordnung entscheiden konnte. Visuell-analytische Wahrnehmungsprobleme, welche Davids Schwierigkeiten hätten erklären können, bestanden nicht.






Daraufhin habe ich David eine Bildkarte vorgelegt, auf welcher folgende Szene abgebildet war: Ein Kind steht im Zentrum des Bildes und wird von zwei deutlich älteren Burschen bedroht, was normalerweise sehr deutlich aus der Körperhaltung der Beteiligten sowie der Bildkonstellation geschlossen werden kann. Zudem macht das Kind einen sehr ängstlichen Gesichtsausdruck und auch seine Körperhaltung bringt klar zum Ausdruck, dass es sich eingeschüchtert fühlt. Ich bat David nun, mir zu sagen, was er sehe und was da vor sich gehe.

David sagte: „Da ist eine Mauer und ein Baum“. „Und weiter?“, fragte ich. David: „Ein Mädchen und ein Mann und ein Kind.“ Was da vor sich gehen könnte, schien er nicht zu sehen. Wo er ein Mädchen sehe, wollte ich wissen. Er wies auf die linke Figur und sagte: „Wegen den violetten Hosen“. Davids Fähigkeiten, soziale Zusammenhänge in Bildergeschichten, Witzzeichnungen, auf Fotografien mit zwischenmenschlichen Szenarien oder in Comics zu erkennen, erwiesen sich gegenüber Gleichaltrigen als massgeblich reduziert.

Auch beim nächsten Bild sollte David erzählen, was darauf geschieht. Darauf abgebildet ist eine Feier mit sehr elegant gekleideten Personen, im Zentrum des Bildes steht ein nachlässig gekleideter Mann, welcher sich offensichtlich in das falsche Fest verirrt hat und von der Gastgeberin vermutlich gerade eben gebeten wird, den Festsaal zu verlassen. Die umherstehenden Gäste starren alle den unpassend gekleideten Mann in der Mitte an.

Worum es sich hier handle, fragte ich meinen jungen Patienten. Was passiert da? David antwortete: „Der Mann ist nicht rasiert. Und er hat eine Cola. Am Boden liegen Äste“. Die an sich einfach zu erkennende Konstellation, dass der Mann definitiv nicht in diese Gesellschaft passt und die Tatsache, dass alle entgeistert auf den Vagabunden starren, sah David nicht. Er erkannte zwar Einzelheiten, aber nicht den sozialen Sinnzusammenhang, der in diesen Bildern oder den Bildergeschichten enthalten war.






Wer nun vermutet, dass bei David eine Minderintelligenz vorliegt, irrt: Wie die Testuntersuchung ergab, liegt sein IQ im oberen Normbereich.

Täuschend ähnlich

Dass der Kinderarzt von David an eine ADHS dachte, ist auf den ersten Blick gut nachvollziehbar: David beachtete ja häufig Einzelheiten nicht und infolge seiner Geistesabwesenheiten unterliefen ihm oftmals Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten oder bei anderen Tätigkeiten.

Genau wie auch Kinder mit einer ADHS bekundete auch David häufig Schwierigkeiten, bei Hausaufgaben die Aufmerksamkeit über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Auch schien der Knabe häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn ansprachen. Er hatte Mühe, Anweisungen anderer vollständig durchzuführen und Schularbeiten sowie andere Verrichtungen oder Pflichten zu Ende bringen. Wie die meisten Kinder mit einer ADHS verlor auch David häufig Gegenstände, die für Aktivitäten daheim und in der Schule benötigt wurden und wirkte bei Alltagstätigkeiten oft vergesslich.

Weitere ADHS-ähnliche Verhaltensweisen, die bei David auffielen: In der Klasse oder in Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird, stand David häufig auf und lief herum. Er redete oft übermässig viel und litt unter „Sprechdurchfall“. Auch platzte David häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt war, vermochte nur schwer warten, bis er an der Reihe war, unterbrach und störte andere häufig bei Gesprächen oder Spielen und reagierte oft zu impulsiv. Gemessen an den diagnostischen Leitlinien des DSM-IV-TR würden Davids Verhaltensauffälligkeiten also durchaus denen einer ADHS entsprechen.






Asperger-Syndrom

David leidet nicht an einer ADHS, auch wenn viele seiner Verhaltensweisen, wie etwa und die Konzentrationsprobleme oder das trotzig-oppositionell anmutende Verhalten auch bei Vorliegen einer ADHS auftreten können. Der Knabe leidet am so genannten Asperger-Syndrom (AS), einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung der sozialen Wahrnehmung und der Beziehungsfähigkeit.

Nicht nur der klinische Befund und die eindrücklichen Schilderungen der Eltern, sondern auch die Entwicklungsgeschichte und die Auswertung verschiedener AS-Screening-Fragebögen ergaben, dass an der Diagnose eines AS wenig Zweifel blieben. Einer komorbiden Zwangsstörung kam wenig Evidenz zu.

Beim AS handelt es sich um eine leichte Form einer autistischen Störung, die 1944 erstmals vom Wiener Kinderarzt und Leiter der Heilpädagogischen Station der Universitäts-Kinderklinik Hans Asperger beschrieben wurde. Mehrere Jahrzehnte blieb diese Störung jedoch relativ unbekannt. Erst mit der englischsprachigen Publikation von Lorna Wing (1981) und schliesslich mit der Aufnahme der Diagnose in die beiden führenden psychiatrischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV änderte sich die Situation.






Diagnosekriterien für das Asperger Syndrom gemäss DSM-IV

Beim AS bestehen massgebliche Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich gemäss DSM-IV-TR in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren:

  • Deutliche Beeinträchtigung bei vielfältigen nonverbalen Verhaltensweisen, wie dem In-die-Augen-Schauen, der Mimik sowie der Gesten zum Regulieren der sozialen Interaktionen.
  • Unvermögen, dem Entwicklungsniveau entsprechend Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln.
  • Mangelnder spontaner Wunsch, mit anderen Vergnügen, Interessen oder Errungenschaften zu teilen (zum Beispiel macht der Betroffene keine Anstalten, Gegenstände seines Interesses anderen Menschen zu zeigen, ihnen zu bringen oder sie darauf hinzuweisen).
  • Fehlende soziale oder emotionale Reziprozität (Gegenseitigkeit).





Ausserdem bestehen beim AS begrenzte, vom sozialen Bedeutungskontext weitgehend losgelöste, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale zeigen:

  • Konzentrierte Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessenmuster, welches bezüglich der Intensität oder aus inhaltlicher Sicht abnorm erscheint.
  • Sture Befolgung spezifischer, nonfunktionaler Routinen und Rituale.
  • Stereotype und repetitive motorische Manierismen (zum Beispiel das Schnippen oder Verdrehen der Finger oder komplexe Bewegungssequenzen mit dem ganzen Körper). Anhaltende Beschäftigung mit einzelnen Teilstücken oder Gegenständen.

Im Weiteren setzt das DSM-IV-TR zur Diagnose eines AS voraus, dass die Störung bedeutende Beeinträchtigungen im Sozialen, Beruflichen oder auf einem anderen wichtigen Gebiet verursacht.

Im Gegensatz zur Diagnose des Autismus existiert beim AS weder eine klinisch bedeutsame allgemeine Sprachverzögerung noch eine bedeutsame Verzögerung in der kognitiven Entwicklung. In der DSM-IV nicht erwähnt, aber trotzdem sehr charakteristisch ist eine hochstehende, grammatikalisch richtige, originelle Sprache, die sich daneben mit Wortneuschöpfungen, unpassenden Verwendungen von Metaphern sowie Auffälligkeiten in Sprachrhythmus, der Aussprache, der Sprechgeschwindigkeit oder der Tonhöhe auszeichnet.



Häufigkeit und Begleiterkrankungen des AS

Das AS tritt wesentlich seltener auf als die ADHS. Zuverlässige Angaben zur Prävalenz des AS liegen uns nicht vor. Je nach Studie soll das AS bei zwischen 2.5 bis 48 von 10‘000 Kindern vorkommen (ADHS: ungefähr 6 von 100). Bei Jugendlichen mit einem AS ist es nicht immer einfach, das Störungsbild von dem einer beginnenden juvenilen Schizophrenie abzugrenzen. In der Regel ist eine längere Beobachtungszeit erforderlich, um eine diagnostisch zuverlässige Beurteilung zu ermöglichen.






Wie schon die ADHS, kommt auch das AS selten allein. In rund zwei Drittel der Fälle bestehen komorbide Störungen. Aus unseren Beobachtungen stehen dabei Zwänge, Tics und das Tourette-Syndrom sowie insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen depressive Störungen im Vordergrund. Auch Essstörungen, Mutismus und aggressives Verhalten kommen vor. Da die Betroffenen oft unaufmerksam und impulsiv sind, zeigen viele von ihnen ebenfalls ADHS-ähnliche Symptome.

Worin unterscheiden sich das AS und die ADHS?

Auch wenn sich im klinischen Alltag die Symptome der ADHS und des Autismus zu überlappen scheinen, stellt die Diagnose eines Autismus gemäss den Klassifikationssystemen DSM-IV-TR und ICD-10 ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer ADHS dar. Wir finden, dass diese Differenzierung zu Recht erfolgt. Zu unterschiedlich nämlich zeigen sich dem Kliniker bei näherer Betrachtung Art, Ausprägung und Verlauf der Problematik.

Wahrnehmung und Aufmerksamkeit

Menschen mit AS zeichnen sich durch einen teils deutlich ausgeprägten detailorientierten Wahrnehmungsstil aus. Die anderen Menschen normalerweise zur Verfügung stehende Fähigkeit zur automatischen Kontextwahrnehmung, also das spontan ganzheitliche und gestalterschliessende Erfassen und Interpretieren von Stimuli aus dem Kontext (so genannte zentrale Kohärenz), bleibt AS-Betroffenen weitgehend verschlossen.

Währenddem ADHS-Patientinnen und -Patienten in der Regel zu vieles gleichzeitig wahrnehmen und dadurch Mühe haben, sich zu fokussieren und zu konzentrieren, nehmen viele Menschen mit einem AS also vorwiegend Details, nicht aber die mit ihnen vernetzten Umgebungsinformationen war. Das kann unter anderem dazu führen, dass diese Dinge vergessen werden.






Dies geschieht aber eben nicht, weil die AS-Betroffenen ADHS-typisch zerstreut sind, sondern weil sie den vergessenen Gegenstand trotz normalem Aufmerksamkeitsverhalten nicht gesehen haben. Sie wirken im Alltag unkonzentriert und zerstreut, weil sie die Welt nur sehr punktuell und fragmentiert wahrnehmen und ihnen die soziale Anpassung ungeheuer viel Energie abverlangt.

Die etwa im Schulalltag zu beobachtenden Konzentrationsschwächen sind also in erster Linie Auswirkungen von Besonderheiten in der Wahrnehmung: Mit einem ausgeprägt detailorientierten Wahrnehmungsstil ist es nämlich viel anstrengender, das Ganze einer Schulstunde, einer Gruppenarbeit oder einer anderen Lebenssituation zu erfassen.

Kinder mit einem AS kostet es infolge dieses Defizits sehr, sehr viel Kraft, sich nach aussen zu orientieren. Und das geht zu Lasten ihrer Aufmerksamkeitskapazität. Weitere mögliche Auswirkungen dieser Überforderung können das häufige Verlieren von Gegenständen sein oder das Nichtreagieren, wenn sie angesprochen werden.

Ganz anders bei ADHS-Menschen, welche sich vor allem von äusseren Signalen leicht ablenken lassen: Sie können sich nicht auf Details fokussieren, weil sie zu sehr kontextorientiert sind. Menschen mit einem AS zeigen daher grundsätzlich geringer ausgeprägte und vor allem andere Formen von Aufmerksamkeitsproblemen, als ADHS-Betroffene.

Sicher, auch viele AS-Betroffene sind sehr unkonzentriert. Im Gegensatz zu Menschen mit einer ADHS werden sie aber nicht primär von aussen, sondern mehrheitlich von innen abgelenkt. Sie sind unkonzentriert, weil sie von ihren Versuchen, das syndromtypisch oft nur teilweise Wahrgenommene zu einem sinnvollen Ganzen zusammenzusetzen, überanstrengt sind. Oder sie wirken unkonzentriert, weil sie übermässig stark auf ein Detail fokussiert sind.

AS-Betroffene werden also hauptsächlich durch ihre eigenen Gedanken und Fantasien sowie durch ihre im Kontakt mit der Aussenwelt erzeugte Verwirrtheit abgelenkt. Ganz anders bei ADHS-Patientinnen und Patienten: Sie werden abgelenkt durch eine Fliege am Fenster, einen Fussel auf der Jacke des Lehrers oder dem speziellen Geräusch, wenn beim Stillunterricht ein Mitschüler den Klebeverschluss einer Packung Taschentücher aufreisst.

Sie nehmen also von allem zu viel auf und reagieren auf das Wahrgenommene viel zu schnell. AS-Betroffene hingegen nehmen nur einzelne, mit der unmittelbaren Umgebung nicht oder nur ungenügend verwobene Mosaikstücke ihrer Umwelt auf. Schon Hans Asperger stellte diese Unterschiede fest:

„Es sind also nicht oder nicht nur die landläufigen Konzentrationsstörungen neuropathischer Kinder zu beobachten, die von allen äusseren Reizen, von jeder Bewegung und Unruhe um sie her von ihrem Arbeitsziel abgelenkt werden. Diese Kinder sind vielmehr von vornherein gar nicht geneigt, ihre Aufmerksamkeit, ihre Arbeitskonzentration aus das zu richten, was die Aussenwelt, in diesem Fall die Schule, von ihnen verlangt.“ (Asperger, 1944)






Einfühlungsvermögen

Menschen mit einem AS haben oft grosse Schwierigkeiten, wenn es darum geht, zu verstehen, was andere denken, fühlen, wünschen oder beabsichtigen. So antwortete David auf meine Frage, wieso er keine Freunde habe, dass er nicht sehe, wofür sich andere interessieren.

David kann Gedanken von anderen Menschen nicht „lesen“. Er merkt nicht, welche Motive andere veranlassen, etwas zu tun oder zu lassen. Daher ist es ihm nicht möglich, einzusehen, zu verstehen und nachzuvollziehen, wenn man ihm erklären will, dass sein Verhalten andere verletzt oder stört.

Er sieht nicht in andere Menschen hinein. Seine Wahrnehmung ist auf das Erkennen von Details auf der Frontseite des Gegenübers beschränkt. Er sieht nicht, wenn man ihn gefühlsmässig ablehnt und er spürt fatalerweise auch nicht, wenn man ihm mag.

Er kennt nur „nett“ oder „nicht nett“ und meint damit, ob man ihn akzeptiert und ihn in Ruhe lässt oder ob man ihn stört.

Weil er nicht spürt, dass jemand ihn mag, reagierte er nie auf die Anerkennung, die ihm die Eltern bei positivem Verhalten entgegenbrachten. So konnte David nie lernen, sein Verhalten anhand direkter und indirekter positiver oder negativer Feedbacks zu reflektieren oder es danach auszurichten.

Fachpersonen sprechen hier von einer Entwicklungsstörung der „Theory of Mind“ und meinen damit das Fehlen der fundamentalen Kompetenz, anderen Menschen Bewusstseinszustände mit eigenen Absichten zuzuschreiben.

Auch das spontane Verstehen von Gefühlen anderer und die Fähigkeit zu Empathie generell sind bei AS-Menschen viel weniger stark ausgeprägter als bei Gesunden. So haben es diese Kinder sehr schwer oder es ist ihnen gar nicht möglich, sich in die Rolle eines anderen zu versetzen und zu versuchen, beispielweise einen Konflikt aus der Perspektive des Gegenübers zu verstehen. Das erklärt, wieso Kinder mit AS oft in Streit geraten und warum diese Auseinandersetzungen so heftig sein können, dass Eltern resignieren.






Für Mütter von Kindern mit einem Asperger-Syndrom ist es oftmals unerträglich, emotional keine gemeinsamen Erlebnisse zu teilen, dem Kind keine Liebe vermitteln zu können sowie nicht wirklich zu wissen, woran man bei seinem Kind ist. Viele haben Schuldgefühle und denken, es liege an ihnen. Häufige Folge ist, dass sie das Kind mit Liebesbezeugungen überschütten, es nach Strich und Faden verwöhnen, auf eine gesunde Grenzsetzung verzichten und dadurch ungewollt mit dazu beitragen, die Autonomieentwicklung dieser Kinder zu erschweren.



Auch bei Kindern mit einer ADHS und einer Störungen des Sozialverhaltens kann übrigens festgestellt werden, dass es ihnen an Empathie fehlt. Von ADHS-Betroffenen ohne Störung des Sozialverhaltens hingegen wissen wir, dass sie zu sehr tiefen Empfindungen für das Gegenüber fähig sind. Eine Störung der „Theory of Mind“ liegt hier nicht vor.

Im Gegenteil: Viele ADHS-Menschen besitzen quasi einen „sechsten Sinn“ und spüren bestens und manchmal fast zu gut, was in anderen Menschen um sie herum vorgeht. Sie zeichnen sich oft schon im Kindesalter durch ein Übermass an „sozialen Antennen“ aus, erspüren das Gegenüber schnell und können, wenn „die Chemie stimmt“, blitzschnell Vertrauen aufbauen, bei „fehlender Chemie“ hingegen ebenso schnell „dicht“ machen.

Dass Menschen mit einer ADHS – im Gegensatz zu AS-Betroffenen – zu hoher Empathie fähig sind, zeigt sich unter anderem auch darin, dass viele sehr wohl spüren, wenn sie einmal mehr zu impulsiv reagiert haben und sich zu wenig zu beherrschen vermochten. Sie leiden deswegen oftmals an Schuldgefühlen, welche sich in der Kindheit manchmal so tief in die Seele eingegraben haben, dass sie ein Leben lang damit kämpfen und sich tief im Innern als Versager fühlen.

Menschen mit einem AS sind diesbezüglich „unschuldig“: Da sie sich in ihren Reaktionen nicht oder nur sehr eingeschränkt an den Emotionen des Gegenübers orientieren können und nicht spüren, welche Gefühle sie mit ihrem Verhalten bei anderen Menschen auslösen, haben sie häufig auch kein schlechtes Gewissen.

Unseres Erachtens zeigen Kinder und Jugendliche mit Störungen im Sozialverhalten hinsichtlich der Entwicklungsstörung der Empathie und der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme übrigens viel mehr Gemeinsamkeiten mit dem AS als mit einer ADHS.






Kontaktverhalten, Kommunikation und Impulsregulation

Kernmerkmal von AS-Betroffenen ist ein fehlendes oder stark vermindertes Interesse an anderen Menschen, vor allem an Gleichaltrigen. Sie haben meist keine Freunde und suchen sie auch nicht. Anders ist es bei Kindern mit einer ADHS: Sie wünschen sich oft sehnlichst Freunde, finden aber keine, weil sie zu laut, zu impulsiv und zu ungeduldig sind oder anderen schlicht zu sehr auf die Nerven gehen.

Das nonverbale Kommunizieren ist für viele Menschen mit einem AS wie eine Fremdsprache. Sie beherrschen sie entweder gar nicht oder haben mühsamst einige Brocken dieser für sie äusserlich bleibenden Sprache erworben, welche es ihnen ermöglichen, sich mehr schlecht als recht durch das Wirrwarr menschlicher Kommunikation und Interaktion durchzuschlagen. Auch das ist für sie sehr anstrengend.

Kinder mit einem AS haben es wie gesagt sehr, sehr schwer, andere wirklich zu verstehen. Sie sind fast blind für soziale Signale, unausgesprochene Bedeutungszusammenhänge, Andeutungen und implizite Erwartungen anderer sowie letztlich auch für das Erkennen von gruppendynamischen Prozessen.

Kinder mit einer ADHS zeigen demgegenüber ein mehrheitlich altersentsprechendes nonverbales Kommunikationsverhalten: Sie verstehen, was es bedeutet, wenn die Mutter die Stimme hebt, das Gesicht abwendet oder tief durchatmet und können solche kommunikativen Mittel spontan nachahmen.

Immerhin muss das Kind dafür gelernt haben, welche Bedeutung eine bestimmte Mimik einer Person und in einem bestimmten Kontext hat. Genau das aber fällt Kindern mit einem AS so schwer. Oft ecken sie an, aber nicht wie ADHS-Betroffene aus purer Impulsivität heraus, sondern weil sie die unausgesprochenen Regeln und damit auch die Grenzen des sozialen Miteinanders auch bei grösster Konzentration nicht erkennen und erlernen können.

Sie entnehmen dem Gesicht, den Augen und den Gesten anderer kaum Informationen über das, was sie denken, fühlen oder zum Ausdruck bringen wollen. Ein nonverbal vermitteltes „Jetzt reicht’s!“ kann ein Kind mit einem AS meistens nicht wirklich verstehen, so dass es weiter macht, bis es kracht.

Wie Blinde laufen Menschen mit einem AS oft ins offene Messer, sind dann irritiert und reagieren verschüchtert, aggressiv oder ziehen sich zurück. Oder sie reagieren lauthals abweisend, weil sie Dinge (vor allem hinsichtlich sozialer Selbstverständlichkeiten) nicht begreifen und sich stur an ihrer egozentrischen Logik orientierend an ihrer Meinung festbeissen.






Oder sie reagieren impulsiv, weil sie sich gestört fühlen. Gestört, weil sie etwa den Sinn vieler Aktionen zwischen anderen Menschen nicht (ein-) sehen. Da AS-Betroffene die Erwartungen anderer nicht wahrnehmen können, bleiben ihnen zur Orientierung nur deren äussere Reaktionen.

Die Impulsivität bei der ADHS hat ganz andere Ursachen: Die innere Bremse arbeitet nicht korrekt, so dass Impulse nicht angemessen reguliert werden können. Es handelt sich also bei der ADHS-Impulsivität nicht um einen rein reaktiven Prozess wie beim AS. Sie beruht vielmehr auf einem Versagen neurochemischer Hemmmechanismen beim Reagieren auf innere und äussere Reize.

Weil der automatische Abgleich mit der sozialem Umwelt nicht klappt, wirken Kinder mit einem AS in ihrem Verhalten auf andere gelegentlich auch arrogant und egoistisch. Während beim AS Defizite in der sozialen Wahrnehmung die Ursache für Störungen des Sozialverhaltens darstellen, liegen dem sozial auffälligen Verhalten von Kindern mit einer ADHS ganz andere Ursachen zu Grunde:

Hier wirken sich die syndromtypischen Aufmerksamkeitsschwächen so aus, dass Betroffene oftmals zu wenig Geduld und einen zu schnellen und einen zu impulsiv-hüpfenden Wahrnehmungsstil haben, um Feinheiten und Bedeutungen von Gestik, Mimik und nonverbaler Kommunikation differenziert genug wahrnehmen zu können.

Ausserdem sind viele Kinder mit einer ADHS im Interaktionsverhalten einfach zu schnell: Sie schiessen drein, können die Kraft nicht dosieren, irritieren damit andere Kinder und stossen ob ihrem impulsiven Kontaktverhalten schnell zuerst auf Irritation und dann auf Ablehnung. Kinder mit einer ADHS suchen die Anerkennung anderer und leiden meistens sehr darunter, gemieden zu werden. AS-Betroffenen hingegen ist es weit weniger bis gar nicht wichtig, was andere Menschen über sie denken.

Neugierverhalten

Währendem der innere Kompass ADHS-Betroffene immer in Richtung neu, interessant, spannend, gefährlich oder aussergewöhnlich lenkt und sie alles Monotone, Regelhafte und sich Wiederholende mehr fürchten als der Teufel das Weihwasser, verhält es sich bei Menschen mit einem AS gerade umgekehrt:

Sie sind alles andere als sprunghaft, sondern befassen sich eingehend und ausdauernd mit eier Sache und zwar lange. Sie haben nicht wie ADHS-Menschen hundert Ideen auf einmal im Kopf und tausend Projekte gleichzeitig am Laufen.

Die meisten Menschen mit einem AS sind sehr geradlinig und bleiben, wenn sie einmal etwas begonnen haben, zumindest aus der Optik von Aussenstehenden lange an einer Sache kleben, so dass ihr Verhalten manchmal fast zwanghaft anmutet. Stört man sie in ihrer Routine, können sie sehr heftig reagieren.

Anders ADHS-Betroffene: Was unternehmen sie nicht alles, um reizarmen Situationen, jeglicher Routine und Gleichförmigkeit und damit dem Stand-by-Modus zu entkommen! Ständig sind sie auf der Suche nach dem Kick und rasch verliert das Neue wieder seinen Reiz. Wie verführend ist für sie jede noch so kleine Abwechslung!

Einem AS-Betroffenen hingegen widerfährt es garantiert nie, dass er vom Novelty seeking-Syndrom gepackt und innerlich getrieben von einem enthusiastisch begonnenen, aber nie beendeten Projekt ins nächste stürzt.






AS-Betroffene können sich dafür ihren Spezialinteressen und ihren für Aussenstehende oftmals sinnlos erscheinenden Themen über Monate und Jahre hinweg widmen und das – wie eine Teilnehmerin in einem Internetforum treffend formulierte – „in einer Intensität, dass ADHS-ler Bauklötze staunen.“ Das Leben von Menschen mit AS wird durch ausgeprägte Routinen bestimmt und unterscheidet sich dadurch fundamental vom ADHS-Lebensstil, welcher durch möglichst viel Abwechslung, Aufregung und der Suche nach Höhepunkten gekennzeichnet ist.

Spielverhalten und Sonderinteressen

Das Spielverhalten von Kindern mit ADHS ist kreativer und interaktiver als jenes von Kindern mit AS. Trotz Impulsivität, Ungeduld und Unaufmerksamkeit suchen letztere das Gemeinsame und Verbindende im Spiel mit anderen Kindern.

Kinder mit einem AS dagegen spielen lieber alleine, in der Gruppe sind sie meist heillos überfordert. Zu schwer fällt es ihnen, die Absichten anderen Spielteilnehmer zu erkennen und ein gemeinsames Ziel kooperativ anzusteuern. Stattdessen zeigen AS-Betroffene in der Kindheit, aber auch später in ihrer Lebensgestaltung und in ihren Interessen, häufig ausgeprägt repetitive und stereotyp anmutende Verhaltensmuster.

Teilweise sind diese auf ein einzelnes Gebiet beschränkt, auf dem sie meist ein enormes Fachwissen erwerben. Ungewöhnlich dabei ist das Ausmass, mit dem sie sich ihren Sonderinteressen widmen. Für alles andere sind sie meist nur schwer zu begeistern.

Kinder mit einem AS sind beispielsweise versessen auf das Sammeln von Münzen oder – wie bei David – von Modeschmucksteinen. Andere erstellen Excel-Tabellen über die Häufigkeit von Zugverspätungen oder eignen sich extrem detailliertes Wissen um geschichtliche Abschnitte an (beispielweise im Zusammenhang mit bestimmten Waffengattungen).

Menschen mit ADHS kennen diese Art von Beschäftigungen mit Sonderinteressen nicht. Zwar können sie hyperfokussieren und total auf etwas abfahren, der Hype ist aber spätestens nach zwei, drei Wochen vorüber.






Neuropsychologie

Bei nahezu allen Testuntersuchungen bei Menschen mit einer ADHS stellen wir Störungen der Reaktionsunterdrückung sowie nicht altersentsprechende Leistungen bei Anforderungen an die visuo-motorische Umstellfähigkeit (Flexibilität) fest. Dies gilt auch bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus.

Sehr oft fällt zudem über viele der computergestützten neuropsychologischen Tests hinweg eine grosse Streuung der Reaktionszeiten auf.

Demgegenüber lässt sich bei AS-Patientinnen und -Patienten aus unserer Erfahrungen auf Testebene kein charakteristisches neurokognitives Leistungsprofil erkennen: Einzige Konstante ist eine Minderleistungen (oder ein Versagen) bezüglich des flexiblen Anpassens des Aufmerksamkeitsfokus bei unerwarteten Änderungen (also die auch bei der AHDS festzustellende reduzierte flexible Umstellfähigkeit). Die erwähnten Störungen der „Theory of Mind“ und der zentralen Kohärenz lassen sich auf Testebene trotz klinisch eindeutigem AS nicht immer objektivieren. Selbst Aufgaben zur Erkennung und Zuordnung von Emotionen, wie sie auch David zu lösen versuchte, gelangen einigen unserer AS-Patientinnen und Patienten erstaunlich gut.



 

Fazit

Auch wenn es sich bei der ADHS um eine weitverbreitete psychische Störung handelt, sind bei Untersuchungen immer auch andere Diagnosen zu erwägen, wie beispielsweise das viel seltener auftretende Asperger-Syndrom. Nur so kann gewährleistet werden, dass Patientinnen und Patienten in den Genuss einer individuell auf sie zugeschnittenen Behandlung kommen. Bei David bestand die Therapie in einem Training der sozialen Wahrnehmung sowie in einer Verhaltenstherapie zur Verbesserung der sozialen Kompetenzen. David erhält weiterhin Ritalin, da er mit diesem Medikament – wie übrigens auch zahlreiche andere uns bekannte Kinder mit einem AS – besser in der Lage ist, flexibler auf neue und für ihn unvorhergesehene Situationen zu reagieren.


Aktualisierung 2017

In der 2013 erschienen Aktualisierung des DSM-5 wird die Diagnose Asperger-Syndrom nicht mehr aufgeführt. Es gibt nur nur die Diagnose „Autismus-Spektrum Störung“.  Diese falls alle Störungsformen aus dem autistischen Spektrum zusammen.
Neu in der DSM-5 ist zudem, dass sich die Diagnosen ADHS und Autismus-Spektrum Störung nicht mehr ausschliessen. Für mich (PR) ist das nicht nachvollziehbar.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 08.12.2017.
© Piero Rossi




(K)ein Fall von ADHS – Diagnostik und Differenzialdiagnosen der ADHS | Differenzialdiagnostik


Differenzialdiagnosen sind psychische Störungen, welche der ADHS täuschend ähnlich sind. Wenn man sie nicht berücksichtigt, kommt es zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen. Interessiert? Dann lesen Sie weiter!


Autor Piero Rossi. Referat gehalten am JUVEMUS-Symposium 2003 in Koblenz (D)

Zusammenfassung

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Das Krankheitsbild der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) stellt Psychologinnen und Psychologen, Ärztinnen und Ärzte nicht nur in der Behandlung, sondern bereits in der Phase der Diagnostik vor grosse Herausforderungen.

Die hohe therapeutische Relevanz einer zuverlässigen Diagnostik ergibt sich unter anderem aus dem Umstand, dass bei Vorliegen einer ADHS in vielen Fällen auch bei Kindern eine Therapie mit Psychopharmaka indiziert ist.

Erschwerend in der Diagnostik ist die Tatsache, dass die Kernsymptome der ADHS bei verschiedenen anderen psychischen und psychoorganischen Erkrankungen, bei Teilleistungsstörungen und in psychosozialen Stresssituationen auftreten können. Gezeigt wird, dass Differenzialdiagnosen bzw. Differenzialdiagnostik der ADHS generell ein hoher Stellenwert zukommt.

Dabei muss die Frage nach anderen möglichen Ursachen vor allem auch auf der Ebene von neuropsychologisch erfassbaren Funktionsstörungen gestellt werden. Dargelegt wird schliesslich, warum ohne neuropsychologische Abklärung das zwingend zu beurteilende Ausschluss-Kriterium E des DSM-IV und damit – und das ist die Kernaussage meiner Ausführungen – das mögliche Vorliegen einer ADHS nicht wirklich beurteilbar ist.

Definition Differenzialdiagnose: „Als Differentialdiagnose (auch Differenzialdiagnose; auf Befundschreiben abgekürzt DD) bezeichnet man die Gesamtheit aller Diagnosen, die alternativ als Erklärung für die erhobenen Symptome (Krankheitszeichen) oder medizinischen Befunde in Betracht zu ziehen sind oder in Betracht gezogen worden sind.“ (Quelle: Wikipedia)

Einleitung

In den letzten dreieinhalb Jahren haben wir rund 400 Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Verdacht auf ADHS systematisch untersucht. Neben dem Erfassen der aktuellen Beschwerden, dem sorgfältigen Erheben der Krankengeschichte sowie weiterer diagnostischer Schritte führen wir als Teil des diagnostischen Prozesses auch testpsychologische Abklärungen durch. Eine statistische Auswertung dieser Untersuchungen kann ich Ihnen heute noch nicht präsentieren.

Tatsache ADHS

Dieses Symposium steht unter dem Motto „Tatsache ADHS“. Leider wird die Tatsache ADHS von einigen Kreisen immer wieder negiert, als Modeerkrankung abgetan oder als Phänomen einer „Schnellfeuer-Kultur“ verharmlost. Bücher mit der Stossrichtung wie dasjenige mit dem Titel „Das Märchen vom ADHS-Kind“ sind leider keine Seltenheit. Mit meinen Ausführungen will ich einen Beitrag zur Untermauerung der „Tatsache ADHS“ leisten. Eine sorgfältige Diagnostik (und damit eine Abgrenzung zu anderen Störungen, aber auch zu einer Normvariante unaufmerksamen und überaktiven Verhaltens) ist einer der zentralen Bausteine hierfür. Folgenden Fragen werde ich nachgehen:

Welchen Stellenwert haben psychologische Tests in der Diagnostik der ADHS (insbesondere im Bereich der Neuropsychologie)? Braucht es diese Tests überhaupt? Wenn ja, wieso eigentlich? Mit meinem Referat will ich aufzeigen, dass bei ADHS-Verdacht zum Ausschluss anderer Ursachen auf eine neuropsychologische Untersuchung nicht verzichtet werden kann. Ohne diesen diagnostischen Zwischenschritt ist es nicht möglich, eine ADHS zu diagnostizieren.

In den letzten Jahren habe ich in meiner Arbeit eindrücklich erfahren können, was es für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen bedeuten kann, wenn eine ADHS nicht erkannt oder nicht fachgerecht behandelt wird. Etwa ein Drittel unserer Patientinnen und Patienten hat eine Odyssee von verschiedensten Abklärungen und im Prinzip wirkungs- und erfolglosen Therapien hinter sich. Auch Eltern müssen dabei vieles einstecken. Es sind nicht nur die strafenden Blicke der andern im Supermarkt, wenn der Kleine wieder einmal so richtig ausrastet. Ich denke auch an die Tatsache, dass in vielen Familientherapien den Eltern von Kindern mit einer ADHS immer und immer wieder zu verstehen gegeben wird, dass sie selbst im Grunde genommen die Ursache des Problems darstellen. Die neurobiologischen Hintergründe der ADHS, um die man schon seit Jahren weiss, werden dabei systematisch ausgeblendet.

Will es nicht oder kann es nicht?

Wir leben auf einem Kontinent, dessen Problemlöse-Denken massgeblich durch die Psychoanalyse, die Individualpsychologie und die sich im letzten Jahrhundert daraus entwickelnden psychologischen Strömungen geprägt wurde. Wenn ein Kind Verhaltens- oder Lernprobleme hat, sich bei den Hausaufgaben verweigert, immer wieder zu spät kommt, überschiessende und ungesteuert wirkende Reaktionen zeigt, Versprechungen nicht einlöst, chronisch vergesslich ist, sich nichts sagen lässt oder übermässig unbeherrscht ist, so fragen wir uns meistens ganz automatisch: Was will es uns damit sagen? Oder: Was will es mit seinem Verhalten bezwecken?

Wir konzipieren heute Verhaltensstörungen und andere seelische Probleme ganz automatisch und fast ausschliesslich als motivationale, emotionale oder zwischenmenschliche Konflikte. Auf die Idee, dass ein Kind nicht „nicht“ will, sondern nicht kann, selbst wenn es will, kommen Eltern, Psychologen und Ärztinnen auch heute oft noch viel zu spät. Zu spät, weil das Selbstwertgefühl derjenigen Kinder, welche nicht können und obwohl sie wollen, nach fünf, sechs oder mehr Jahren negativen Beziehungs-, Lern- und Schulerfahrungen oftmals bereits elementar gestört ist.

Buchtipp

 

Viele psychologische Strömungen und Therapieschulen lassen die Tatsache ausser Acht, dass nicht nur die Psyche, sondern auch das Gehirn bei der Konzeptualisierung psychischer Störungen mitbedacht werden muss. Das Gehirn des Kindes durchläuft nicht immer eine störungsfreie Entwicklung. Gerade die systemischen Ansätze sprechen von ganzheitlichem und vernetztem Denken, klammern dabei aber das Gehirn aus.

Viele therapieerschöpfte Patientinnen und Patienten und ihre Familien erleben sich nach ihrer Abklärungs- und Behandlungs-Odyssee als schuldig und unheilbar krank. Sie verlieren dabei nicht nur den Glauben an sich selbst, sondern auch an die Therapien der psychologischen und ärztlichen Fachpersonen. In ihrer Verzweiflung wenden sich einige von ihnen esoterischen Heiler/-innen, Psychogruppen oder Sekten zu, die sich mit geschäftstüchtigem Schüren der Ritalin-Angst, Algenprodukten, Zaubertröpfchen und anderen Wundermitteln eine goldene Nase verdienen.

Tatsache: Keine ADHS

In unserer Praxis führen wir unter anderem konsiliarische, also beratende Untersuchungen für psychiatrische Dienste, Ärztinnen und Ärzte sowie Psychologinnen und Psychologen durch. Bei etwa einem Drittel der uns auf diesem Wege zugewiesenen Patientinnen und Patienten handelt es sich um so genannt schwierige oder therapieresistente Patientinnen und Patienten, welche weder auf eine medikamentöse Behandlung noch auf eine Psychotherapie ansprechen. In der Mehrzahl dieser Fälle lag das Problem darin begründet, dass die mit der medikamentösen Therapie gegebenen Möglichkeiten nicht wahrgenommen respektive nicht ausgeschöpft wurden.

In den letzten zwei Jahren wurde ich mit zunehmender Häufigkeit aber auch mit Patientinnen und Patienten konfrontiert, bei denen ich eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnte. Allein im letzten Jahr diagnostizierte ich bei drei angeblichen ADHS-Patienten ein Asperger-Syndrom, also eine Störung aus dem autistischen Formenkreis. Bei drei erwachsenen und ebenfalls als therapieresistent geltenden Patientinnen und Patienten mit der Diagnose ADHS lag eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung vor. Frau Z. war eine dieser Patientinnen.

Beispiel Frau Z. (keine ADHS, aber zwanghafte Persönlichkeitsstörung)

Ein Psychiater diagnostizierte bei Frau Z. eine ADHS und leitete daraufhin eine Therapie mit Stimulanzien ein, führte mit der Patientin eine Reihe therapeutischer Gespräche und überwies sie schliesslich an mich. Frau Z., arbeitslos seit über einem Jahr, arbeitete davor im Ressort Immobilien einer Grossbank. Ihre Aufgabe bestand darin, das Vermögen von wohlhabenden Kunden gewinnbringend in Immobiliengeschäften zu investieren. Weil sie immer weniger Umsatz erzielte und ihre Kunden zunehmend unzufriedener wurden, verlor sie schlussendlich ihre Stelle. Was ist geschehen?




Bei ihrer Kernaufgabe, den Immobiliengeschäften, schob die Patientin aus Angst vor Fehlentscheidungen Kaufs- und Verkaufsentscheidungen immer weiter hinaus. Sie surfte stattdessen im Internet, las dies und jenes und fand immer etwas, bei dem es sich für sie zu lohnen schien, sich noch mehr zu vertiefen. Es bestand ja die Möglichkeit, dass sie auf eine Information hätte stossen können, welche ihre Unsicherheit und ihre grosse Angst, Fehler zu begehen, verkleinerte. Der ständig an ihr nagende Zweifel, vielleicht doch eine Fehlentscheidung zu treffen, trieb sie dazu, sich immer mehr in Details zu vertiefen, ja zu verlieren. Dadurch verlor sie zunehmend Zeit und konnte im Laufe der Jahre ihrer Arbeit fast gar nicht mehr nachkommen, was schliesslich zur Kündigung ihrer Anstellung durch die Arbeitgeberin führte.

Seit ihrer Jugend kannte Frau Z. diese grosse Angst vor Fehlern. In der Schule lernte sie oft bis zur Erschöpfung, da die Zweifel, ob sie auch wirklich genügend weiss um nicht zu versagen, damals schon chronisch an ihr nagten.

Hintergrund war folgender: Ihre Eltern stammten aus Rom und wanderten in den 50er Jahren in die Schweiz ein. Sie arbeiteten beide als einzige ausländische Gastarbeiter in einer kleinen Textil-Fabrik. Frau Z. verbrachte als Kind ihre gesamte Freizeit mit Schweizer Kindern. Auch abends war sie häufig bei diesen Familien, da ihre Eltern nach der Arbeit noch bis spät in den Abend hinein zusätzlich alle Büros und Werkstätten reinigten.

Frau Z. berichtete, sie habe die einfache und chaotische Lebensweise ihrer Eltern immer mehr verachtet. Ihren Vater beschrieb sie als unbeherrscht. Er habe nur das Geldsparen im Kopf gehabt, um möglichst bald nach Italien zurückkehren zu können. Ihre Mutter habe immer wieder schizophrene Schübe erlitten. In diesen Zeiten sei alles extrem chaotisch gewesen. Frau Z. wollte unbedingt so werden, wie ihre Schweizer Freundinnen. Sie wünschte nichts sehnlicher, als „normale“ Eltern zu haben und in einer aufgeräumten Wohnung zu leben und nicht in einem Dauerprovisorium.

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Tief in ihre Seele eingegraben hat sich die Grundannahme „Du gehörst sowieso nicht dazu!“ Die Eltern und eine Kindergärtnerin hatten ihr oft genug eingebläut, dass sie eine einfache Italienerin sei – und bleibe. Diese Grundangst, eben doch nicht dazuzugehören, trieb Frau Z. an, sich mächtig ins Zeug zu legen. Als einziges Ausländermädchen in der weiteren Umgebung schaffte sie damals den Schritt ins Gymnasium. Von da an wurde ihr Leben beherrscht von der Angst, Fehler zu begehen. Fehler würden ja genau das bestätigen, was sie tief im Inneren von sich selbst dachte: Nämlich halt doch nur ein dummes und ungeschicktes Italienerchen zu sein, welches nie aus dem Chaos herausfinden und nie wirklich dazugehören würde.

Die chronische Angst vor Fehlentscheidungen ging bei Frau Z. einher mit einer übersteigerten Aufmerksamkeitsaktivierung für alles, was mit potenziellen Fehlern zu tun hatte. Ihr einziges Interesse galt dem Vermeiden von (Fehl-) Entscheidungen. Durch diese Fokussierung auf das Vermeiden von (potenziellen) Fehlern war Frau Z. einerseits sehr konzentriert, gleichzeitig aber den möglicherweise korrigierenden Umweltreizen gegenüber sehr unaufmerksam.

Durch alle Einflüsse ausserhalb ihres engen Aufmerksamkeitsbereiches fühlte sie sich in ihrem Hauptbestreben, nämlich aufzupassen, dass ihr keine Fehler unterlaufen, sehr schnell irritiert und leicht abgelenkt. Jede Störung hätte ja eine Unachtsamkeit und damit ein erhöhtes Fehlerrisiko mit sich bringen können. Dieser Fokus bündelte das Aufmerksamkeitssystem von Frau Z. derart, dass sie als Folge im Alltag immer vergesslicher und zerstreuter wurde. Dies wiederum registrierte und alarmierte sie natürlich sofort, was sie nur noch mehr anstachelte, in ihrer beruflichen Tätigkeit noch gründlicher vorzugehen und sich das nächste Mal wirklich zu hundert Prozent abzusichern, bevor sie eine Immobilie oder einen Immobilienfonds kaufte oder verkaufte.

Als ihr Sohn wegen Schulproblemen abgeklärt und dabei über eine ADHS diskutiert wurde, erkannte sie sich in den Fragebögen wieder. Auch sie war furchtbar launisch, vergesslich, ablenkbar, unkonzentriert und unorganisiert. Endlich hatte sie die Erklärung dafür und brauchte nicht mehr zu befürchten, an einer beginnenden Alzheimer-Krankheit erkrankt zu sein. Die Schulpsychologin überwies sie zum besagten Psychiater. Als Frau Z. zum ersten Mal in meine Sprechstunde kam, hatte sie die Medikamente von sich aus schon abgesetzt. Diese hätten sie furchtbar nervös gemacht, berichtete sie mir.




Frau Z. litt sicher nicht an einer ADHS. Ihre Erkrankung, eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung, kann bei Erwachsenen zu Symptomen führen, die von aussen gesehen einer ADHS sehr ähnlich ist. Meine Behandlung bestand in einer kognitiven Verhaltenstherapie, welche recht bald zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden führte. Frau Z. arbeitet heute wieder im Immobilienhandel und konnte ihre Probleme überwinden.

Falsch-positive ADHS-Diagnosen

Durch Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen weiss ich also auch, was es bedeuten kann, eine falsch-positive ADHS-Diagnose zu erhalten und mit Stimulanzien behandelt zu werden, obwohl gar keine ADHS vorliegt. Bei diesen vermeintlich therapieresistenten Patientinnen und Patienten stellen wir zum Teil auch fest, dass die fortbestehenden Probleme daher rühren, dass Depressionen, Ängste und Teilleistungsstörungen als Begleitumstände einer ADHS missdeutet wurden. Dabei handelt es sich oftmals um echte Begleiterkrankungen, also um so genannt komorbide Störungen, die unbedingt einer gesonderten Behandlung bedürfen.

Diese Feststellung, aber natürlich auch das Beispiel der falsch-positiven ADHS-Diagnose bei Frau Z., darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Störungsbild der ADHS vor allem bei Jugendlichen und Erwachsenen heute noch viel zu selten diagnostiziert wird. Dafür sprechen unter anderem Studien über den Verbrauch von Medikamenten, welche bei der ADHS eingesetzt werden. Zwar hat sich der Absatz von Stimulanzien in den letzten Jahren vervielfacht. Dennoch weisen die pro Jahr verbrauchten Mengen (zumindest für die Schweiz) darauf hin, dass ganz offensichtlich immer noch viel zu wenige Betroffene als ADHS-Patientinnen und -Patienten erkannt und fachgerecht behandelt werden.

Die hohe therapeutische Relevanz der Diagnostik

In den Mitteilungen der Veranstalter dieser Tagung hiess es, dass heute viele Eltern meinen Vortrag besuchen würden. Ich schliesse daher nicht aus, dass Sie in Ihrem Umfeld Menschen kennen, die von einer ADHS betroffen sind. Für Sie wird es nicht überraschend sein, wenn ich betone, dass bei Verdacht auf eine ADHS der zuverlässigen und exakten Diagnostik ein sehr hoher Stellenwert zukommt. Nur so nämlich können spezifisch wirksame Therapien empfohlen und eingeleitet werden.

Immerhin geht es bei der Therapie von ADHS-Betroffenen in der Regel auch um den Einsatz von Psychopharmaka. Die Indikation, also die Behandlungsanzeige hierfür, sowie die (hoffentlich) vorausgehende Diagnostik bedingen speziell bei Kindern eine ganz besondere Sorgfaltspflicht.

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Die hohe therapeutische Relevanz einer korrekten Diagnosestellung schafft verständlicherweise das Bedürfnis, die Diagnostik der ADHS abzusichern. Die Frage ist daher: Wie kann das gewährleistet werden? Vielleicht kann ein Test Klarheit bringen. Schliesslich ordnen einige Ärztinnen und Ärzte bei ADHS-Verdacht testpsychologische Abklärungen an. An diese Tests werden von Eltern, aber auch von Fachleuten, hohe Erwartungen gestellt: Ein Test soll eine diagnostische Vermutung absichern. Im Weiteren soll er eine eindeutige diagnostische Zuordnung ermöglichen und objektivere Grundlagen geben, um bezüglich Therapie die richtigen Entscheidungen zu fällen. Vermag ein ADHS-Test diese Erwartungen zu erfüllen? Und welche Testverfahren stehen zur Verfügung?




Wie Sie möglicherweise bereits wissen, hat die Erforschung der ADHS im Gehirn von betroffenen Menschen eine Reihe von neurobiologischen Besonderheiten aufgezeigt. Leider haben sich die bisherigen (molekularbiologischen und bildgebenden) Forschungsbefunde als nicht kennzeichnend genug erwiesen, um als diagnostisches Kriterium Verwendung zu finden. Ein Gentest steht uns also noch nicht zur Verfügung.

Fragebogen und Symptom-Checklisten

In der Diagnostik der ADHS haben standardisierte Fragebögen und Symptom-Checklisten zu Recht einen zentralen Stellenwert. Mit ihrer Hilfe sollen Verhaltensauffälligkeiten im Alltag erfasst und vergleichbar gemacht werden. Als besonders zuverlässig haben sich diese Fragebögen jedoch nicht erwiesen. Untersuchungen haben ergeben, dass Beurteilungen über Dritte, welche mittels ADHS-Fragebögen erhoben werden, den Nachteil einer ungenügenden Übereinstimmung von Bewertern/-innen haben. Sie ermöglichen also kein zuverlässiges Abbild des Verhaltens der zu untersuchenden Person. Zudem wurde in weiteren Analysen nachgewiesen, dass ADHS-Merkmale in den Selbstbeurteilungs-Fragebögen für Erwachsene auch dann bejaht werden können, wenn man an einer anderen Grundproblematik leidet. Kritisch ist unter anderem auch, dass zurzeit für viele dieser Verfahren noch keine europäischen Normen vorliegen.

Bei Frau Z. soll gemäss der UTHA-Skala (WURS) und des Brown-Fragebogens höchstwahrscheinlich eine ADHS bestanden haben. Auch wenn die Testautoren in den Manuals darauf hinweisen, dass die Auswertungen dieser Fragebogentests keine Diagnosestellung erlauben, gilt ein positiver Testausfall im klinischen Alltag vieler Psychologinnen und Psychologen, Ärztinnen und Ärzten halt doch als weiterer Beweis für das Vorliegen einer ADHS.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass standardisierte Fragebögen geeignete Instrumente darstellen, um Informationen über einen Patienten zu erhalten. Eine diagnostische Zuordnung ermöglichen sie indes nicht.

Schul- und neuropsychologische Tests

Übrig bleiben Testverfahren aus der Schul- und Neuropsychologie. Auch wenn sich die Neuropsychologinnen und Neuropsychologen in Europa der ADHS erst zögerlich annehmen, ändert das nichts daran, dass es sich bei diesem Syndrom um eine klassische neuropsychologische Störung handelt.

Die Neuropsychologie ist eine Spezialdisziplin der Psychologie. Sie befasst sich mit den Wechselwirkungen zwischen Gehirn und Verhalten. In der neuropsychologischen Diagnostik geht es um die Erfassung individueller Leistungsminderungen eines Menschen als Folge einer zerebralen Störung, zum Beispiel nach Krankheit, Unfall, Altersabbau oder eben einer ADHS.

Die Neuropsychologie erfasst also ein mögliches Defizit im Rahmen eines individuellen Leistungsprofils, welches aufgrund neuropsychologischer Theorie und Anwendungserfahrung mit hinlänglicher Sicherheit auf einer krankhaften organischen Veränderung des Gehirns basiert. Für das Erfassen allfälliger Differenzialdiagnosen spielen neuropsychologische Test eine grosse Rolle (siehe dazu weiter unten).

Demgegenüber befasst sich die Schulpsychologie mit Lern-, Leistungs- und Verhaltensproblemen im schulischen Kontext. Die (unter anderem) von Schulpsychologinnen und Schulpsychologen durchgeführten Tests sagen etwas darüber aus, wie gut oder schlecht die Leistungen der Testperson im Vergleich zu Gleichaltrigen sind.




Es wäre nun zu erwarten, dass die neuropsychologisch beschreibbaren Störungen, welche die ADHS im Kern ausmachen, mit neuro- oder schulpsychologischen Tests zuverlässig erfassbar sind. Doch es liegen diagnostische Stolpersteine auf dem Weg. Um die Hindernisse in der ADHS-Diagnostik erkennen und umgehen zu können, müssen wir uns noch einmal vor Augen führen, worum es sich bei diesem Syndrom eigentlich handelt.

Exkurs: Hintergründe der ADHS

Gemäss dem aktuellen Forschungsstand besteht das Kernproblem der ADHS in einer neurochemisch bedingten Schwäche der Hemmfunktionen des Gehirns. Forscher/-innen gehen heute davon aus, dass bei der ADHS bestimmte Nervenzellen nicht genügend aktiv untereinander kommunizieren. Dieser Mangel an neuronaler Aktivität betrifft ausgerechnet diejenigen Hirnfunktionen, welche im Normalfall flexibel die von aussen auf uns eintreffenden Reize filtern, dann sortieren und schliesslich für eine angemessene emotionale und verhaltensbezogene Reaktion auf diese Reize sorgen.

Eine Schwäche dieser Hemmfunktionen führt zu einer Überlastung der Informationsverarbeitung, der Verhaltenssteuerung und der inneren Impuls- und Gefühlsregulation. Dies zeigt sich im Alltag in ungesteuertem, hyperaktivem und impulsivem Verhalten sowie in Konzentrationsschwächen und dem Unvermögen, sich seinem Alter entsprechend zu organisieren.

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Der bekannte amerikanische ADHS-Forscher Russel Barkley bezeichnete die ADHS einmal treffend als Entwicklungsstörung der Selbstbeherrschung. Angehörige kennen diese Problematik bestens: Die Betroffenen können nicht warten, bis sie an der Reihe sind. In Gesprächen platzen sie mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, sind schnell auf „120“ und zeigen einen impulsiv-flüchtigen Arbeitsstil. Es will ihnen oft einfach nicht gelingen, ihr Verhalten und ihre Impulse situationsangemessen zu steuern. Es scheint manchmal beinahe so, als würde bei ADHS-Menschen ein Defekt der inneren Verhaltens- oder Gefühlsbremse vorliegen.

Kinder und Erwachsene mit einer ADHS zeigen in Familie, Schule, Freizeit, Beziehungen und Beruf eine ausgesprochene Intoleranz gegenüber reiz- und stimulationsarmen Situationen. Alles Regelmässige, Monotone, Langweilige, Reizarme und sich Wiederholende ist für ADHS-Menschen ein Gräuel. In solchen Situationen versagen die mentale und die verhaltensbezogene Selbstbeherrschung. Sobald sie nichts mehr loshaben, werden ADHS-Menschen unruhig, launisch, zappelig und unkonzentriert.

Auch Lernen gehört bekanntlich zu den sich wiederholenden Handlungen. ADHS-Betroffene lernen etwas entweder sofort, wenn es neu, frisch oder interessant ist, oder gar nicht, oder nur auf den letzten Drücker und mit maximalem Kraftaufwand. Wo immer möglich versuchen ADHS-Betroffene, den durch Stimulationsmangel bedingten quälenden inneren Zustand zu umgehen. Sie klinken sich geistig aus, schalten ab, wechseln das Programm, schalten den Bildschirmschoner ein und suchen nicht selten das Weite. Sie drücken sich ums Lernen und sind hochgradige Minimalisten. In den Berichten von Schulpsychologinnen und Schulpsychologen heisst es dann bezeichnenderweise, die Schülerin beziehungsweise der Schüler zeige eine Anstrengungsvermeidungshaltung, sei motorisch unruhig, störe den Unterricht oder sei verträumt und wirke abwesend.

Unbehandelte ADHS-Betroffene versuchen fortwährend, das subjektiv unerträgliche Vakuum durch Selbst- oder Fremdstimulation zu durchbrechen. Sie hungern ja buchstäblich nach Stimulation. Dazu eignen sich unter anderem: Stuhl- oder Beinewippen, Trommeln an der Tischkante, ständiges sich mit den Fingern durch die Haare streichen, Zupfen am Bart, Rauchen, Nesteln, Kritzeln, Aufstehen, Schwatzen, Provozieren der Lehrperson, der Eltern oder der Partner/-in, Nachhängen interessanter Fantasien oder SMS-Schreiben während des Unterrichts. Hauptsache das ADHS-Gehirn kommt irgendwie zu stimulierendem „Futter“. Es ist sein unersättlicher Hunger nach neuen Reizen und das legitime Bedürfnis ADHS-Betroffener, sich zu spüren, welches schliesslich dazu führt, dass sie so ablenkbar, zerstreut, nervös und hyperaktiv werden.




Vor allem also in monotonen und subjektiv reizarmen Situationen macht sich die ADHS-charakteristische neuronale Minderaktivierung in den betroffenen Hirnabschnitten störend bemerkbar. Indem sich ADHS-Betroffene selbst stimulieren, bewirken sie einen befristeten Anstieg der neuronalen Aktivität in den betroffenen zerebralen Netzwerken. Dies wiederum führt zu einer kurzzeitigen Normalisierung der Selbstregulation und damit auch der behavioralen (verhaltensbezogenen) und kognitiven (mentalen) Selbstbeherrschung.

Es erklärt, wieso ADHS-Betroffene bei grossem Interesse, bei spassvollen Tätigkeiten und schnellen Feedbacks sehr selbstbeherrscht und sehr wohl äusserst aufmerksam sein können. Oder haben Sie sich noch nie gefragt, wieso Kinder mit einer ADHS stundenlang mit dem Gameboy verbringen können, sich beim Lernen von Vokabeln hingegen sperren, als würde der Teufel sie persönlich in Empfang nehmen?

ADHS in der Untersuchungssituation

Was aber bitte hat das alles mit der Diagnostik zu tun? Nun, diese bei ADHS-Patienten ganz besonders stark ausgeprägte Eigenschaft, sich in stimulierenden und anregenden Situationen sehr viel wohler zu fühlen und kognitiv und emotional sehr viel besser zu funktionieren, macht auch vor der Tür der Diagnostikerin beziehungsweise des Diagnostikers nicht Halt. Stellen nämlich die konkreten Untersuchungsbedingungen für die Probandinnen und Probanden eine subjektiv interessante oder gar spannende Herausforderung dar, funktioniert ihr Gehirn mit Garantie besser, als im langweiligen Schul-, Ausbildungs- oder Berufsalltag.

Viele Tests sind ganz einfach viel zu interessant!

Stellen Sie sich vor, nicht eben wenige dieser Tests machen sogar Spass! Es sind aber nicht nur die interessanten Testaufgaben, welche eine neuronal stimulierende Herausforderung darstellen können: Wenn die Chemie zwischen Probandinnen und Probanden und Untersucher/-innen stimmt oder eine Besonderheit vorliegt, kann dies – wie die folgenden Beispiele zeigen – speziell bei ADHS-Betroffenen die Testresultate erheblich beeinflussen.

Beispiel Robert S.

Vor vier Jahren untersuchte ich Robert S., einen Burschen, bei dem ich und der zuweisende Hausarzt aufgrund seiner aktuellen Probleme und seiner Krankengeschichte eine ADHS vermuteten. Robert wirkte zu Untersuchungsbeginn auffallend ängstlich und unsicher. Um ihn etwas zu beruhigen, sagte ich ihm, dass von meinen Patienten bisher noch niemand den bevorstehenden Computertest (der erste einer Testreihe) fehlerfrei überstanden habe (was auch der Tatsache entsprach). Er solle sich also selbst nicht allzu sehr unter Druck setzen. Diese Äusserung mobilisierte den Ehrgeiz dieses Patienten und mit ihm offenbar sämtliche verfügbaren Reserven an aktivierenden Neurotransmittern dermassen stark, dass er es trotz später bestätigter ADHS als erster und bisher einziger schaffte, diesen Test fehlerfrei, mit hohem Tempo und grosser Konstanz zu bewältigen.

Beispiel David B.

Ein 16-jähriger Bursche mit ebenfalls ausgeprägten ADHS-Symptomen fragte mich vor vier oder fünf Jahren nach einer 20-minütigen computergestützten Testuntersuchung zu meiner Überraschung, ob er diesen Test noch einmal wiederholen dürfe. Und ob er dazu Musik aus seinem Discman anhören dürfe. Er sei sich nämlich sicher, dass es mit Musik viel besser funktioniere. Spontan sagte ich zu und wollte ihm eine meiner meditativen und beruhigenden Musik-CDs reichen. Weit gefehlt: David bevorzugte seine eigene Heavy Metal-CD. Zu meinem Erstaunen waren Davids Leistungen um 35% besser als ohne Musik (viel weniger Fehler, schnellere Reaktionszeiten, konstantere Leistung). Natürlich, er wollte mir etwas beweisen und war sehr motiviert. Nur dies wollte er auch schon beim ersten Testdurchgang. Es war vielleicht tatsächlich nicht nur seine Motivation, sondern die externe auditive Stimulation, durch welche seine Aufmerksamkeitskontrolle zum besseren Funktionieren anregt wurde.




Beispiel Peter F.

Bei einem anderen Jungen, der uns mit ADHS-Verdacht vorgestellt wurde, stellten wir fest, dass er in denjenigen Tests, die ich mit ihm durchführte, trotz guter Stimmung und Motivation schwache Leistungen erbrachte. Der zweite Teil der Untersuchung fand durch eine ehemalige Mitarbeiterin statt. Dort führte sich der Knabe bockig auf und zeigte ein sehr ungeduldiges Verhalten. Meiner damaligen Kollegin gegenüber verhielt er sich reserviert bis unfreundlich.

Alle durch die Kollegin abgenommenen Tests fielen interessanterweise gut aus. Da sowohl ich als auch die Kollegin verschiedene Tests zu denselben Grundfunktionen durchführten, konnten die markanten Unterschiede nicht auf Teilleistungsschwächen beruhen. Merkwürdig war, dass der Knabe sich in der Situation, in welcher er sich nicht wohl fühlte, plötzlich viel leistungsfähiger war. Ich rief Peter F. daraufhin an und erkundigte mich bei ihm, ob er vielleicht eine Erklärung für dieses Phänomen habe. Spontan berichtete er mir, dies sei doch völlig normal: Wenn er sich aufrege, funktioniere sein Gehirn immer besser als im Normalzustand. Die Art der Kollegin habe ihn schlicht und einfach genervt.

Stolpersteine der Testdiagnostik

Im Rahmen meiner Arbeit habe ich Menschen mit einer ADHS kennen gelernt, bei welchen die Testuntersuchungen völlig unauffällige Resultate hervorbrachten. Sie sehen an den Beispielen von Frau Z., Robert, David und Peter, dass die Diagnostik der ADHS mit einigen heimtückischen Stolpersteinen versehen ist.


Stolperstein I: Wenn ein Kind in der Schule und daheim Lern- und Verhaltensprobleme hat, ein ADHS-Verdacht besteht und das Kind in einer psychologischen Testuntersuchung unauffällige Leistungen erbringt, heisst das nicht zwingend, dass keine ADHS vorliegt.


Aus verschiedenen Untersuchungen zur Tauglichkeit von Testverfahren bei ADHS wissen wir heute, dass geeignete Testkombinationen typische ADHS-Merkmale bei Kindern recht genau erfassen können und teilweise auch eine gewisse Zuordnung „ADHS: Ja oder nein“ ermöglichen. Nur: Der im klinischen Alltag äusserst wichtige negative Voraussagewert eines Tests – also die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit negativem Testergebnis mit ausreichender Sicherheit keine ADHS hat – ist vielfach nicht gewährleistet. Aber genau dies ist im klinischen Alltag relevant, da selbst bei Fachleuten die Erwartung besteht, dass aufgrund von Testergebnissen eine diagnostische Zuordnung möglich werden soll (wie etwa bei einem Schwangerschaftstest).

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Selbst für den Fall, dass es sich bei der ADHS um eine situationsunabhängige hirnorganische Funktionsstörung handeln würde, welche man zu verschiedenen Zeitpunkten in mehr oder weniger gleicher Ausprägung diagnostisch erfassen könnte, müssten wir mit weiteren Stolpersteinen rechnen.

Es existieren meines Wissens keine bewährten und an ausreichend grossen europäischen Stichproben überprüften neuropsychologische Tests oder Testreihen, welche es im klinischen Alltag erlauben, aufgrund eines oder mehrerer positiver Testbefunde mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit eine ADHS zu identifizieren und zugleich genügend sicher von anderen Erkrankungen zu unterscheiden.

Untersuchungen zeigen unter anderem Folgendes: Werden neuropsychologische Testleistungen von erwachsenen ADHS-Betroffenen mit jenen von Gesunden verglichen, lassen sich in der klinischen Gruppe zwar meist auffällige und nicht normgerechte Testresultate feststellen. Aber auch neuropsychologische Untersuchungen von Patientinnen und Patienten mit anderen psychiatrischen Diagnosen ergaben Auffälligkeiten im Bereich verschiedener Aufmerksamkeits-, Selbstkontroll- und Gedächtnisfunktionen.




Vergessen wir nicht, dass Aufmerksamkeitsstörungen und hyperaktives Verhalten für sich gesehen unspezifische Symptome sind (und bleiben): Konzentrationsschwächen, leichte Ablenkbarkeit, Zerstreutheit, Vergesslichkeit, ungenügende Selbstbeherrschung, ein chronisches Versagen der Verhaltens- und Gefühlsregulation, schlechte Planungs- und Selbstorganisationskompetenzen, ja selbst Aufmerksamkeitsstörungen, welche sich mit Tests objektivieren lassen, sind allesamt Symptome, welche bei sehr vielen psychischen, internistischen oder neurologischen Erkrankungen vorkommen können. Zu guter Letzt können sie für sich genommen auch bei Gesunden auftreten.


Stolperstein IIWenn ein Kind in der Schule und daheim an Lern- und Verhaltensproblemen leidet und Tests ADHS-typische Resultate ergeben, heisst das nicht zwingend, dass eine ADHS vorliegt.


Wie ein roter Faden …

Zentral ist neben der Befundaufnahme die Erhebung einer differenzierten Entwicklungs- und Eigenanamnese. Auch bei Erwachsenen erfolgt wegen des obligat frühen Krankheitsbeginns wenn immer möglich eine fremdanamnestische Befragung der Eltern. Da einzelne Symptome der ADHS bei vielen anderen internistischen, neurologischen, psychischen oder posttraumatischen Störungen auftreten können und in moderater Ausprägung zum Repertoire menschlicher Verhaltensweisen schlechthin gehören, spielt das sorgfältige Erheben der Krankengeschichte die zentrale Rolle bei Verdacht auf eine ADHS.

Die Grundsymptome der ADHS müssen sich wie ein roter Faden (also nicht nur periodisch wie etwa im Zusammenhang mit depressiven Episoden oder als Folge von Teilleistungsstörungen) durch das ganze Leben der Betroffenen ziehen und zu einer nachhaltigen Behinderung der persönlichen, psychischen, zwischenmenschlichen und beruflichen Entfaltung führen. Denken wir zurück an Frau Z.: Sowohl die klinischen als auch alle Testbefunde liessen sich erst auf dem Hintergrund ihrer Gesamtpersönlichkeit, ihrer Biografie, des psychosozialen Kontextes und ihrer Krankengeschichte richtig einordnen.

Sinn und Zweck von Testuntersuchungen

Aus allen mir bekannten deutschsprachigen ADHS-Ratgebern geht hervor, dass psychologische Tests der Nachweiserbringung dienen sollen, dass tatsächlich Aufmerksamkeitsstörungen vorliegen. Das aber ist sicher nicht der Sinn von Testuntersuchungen. Will man aus Testresultaten Implikationen für die Therapie ableiten, ist nicht die Frage bedeutsam, ob jemand Aufmerksamkeitsstörungen aufweist. Dafür liefert uns der Alltag schon genügend Hinweise. Weiter bringt uns vielmehr die Frage nach dem Warum. Also: Nicht ob, sondern warum jemand unkonzentriert, impulsiv und hyperaktiv ist, soll die testpsychologische Diagnostik – als Teil einer umfassenden Untersuchung – bei ADHS-Verdacht erhellen.

ADHS-Test?

Die Entdeckung eines einfach nachzuweisenden ADHS-spezifischen Aufmerksamkeitsdefizits würde die ganze ADHS-Diagnostik auf einen Schlag vereinfachen. Gemeint ist eine ausschliesslich bei der ADHS und nicht auch beispielsweise bei Depressiven oder Menschen mit Persönlichkeitsstörungen vorkommende, spezielle und zuverlässig messbare Aufmerksamkeitsschwäche. Leider konnte in Untersuchungen bisher keine ADHS-spezifische Aufmerksamkeitsschwäche gefunden werden. Von einem ADHS-Test in der Art eines zuverlässigen Schwangerschaftstests sind wir meilenweit entfernt.

Wahrscheinlich wird man das ADHS-kennzeichnende Aufmerksamkeitsdefizit gar nie entdecken, da es – so meine persönliche Vermutung – gar nicht existiert. Die ADHS ist nämlich alles andere als eine sich klinisch homogen manifestierende, leicht beschreibbare und einfach diagnostizierbare Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der beobachtbaren und im Einzelfall dominanten Symptome.

Denken wir nur einmal daran, wie stark sich der unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheidet und wie verschieden sich die ADHS bei Buben und Mädchen, bei Männern und Frauen entwickeln kann. Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“. Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Aber auch die Frau mit einem Messie-Syndrom, also einer meistens ADHS-bedingten Unfähigkeit, aufzuräumen und Ordnung zu halten oder der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, der immer Neues anreisst, allen vieles verspricht und kaum etwas einhält, sich chronisch verspätet und an seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht.




Die heterogenen neuropsychologischen Befunde bei ADHS-Betroffenen und die verschiedenen klinischen Erscheinungsformen, Begleiterkrankungen und Krankheitsverläufe einer ADHS lassen die Frage aufkommen, ob denn wirklich alles, was wir heute unter ADHS verstehen, tatsächlich unter nur einen einzigen Hut gehört. Ich nehme an, dass zukünftige Forschungsbemühungen zu einem viel differenzierteren Konzept dessen führen, was wir heute zusammenfassend unter dem Begriff der ADHS zu verstehen versuchen.

Psychometrische Tests: Wirklich hilfreich für Differenzialdiagnosen?

In Sachen Testdiagnostik der ADHS sieht es also recht düster aus. Wenn selbst sehr ADHS-verdächtige Testresultate, die nach allen Regeln der Kunst ermittelt und interpretiert wurden, keine die Diagnose beweisende oder ausschliessende Bedeutung haben, auch Patienten mit anderen psychischen Störungen in diesen Tests auffällige Resultate erzielen können und sich schliesslich mit unauffälligen Befunden eine ADHS nicht ausschliessen lässt, dann werden Sie sich natürlich fragen, ob psychometrische Tests bei ADHS-Abklärungen überhaupt noch Sinn machen.

Wird durch den Einsatz solcher Verfahren sogar falschen Beurteilungen und damit Kunstfehlern Vorschub geleistet? Sollte man gar besser auf Tests ganz verzichten und sich auf das gründliche Erheben einer Krankengeschichte, auf die offiziellen diagnostischen Kriterien, und die eigene klinische Erfahrung und Intuition verlassen? Immerhin verfügen wir bereits über zuverlässige ADHS-Kriterien im Rang eines Goldstandards. Ich denke an die wissenschaftlich gut abgestützten und zuverlässigen diagnostischen Kriterien der WHO (ICD-10) und der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie (DSM-IV).

Für die ADHS gelten, wie für alle anderen psychischen und psychoorganischen Erkrankungen, klar definierte diagnostische Regeln. Gemäss DSM-IV manifestiert sich die ADHS für alle Altersstufen, also auch für Erwachsene, in charakteristischen Aufmerksamkeitsstörungen und/oder in hyperaktivem und impulsivem Verhalten. Es werden achtzehn ADHS-typische Verhaltensmerkmale sowie weitere verbindliche Kriterien definiert, ohne dabei auf psychologische Tests Bezug zu nehmen. Soll man sich nun ausschliesslich auf diese offiziellen Kriterien stützen?

ADHS-Leitlinien: Tests sollen nicht nötig sein

Zahlreiche ADHS-Expertinnen und -Experten und auch verschiedene Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der ADHS formulieren denn auch unmissverständlich, dass zur Diagnose der ADHS psychologische Tests nicht wirklich erforderlich sein sollen. Auch die vor drei Jahren gegründete und heute über 500 Mitglieder zählende „Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V.“ mit Sitz in Forchheim (D) vertritt in ihren Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei ADHS (Revision 2003) diese Position. Im Abschnitt zu den testpsychologischen Untersuchungen heisst es wörtlich: „Sie sind dann indiziert, wenn differenzialdiagnostisch als Ursache für eine ADHS-(Teil)-Symptomatik umschriebene Leistungs- oder Verhaltensstörungen (wie Intelligenzdefizit, Lese-Rechtschreib- oder Rechenstörung, dissoziales Verhalten) infrage kommen.“

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Merkwürdig, denn umschriebene Leistungs- oder Verhaltensstörungen treten so häufig auf, dass sie bei Verdacht auf ADHS grundsätzlich immer explizit durch die entsprechenden Testverfahren auszuschliessen sind. Und weiter: „Betrachten der Schulmappe und der Hefte (Ordnung, Führung, Schrift, Einteilung) geben Hinweise auf Störungen der (visuo-) motorischen Koordination (Schrift), Aufmerksamkeit (Flüchtigkeitsfehler) und auf Lese-Rechtschreib-Schwäche.“ Und: „Ansonsten ist eine abschätzende Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit und des Aufmerksamkeitsverhaltens in der Schule durch die Lehrerbeurteilung und die Noten in den Zeugnissen möglich.“

Ich will nicht ganz ausschliessen, dass für einige sehr erfahrene Pädiater/-innen, Psychiater-/innen sowie Psychologinnen und Psychologen nach langjähriger Berufspraxis das Betrachten der Schulmappen und den anderen beschriebenen Massnahmen ausreichen, um Probleme bezüglich Aufmerksamkeit, Visuomotorik oder eine Rechtschreibstörung erkennen zu können. Auch für Differenzialdiagnosen werden sie eine gute Nase haben. Nur wurden die Leitlinien ja nicht nur für die alten und erfahrenen Hasen verfasst.

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie heisst es des Weiteren zum Thema Testdiagnostik bei Verdacht auf ADHS kurz und bündig: „Zumindest eine orientierende Intelligenzdiagnostik wird bei allen Schulkindern empfohlen.“

Wieso ausgerechnet eine Intelligenzdiagnostik? Was wissen wir dann mehr in Sachen ADHS eines potenziell von dieser Störung betroffenen Menschen? Nahezu alle ADHS-Ratgeber und viele Leitlinien empfehlen eine Intelligenzdiagnostik. Dabei geht man offenbar davon aus, dass es sich bei den gemessenen Leistungen um unabhängige Grössen handelt. Aufmerksamkeitsstörungen zeigen sich aber nicht nur in der Schule, im Beruf oder im Familienalltag. Sie lassen sich natürlich auch während einem IQ-Test nicht einfach ausschalten.

Merke: Glaube nie einem IQ-Test. Erst recht nicht bei Verdacht auf ADHS. Die Test-Leistungen könnten konfundiert sein unter anderem durch Aufmerksamkeitsstörungen, psychomotorische Defizite, motivationale Einflüsse oder etwa auch durch Auswirkungen des am Vorabend der Untersuchung konsumierten Cannabis.

Ausserdem: IQ-Tests werden an Gesunden normiert und nicht an klinischen Stichproben. Mir sind rund zwei Dutzend Patienten (vor allem Mädchen) bekannt, bei welchen fälschlicherweise eine Intelligenzminderung diagnostiziert wurde. Die Folgen für die Betroffenen waren und sind fatal. Auch ich versuche mit geeigneten Tests und unter Berücksichtigung der oben genannten Faktoren das Intelligenzniveau der Patienten zu bestimmen. Bei ADHS-Patientinnen und -Patienten liegt das allgemeine Intelligenzniveau oft deutlich höher, als Schul- und Ausbildungskarriere es vermuten lassen.

Auch die Praxis zeigt es: Tests sind doch notwendig, auch wegen Differenzialdiagnosen

Die Empfehlungen verschiedener Leitlinien, dass zur Diagnostik bei ADHS-Verdacht eine testpsychologische Untersuchung nicht wirklich notwendig ist, können zu diagnostischen Fehleinschätzungen führen.

Die Geschichte von Marc

Marc besuchte die 4. Klasse. Probleme mit der Konzentration, motorische Unruhe, impulsives Verhalten, grosse Ungeduld, Reizbarkeit, eine schlechte Handschrift, Ängstlichkeit im Turnen, ein distanzloses Sozialverhalten sowie grosse Schwankungen in den Schulleistungen (speziell im Rechnen) führten vor einem Jahr zu einer Abklärung durch eine Schulpsychologin. Diese stellte in einem sprachfreien Intelligenztest fest, dass der Bub eine gute Grundintelligenz aufweist. Im HAWIK-III, welcher die sprachliche und die praktische Intelligenz eines Kindes prüft, fielen gute verbale und bedeutsam schlechtere Leistungen im Praxisteil auf.




Die mit der ADHS etwas vertraute Schulpsychologin legte den Eltern eine auf den diagnostischen Kriterien des DSM-IV beruhende ADHS-Symptom-Checkliste vor und stellte fest, dass viele Merkmale bejaht wurden. Sie überwies den Knaben daraufhin an eine Kinderärztin, welche mit POS-Kindern vertraut ist (in der Schweiz wird statt ADHS teilweise noch die Abkürzung POS – psychoorganisches Syndrom – verwendet). Die durch die Kinderärztin durchgeführte neuromotorische Untersuchung ergab verschiedene Auffälligkeiten, vor allem aber in Tests, welche konstruktive Kompetenzen (zum Beispiel das Bauen nach Vorlage) prüften. Es wurde eine POS-Diagnose gestellt. Eine daraufhin eingeleitete Psychomotorik-Therapie wurde nach neun Monaten abgebrochen, da Marc keine Therapieerfolge zeigte und immer unmotivierter und trotziger wurde. Die Kinderärztin überwies ihn schliesslich zu mir.

Marc war ein Bub mit offener Ausstrahlung. Er war an allem sehr interessiert, wirkte aber unsicher und gehemmt. Bei Fragen zu seiner Orientierung fiel auf, dass der Bub nicht in der Lage war, meine Analoguhr zu lesen. Im Antriebsverhalten wirkte der Knabe unauffällig. Marc war sicher kein klassischer Zappelphilipp.

Bei Abklärungen gehen wir immer so vor, dass wir uns nicht nur von den Eltern, sondern auch von den Lehrkräften ausgiebig informieren lassen. Lehrer/-innen sind stundenlang mit den Kindern zusammen und können uns wertvolle Verhaltensbeobachtungen übermitteln. Der Lehrer schrieb uns, dass Marc geistig oft abwesend und nicht bei der Sache sei. Vor allem im Rechnen und Zeichnen müsse er ihn mindestens einmal pro Stunde in den Unterricht zurückholen.

Lesen gehe ganz gut. Er könnte bessere Leistungen erbringen, speziell im Rechnen und Zeichnen. Besonders das Abzeichnen wolle gar nicht gelingen. Oft komme es aber gar nicht soweit, da er im Fach Zeichnen immer schon störrisch gewesen sei und es immer wieder vorkomme, dass er sich ganz verweigere. Marc sei Einzelgänger, habe wenig Selbstvertrauen, sei oft stur und unflexibel. Die Auswertung des Conners’ Lehrerfragebogens ergab mittelgradig erhöhte Werte auf den Skalen „Unaufmerksamkeit“, „Impulsivität“ und erhöhte Werte auf der Skala „Opposition/Trotz“. Die Werte in der Skala „Soziale Probleme“ erwiesen sich als leicht erhöht.

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Die Erhebung der Krankengeschichte ergab Folgendes: Ausser viel Stress nach einem Bagatell-Verkehrsunfall sei die Schwangerschaft unauffällig verlaufen. Allerdings rauchte die Mutter nach eigenen Angaben zehn Zigaretten pro Tag. Alkohol habe sie selten konsumiert. Geburt und die neonatale Adaption waren ebenfalls unauffällig. Die motorische Entwicklung verlief leicht verzögert. Marc krabbelte nicht, sondern lief plötzlich irgendwann. Die Sprachentwicklung verlief normal, ebenso die Entwicklung des sozialen Interaktionsverhaltens. Seit dem zweiten Lebensjahr besteht eine Neurodermitis. Marc hatte die üblichen Kinderkrankheiten und war generell ein gesundes Kind.

Die Mutter berichtete mir, dass Marc schon im Vorschulalter immer wenig Geduld gehabt habe und ein launischer Bub gewesen sei. Vor allem habe er im Vergleich zu seinem um drei Jahre älteren Bruder immer wenig mit Holzklötzen gebaut und – wie sie hervorhebt – überhaupt nie mit LEGO gespielt. Marc war und ist ein sehr anstrengendes Kind. Den Weg in den Kindergarten und in die Schule habe man x-mal üben müssen. Er habe es einfach nicht begriffen. In fremder Umgebung könne er sich bis heute schlecht orientieren. Und dies, obwohl er sonst ein gutes Gedächtnis habe. Draussen, vor allem an befahrenen Strassen, sei Marc sehr unvorsichtig. Er sehe anscheinend die herannahenden Autos nicht recht. Der Augenarzt habe jedoch nichts Ungewöhnliches feststellen können. Bis in die 2. Klasse habe der Knabe nie gezeichnet. Mit der Schere an Linien entlang schneiden gehe heute noch nicht. Auf unlinierten Blättern schreibe er schöner als auf linierten Vorlagen. Marc sei unordentlich und nicht in der Lage, seine Kleider zusammenzulegen.

Die Auswertung des ADHS-Elternfragebogens von Conners und anderer standardisierter Checklisten ergab Profile, welches den Erwartungswerten beim Vorliegen einer ADHS entsprechen würde. Die Familienanamnese (gemeint sind Erkrankungen bei Geschwistern, Eltern und anderen Blutsverwandten) war unauffällig. Marc lebte in geordneten sozialen und familiären Verhältnissen. Sein gesunder Bruder besuchte die Bezirksschule.

Wie es weiterging mit Marc, werden Sie später erfahren. Zunächst werde ich Ihnen einige wenige der im Rahmen einer umfassenden testpsychologischen Untersuchung angewandten Tests vorstellen.

Konzentrationstests alleine reichen nicht

Entgegen den Ausführungen einiger ADHS-Ratgeber reicht es bei Verdacht auf ADHS nicht aus, nur Konzentrationstests durchzuführen. Wieso? Auch hier spielen Differenzialdiagnosen eine Rolle. Man kann die Aufmerksamkeitsfunktionen nicht alleine durch Aufmerksamkeitstests erfassen, da Aufmerksamkeitsleistungen grundsätzlich immer mit Wahrnehmungs-, Gedächtnis- und anderen mentalen und motorischen Funktionen verknüpft sind. Nur eine neuropsychologische Untersuchung erlaubt es, allfällig festgestellte Aufmerksamkeitsschwächen in ihrer Relation zu anderen Funktionsbereichen zu verstehen. Man kann also die Aufmerksamkeitsfunktionen nicht alleine durch Aufmerksamkeitstests erfassen. Diese wichtige Relation wird auch in amerikanischen ADHD-Schnelltests wie etwa dem computergestützten T.O.V.A oder anderen Continuous Performance Tests (zum Beispiel dem Gordon Diagnostic System) vernachlässigt.

Test Wahrnehmung

Bei Untersuchungen von Kindern wie auch von Erwachsenen prüfen wir immer als Erstes die visuelle und auditive Wahrnehmung. Sehen und hören unsere Probanden gut und können sie das mit den Augen und Ohren Wahrgenommene zentral verarbeiten? Marc sah und hörte gut. Farben konnte er problemlos unterscheiden. Er hatte unter anderem auch keine Probleme, klangähnliche Silben zu differenzieren und vermochte auch Tonhöhen gut zu unterscheiden. Aufgaben, welche die visuelle Wahrnehmung prüften, fielen bei Marc indes generell schwächer, aber doch noch normgerecht aus.

Test Aufmerksamkeit

Wir prüften anschliessend unter anderem die Aufmerksamkeitsaktivierung, die Daueraufmerksamkeit unter monotonen Reizbedingungen sowie verschiedene Aspekte der selektiven und fokussierten Aufmerksamkeit. In computergestützten und zum Teil furchtbar langweiligen Daueraufmerksamkeitstests erbrachte Marc im auditiven Modus gute, im visuellen Modus von der Fehlerzahl her grenzwertige Leistungen. Der Verlauf war recht konstant und auch die Schwankungen der Reaktionszeiten hielten sich noch im individuell zu erwartenden Normbereich. In einem anderen Dauer-Konzentrationstest, bei dem das Tempo nicht vorgetaktet ist und der viel manuelle Aktivität erfordert, erbrachte Marc denkbar schwache Leistungen.

Oftmals vermögen sich ADHS-Betroffene, wenn sie nur an einer Sache beschäftigt sind, noch ordentlich gut zu konzentrieren. Dazu reicht ihre Aufmerksamkeitsenergie. Wehe aber sie müssen schnell umschalten und in der Art eines Kameraschwenks den Aufmerksamkeitsfokus flexibel auf ein neues Ziel verschieben. Dafür reicht die Aufmerksamkeitsenergie oftmals nicht mehr aus. Wir prüfen daher auch immer, wie flexibel die Probanden bei Anforderungen sind, in denen es darum geht, den Aufmerksamkeitsfokus zu wechseln. Auch in diesen Tests erbrachte Marc erwartungswidrige Leistungen.

Wir haben dann geprüft, wie leicht er sich durch irrelevante Informationen stören und ablenken lässt und wie gut sich Marc gleichzeitig auf Verschiedenes zu konzentrieren vermochte. In der Schule muss er ja in der Lage sein, dem Lehrer zuzuhören, währendem er gleichzeitig seine Aufmerksamkeit auf den Hellraumprojektor richten und sich einigermassen lesbare Notizen anfertigen muss. Das funktioniert nur dann, wenn genügend Aufmerksamkeitskapazität vorhanden ist. Marcs Leistungen in diesem Test entsprachen dem unteren Normbereich.

Test Impulskontrolle / Reaktionsunterdrückung

Viele Kinder mit einer ADHS zeigen als Folge der Impuls-Hemmschwäche einen flüchtigen und impulsiven Arbeitsstil. Sie schreiben, bevor sie die Fragen gelesen haben, reden drauflos, bevor man die Frage ausgesprochen hat und handeln, meist ohne vorher zu denken. Ein Test muss also auch zeigen, ob die Probandinnen und Probanden sich selbst ausreichend gut beherrschen können. Dieses kann aus vielen verschiedenen Tests herausgelesen werden. Beobachtet wird dabei unter anderem die Anzahl der falschen oder vorzeitigen Reaktionen. Einige computergestützte Tests messen, ob die Reaktionen auf unwichtige Stimuli ausreichend gut gehemmt, ob Impulse gut genug unterdrückt werden können.

Beispiel: Die Probandin beziehungsweise der Proband sieht auf dem Monitor entweder ein X oder ein +. Beim Erscheinen des X (und nur beim X) muss so schnell wie möglich eine Taste gedrückt werden. Nach dem ersten auf dem Monitor wahrgenommenen Pixelchen rast der Finger von ADHS-Betroffenen meist in ungeheurem Tempo Richtung Taste. Der Drück-Impuls kann bei Erscheinen des + nicht rechtzeitig gehemmt werden. Erwartet werden könnte, dass die Probandin beziehungsweise der Proband nach einer Fehlreaktion das Tempo spontan verlangsamt, um das nächste Mal richtig zu reagieren. ADHS-Betroffene (aber natürlich auch Patientinnen und Patienten mit anderen frontalen Störungen wie etwa einem Frontalhirnsyndrom nach einer Hirnverletzung) schaffen dies nicht. Sie stürmen in diesen Tests vorwärts als gälte es, Rom zu erobern. Marcs Leistungen in Sachen Impulskontrolle zeigten, dass seine Selbstbeherrschung, also die automatische Verhaltenskontrolle, nicht den Erwartungswerten von gesunden, sondern eher denen von ADHS-Knaben entsprach.

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Erinnern wir uns kurz auch an Frau Z., welche übrigens in einer Universitäts-Klinik neuropsychologisch untersucht wurde. Die mit der Abklärung beauftragte Neuropsychologin stellte damals fest, dass die Patientin in allen Tests extrem langsam arbeitete. Gute Konzentration ergibt sich bekanntlich aus einem sich automatisch einstellenden Mix zwischen Tempo und Sorgfalt. Weder extrem schnell mit sehr vielen Fehlern noch das Gegenteil, also extrem langsam und null Fehler sind ein befriedigendes Ergebnis. Die Angst vor Fehlern führte bei Frau Z. dazu, dass sie normalerweise automatisch ablaufende Prozesse immer mehr unter ihre bewusste Kontrolle brachte. Die Folge war, dass sie bei komplexeren Aufmerksamkeitstests unflexibel und überfordert war, weil sie jedes und alles kontrollieren wollte und musste.

Test Gedächtnis / Lernen

Zu einer umfassenden Testuntersuchung bei Verdacht auf ADHS gehört immer auch eine Prüfung der Lern- und Gedächtnisfunktionen. Warum? Hat ein Kind in erste Linie Probleme, verbale Informationen aufzunehmen, abzuspeichern oder aus dem Langzeitgedächtnis abzurufen, so muss es sich im Unterricht viel mehr anstrengen als andere, um den Stoff beim Lesen, aber auch beim Zuhören, im Kontext verstehen zu können. Es wird versuchen, die Gedächtnisschwäche durch eine verstärkte Aufmerksamkeitszuwendung auszugleichen. Dies mit der Folge, dass das Kind insgesamt unkonzentrierter, unruhiger und störungsanfälliger wird. Unkonzentriertes Verhalten geht also nicht in jedem Fall auf primäre Aufmerksamkeitsstörungen zurück. Da das Kind wegen der Gedächtnisschwäche auch aus seinen Erfahrungen nicht so gut lernen kann wie andere, kann sich auch der Erwerb von sozialen Kompetenzen viel schwieriger gestalten. Und dies führt – ähnlich wie bei einer ADHS – immer wieder zu reaktiven Verhaltensstörungen.

Bei Marc ergab die Prüfung der verbalen Merk-, Lern- und Gedächtnisleistungen im oberen Durchschnittsbereich liegende Leistungen. Die Untersuchung der visuell-figuralen Gedächtnisleistungen ergab ebenfalls noch gute Leistungen: Marc konnte kurz zuvor gelernte visuelle Vorlagen recht gut wiedererkennen. Das Figural-Gedächtnis war also in Ordnung, wenn auch deutlich schwächer ausgeprägt als bei Anforderungen an sprachliche Lernprozesse.

Test Raumverarbeitung

Eine Untersuchung der Raumverarbeitung zeigte, dass Marc sich mentale Rotationen mässig gut vorstellen konnte. Interessanterweise aber war für ihn das Zeichnen einer vorab gelernten visuellen Vorlage aus dem Gedächtnis fast nicht machbar. Wohlgemerkt, er vermochte sich sehr wohl an die Figur erinnern. Auch das Nachlegen von geometrischen Figuren mit Holzstäbchen wollte gar nicht klappen. Marc war zwar fähig, die Vorlagen visuell-analytisch zu erfassen, sich diese zu merken und er konnte sie auch beschreiben, aber das Nachlegen gelang ihm nicht. Bereits aus dem HAWIK-III, den die Schulpsychologin damals durchführte, wurde ersichtlich, dass er beim Nachlegen von Mosaikvorlagen mit Würfeln und beim Zusammensetzen der Puzzleteile sehr schwache Werte erreichte.




Test Lesen, Schreiben, Rechnen

Die Leistungen von Marc in Sachen Rechtschreibung fielen relativ gut aus. Das Lesen fiel ihm in der Testsituation schon schwerer. Seine Rechenkompetenzen hingegen entsprachen in keiner Art und Weise den Erwartungswerten. Auch gemäss Lehrerbericht bestehen im Rechnen erhebliche Rückstände. Auf eine Untersuchung des Intelligenzniveaus konnten wir verzichten, da der HAWIK-III innerhalb des letzten Jahres abgenommen wurde.

Diagnose Räumlich-konstruktive Störungen

Die Untersuchung ergab also in erster Linie Auffälligkeiten im sogenannten visuo-konstruktiven Bereich. Ungenügend waren Marcs Leistungen primär in denjenigen Tests, welche Anforderungen an die Auge-Hand-Koordination stellten. Marc litt nicht an einer ADHS, sondern primär an einer räumlich-konstruktiven Störung unklarer Ursache. Seine Aufmerksamkeitsstörungen waren mit grosser Wahrscheinlichkeit sekundärer Natur.

Räumlich-konstruktive Störungen gehören zu den häufigsten Folgen zerebraler Dysfunktionen unterschiedlichster Genese. Gemeint ist eine Schwäche, einzelne Elemente einer Figur manuell und unter visueller Kontrolle zu einem Ganzen zusammenzufügen. Es handelt sich um eine diskrete Form konstruktiver Apraxie und zählt zu den Raumverarbeitungsstörungen. Kinder mit dieser Symptomatik bekunden grosse Mühe beim Abzeichnen von Vorlagen oder beispielsweise beim Zusammenlegen von Kleidungsstücken. Sie sind ausserstande, altersentsprechend Ordnung zu halten, weil sie nicht umsetzen können, was ihnen im Kopf vorschwebt (im Gegensatz zu ADHS-Patienten, bei welchen bereits im Kopf Unordnung herrscht). Sie können Winkel schlecht einschätzen, Analoguhren nicht lesen, müssen den Schulweg x-mal üben, begreifen Landkarten, können sie aber nicht anwenden, können im Verkehr Abstände nicht richtig einschätzen, zeichnen und basteln kaum, spielen nicht LEGO und schreiben ohne Hilfslinien oft besser als mit.




Kinder mit diesen Störungen erbringen im HAWIK-III sehr schwache Leistungen beim Nachbauen der Mosaikvorlagen und beim Figurenlegen. Im K-ABC, einem anderen verbreiteten Intelligenztest für Kinder, ist es der Nachlegetest mit den Dreiecken, bei dem diese Patienten versagen. Rechenschwächen sind häufige Folgen, weil dafür eine intakte Raumverarbeitung eine Voraussetzung ist. Logisch ist doch, dass auch Kinder mit dieser Störung versuchen, ihre Defizite durch eine erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung auf Ersatzmechanismen zu kompensieren. Sie wirken in der Folge unflexibel, ablenkbar und unsicher.

Letztlich haben Kinder mit räumlich-konstruktiven Störungen, und vor allem dann, wenn auch räumlich-kognitive Störungen vorliegen (schwaches räumliches Vorstellungsvermögen), oftmals Probleme im sozialen Umgang. Sie werden bei Mannschaftsspielen oftmals als Letzte aufgenommen, da sie auf dem Spielfeld wegen ihrer gestörten Raumorientierung versagen.

Auch die Nähe-Distanz-Regulierung im Zwischenmenschlichen klappt nicht: Sie ecken bei anderen an und werden aggressiv. Oder sie werden ängstlich, weil sie unsichtbare Orientierungsprobleme aufweisen. Die soziale Distanz zwischen Menschen besitzt bekanntlich auch eine räumliche Dimension. Sie merken es schon: Sehr viele dieser Auswirkungen von räumlich-konstruktiven Störungen kennen wir bestens bei Kindern mit einer ADHS. Wie häufig bei einem Patienten eine ADHS und eine räumlich-konstruktive Störung gleichzeitig auftreten, ist meines Wissens nicht bekannt. Ich schätze jedoch, dass dies bei jedem 10. Kind mit einer ADHS der Fall sein könnte.

Konsequenzen

Wie Marcs Beispiel zeigt, lässt sich nur durch eine umfassende neuropsychologische Testung einigermassen sicherstellen, dass nicht andere zerebrale Funktionsstörungen für die Aufmerksamkeitsschwächen und deren Folgen verantwortlich sind. Bei Marc wurde genau dies ausser Acht gelassen mit der Konsequenz, dass er nicht in den Genuss einer spezifisch wirksamen Therapie kam. Schliesslich soll Diagnostik ermöglichen, geeignete Therapien einzuleiten. Anstelle der Psychomotorik-Therapie wäre eine Ergotherapie beziehungsweise ein neuropsychologisches Training zur Behandlung der räumlich-konstruktiven Defizite indiziert gewesen. Ich empfehle in diesem Zusammenhang das Therapieprogramm DIMENSIONER von Muth & Heubrock. Da ich keinen Kontakt zu Marc mehr habe, kann ich den Ausgang der Behandlung nicht kommentieren.

Das ADHS-Ausschlusskriterium

Ich erwähnte vorhin die diagnostischen Manuale der WHO beziehungsweise der amerikanischen Gesellschaft für Psychiatrie. Das DSM-IV verlangt im Punkt E zwingend die Berücksichtigung von sogenannten Differenzialdiagnosen. Gemeint ist damit das konsequente Beachten von möglichen anderen Ursachen einer Krankheit. Dazu zählen bei der ADHS nicht nur psychopathologische und neurologische Erkrankungen, sondern – obwohl nicht namentlich erwähnt – selbstverständlich auch Folgen von anderweitig verursachten zerebralen Funktionsstörungen. Immerhin handelt es sich bei der ADHS primär um eine neurobiologisch bedingte zerebrale Dysfunktion und um ein Syndrom, welches sich in einem Wechselspiel von neuropsychologisch beschreibbaren Funktionsstörungen mit sozialen und psychosozialen Belastungsfaktoren aufgeschaukelt hat.

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Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische (oder neurologische) Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS und eine Vernachlässigung der neuropsychologischen Perspektive erscheint mir speziell bei diesem Störungsbild völlig unangebracht.

Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS zwingend auf bis in die Gegenwart hinein fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in Tests zwingend abbildbar sein müssen). Es müssen folglich nicht nur Differenzialdiagnosen auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive- und/oder räumlich-konstruktive Störungen oder Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen verschiedenster Genese. Kinder mit diesen Störungen können sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche denen einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Zusammenfassung

Das Beispiel von Frau Z. zeigt, dass bei ADHS-Verdacht in der Diagnostik der Frage „Was könnte es sonst noch sein?“ generell ein hoher Stellenwert zukommen muss. Erst auf dem Hintergrund der Persönlichkeit von Frau Z. und ihrer Krankengeschichte liessen sich die Aufmerksamkeitsstörungen, die Probleme mit der Selbstregulation und Organisation wirklich verstehen und gezielt fachgerecht behandeln.

Die Beispiele von Robert, David und Peter zeigen, dass die Befunde von testpsychologischen Untersuchungen nie eins zu eins übernommen werden können und dass unauffällige Testbefunde eine ADHS nicht ausschliessen. Das Beispiel von Marc lässt erkennen, dass ADHS-verdächtige Testbefunde keinen Beweis für eine ADHS darstellen und dass die Frage nach anderen möglichen Ursachen vor allem auch auf der Ebene von neuropsychologisch erfassbaren Funktionsstörungen gestellt werden muss.

Deutlich wurde schliesslich, dass nur mit einer neuropsychologischen Abklärung (als einer von mehreren Untersuchungsschritten) das zwingend zu beurteilende Ausschluss-Kriterium E des DSM-IV und damit – und das ist die Kernaussage meiner Ausführungen – das mögliche Vorliegen einer ADHS wirklich beurteilbar ist. Es geht also nichts ohne neuropsychologisches Grundlagenwissen und es geht auch nicht ohne Tests.




ADHS ist eine Tatsache. Je präziser dieses Störungsbild von ähnlichen Erkrankungen abgegrenzt wird, umso besser kann es gelingen, dass Menschen mit einer ADHS und anderen Beschwerden mit geeigneten Therapien geholfen werden kann. Ziel ist und bleibt die Linderung von menschlichen Beschwerden ganz unabhängig davon, welche Diagnose gestellt wurde.

Was könnten Eltern und Betroffene für Schlussfolgerungen ziehen?
Wenn bei Ihnen oder Ihrem Kind eine ADHS festgestellt wurde und die Probleme trotz Therapie fortbestehen, sollten Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt freundlich bitten, Ihnen folgende Fragen zu beantworten: „Wie sicher ist er sich, dass die Probleme tatsächlich auf eine ADHS zurückgehen, dass Begleiterkrankungen erfasst und die therapeutischen Möglichkeiten schon voll ausgeschöpft wurden?“

Falls die Antworten Sie nicht überzeugen, dürfen Sie nachhaken. Wenn die ärztliche Stellungnahmen Sie wiederholt nicht zu überzeugen vermögen, so bitten Sie um Überweisung an eine Kollegin oder einen Kollegen, so dass eine Zweitmeinung eingeholt werden kann. Behalten Sie aber im Auge, dass Psychologinnen und Psychologen sowie Ärztinnen und Ärzte nie in der Lage sein werden, alle Leiden zu lindern.


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Dieser Text ist urheberrechtlich geschützt.
Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi




ADHS Test: Reicht nicht einfach der „Ritalin-Test“? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen


ADHS abklären? Reicht nicht einfach der „Ritalin-Test“?
Was bringt ein ADHS Test? Lesen Sie weiter!


Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in ELPOST 36/2008

Einleitung

In den letzten Jahren hat sich das Wissen um die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zunehmend verbreitet: Internetplattformen, Lehrerfortbildungen, Medienberichte, Ärzte-Fachtagungen sowie Ratgeberbücher haben wesentlich dazu beigetragen, dass bei Verhaltens- und Lernproblemen von Kindern heute auch eine ADHS in Betracht gezogen wird.

Was aber konkret tun, wenn man in einem Zeitschriften- oder Internetartikel Verhaltensauffälligkeiten des eigenen Kindes treffend beschrieben wiederfindet und nun wissen möchte, ob bei der Tochter oder dem Sohn eine ADHS vorliegt oder nicht? Wie vorgehen, wenn die Kindergärtnerin, der Klassenlehrer oder eine Nachbarin Sie darauf hinweist, dass beim eigenen Kind eine ADHS vorliegen könnte? ADHS Test?

Zahlreiche Fachbücher, Patientenratgeber, Websites und Zeitschriftenartikel befassen sich intensiv mit Fragen zur Therapie der ADHS. Die meisten Publikationen setzen eine korrekte Diagnostik und ADHS-Diagnose als selbstverständlich gegeben voraus. Nach Detailinformationen zum diagnostischen Vorgehen suchen Eltern, die bei ihrem Kind (oder bei sich selbst) eine ADHS vermuten, in Ratgeberbüchern meistens vergebens.

Im Folgenden werden wir gestützt auf den aktuellen Wissensstand sowie unter Berücksichtigung von eigenen und langjährigen Erfahrungen zusammentragen, was Eltern wissen und veranlassen müssen, um herauszufinden, was mit ihrem Kind los ist und wie ihm am besten geholfen werden kann. Wie funktioniert ein ADHS Test?

Das Wichtigste: Verantwortung übernehmen

Mit dem Internetzeitalter entwickelt sich auch bezüglich Medizin, Psychologie und Gesundheit in zunehmendem Masse ein Konsumentenbewusstsein: Verschreibt uns die Hausärztin ein Medikament gegen – nehmen wir einmal an – zu hohen Blutdruck, recherchieren wir darüber im Internet oder konsultieren Ratgeberbücher. Und vor Operationen oder bei empfohlenem Einsatz von Psychopharmaka bei Kindern bemühen wir uns um eine fachliche Zweitmeinung.

Konsumentinnen und Konsumenten von medizinischen, psychiatrischen und psychologischen Dienstleistungen bietet sich heute somit mehr denn je die Möglichkeit, Wissen um die eigene Therapie und damit Verantwortung auch für die eigene Gesundheit zu übernehmen. Auch beim Wissen über Ursachen, Diagnostik und Therapie der ADHS handelt es sich ja nicht um Elemente einer Geheimwissenschaft, welche nur den Doktoren oder anderen Fachpersonen vorbehalten bleibt. Im Gegenteil:

Auch das Wissen um die ADHS ist heute allen Interessierten frei zugänglich. Niemand muss Psychologie oder Medizin studiert haben, um nachvollziehen zu können, was eine ADHS ist, wie sie entsteht, wie sie formal korrekt diagnostiziert und nach den Regeln der Kunst behandelt werden kann. Ein grosser Teil der Ratgeberliteratur und viele Internetseiten zur ADHS sind heute wissenschaftlich so fundiert, dass selbst Fachpersonen populärwissenschaftliche Bücher und Internetseiten als Informationsquelle mit beiziehen.

Bauchgefühl und gesunder Menschenverstand in der Diagnostik

Neben dem Wissen, welches sich Eltern aneignen können, ist es wichtig, auch den eigenen Wahrnehmungen und Gefühlen zu trauen. Halten Sie sich vor Augen, dass die ganze Evolution des Menschen es nicht ermöglicht hätte, dass wir diese Zeilen geschrieben haben und Sie sie jetzt lesen, wenn Mütter nicht instinktiv richtig gehandelt hätten. Gerade diese Fähigkeit von Müttern, spontan richtig zu handeln, ist nicht zu unterschätzen. Zugegeben: Psychologinnen, Pädagogen und Psychiater/-innen mögen viel wissen und verstehen. Das aber kann nie all das ersetzen, was eine Mutter in ihrem Innern spürt und was sie an ihrem Kind wahrnimmt. Da sind wir uns sicher. Sehr vieles, was wir bei unserer täglichen Arbeit bis jetzt über die ADHS wirklich verstanden haben, wissen wir von Müttern betroffener Kinder.

Glauben oder Wissen

Den Eltern unserer jungen Patientinnen und Patienten raten wir jeweils: Glauben Sie niemandem, auch uns nicht! Wir sind schliesslich nicht in der Kirche, sondern in einer Praxis. Nein, Medizin und Psychologie sind Wissenschaften. Das bedeutet zwar in keiner Weise, dass man sich heute alles wissenschaftlich erklären kann und auf alle Fragen zu menschlichen Daseinsweisen Antworten parat hat.

Es heisst aber unter anderem doch, dass die meisten Methoden und Erklärungsversuche der Psychologie und der Medizin wissenschaftlich begründet und überprüfbar sein müssen. Sie dürfen also bei Interesse Ihren Arzt ruhig fragen, woher er weiss, dass Stimulanzien in der Regel gut verträglich sind. Und fragen Sie auch die Psychotherapeutin Ihres Kindes, wieso sie mit einem ADHS-Buben ausgerechnet eine Sandspieltherapie und nicht eine andere Behandlung durchführen will. Fachpersonen stützen ihr diagnostisches und therapeutisches Handeln auf den aktuellen Stand der Forschung ab und sind auf Anfrage hin gerne bereit, dieses zu begründen und zu belegen.

 

Also: Je mehr Sie selbst wissen, was die ADHS ist beziehungsweise was nicht und je klarer Ihnen wird, wie Ihr Kind untersucht und behandelt werden soll, umso aktiver können Sie diesen Prozess begleiten und mitgestalten. Immerhin: Liegt eine ADHS vor, so ist ja in vielen Fällen neben anderen therapeutischen und pädagogischen Massnahmen auch eine medikamentöse Therapie angezeigt. Mitzudenken und Verantwortung übernehmen könnte sich dann besonders lohnen.

Was heisst eigentlich Diagnostik?

Um Übersicht über die Fülle der Beschwerden, Symptome, Vorerkrankungen, Befunde und psychosozialen Rahmenbedingungen eines Patienten oder einer Patientin gewinnen zu können, benötigen ärztliche und psychologische Fachpersonen Diagnosen.

Der Begriff Diagnose stammt aus dem Griechischen und meint wörtlich übersetzt Durchforschung im Sinne von Unter­scheidung oder Entscheidung („dia“ = durch und „gnósi“ = die Erkenntnis, das Urteil). In der Medizin und der Psychologie bedeutet Diagnose also Entscheidung im Sinne einer möglichst genauen Zuordnung von Symptomen, diagnostischen Zeichen und Befunden zu einer oder mehreren diagnostischen Kategorien be­ziehungsweise zu Krankheitsbegriffen. Die Methoden der Diagnosefindung nennt man Diagnostik. Sie stellt für jede Ärztin und jeden Psychologen ein unverzichtbares Handwerkszeug dar und dient der sorgfältigen Planung und Überprüfung jeder Therapie. Zur Diagnosefindung zählen unter anderem Untersuchungsgespräche, das Erheben der Vorgeschichte und der Familienkrankengeschichte sowie die Analytik (zum Beispiel neuropsychologische Tests, Labor, EEG oder sogenannte bildgebende Verfahren).

Diagnostik = ganzheitliches Erfassen

Im Gegensatz zu einem unkomplizierten Beinbruch sind psychische Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen, zu denen auch die ADHS zählt, meistens vielschichtig und komplex. Um dieser Tatsache gerecht zu werden, verlangen die heute weltweit gebräuchlichen und anerkannten Diagnostiksysteme (DSM-IV, ICD-10) eine sogenannte multiaxiale Perspektive.

Dabei soll jede Patientin und jeder Patient auf folgenden fünf Achsen beurteilt werden: aktuelle klinische Problematik, umschriebene Entwicklungsstörungen, Intelligenzniveau, körperliche Symptomatik, psychosoziale Umstände sowie psychosoziales Anpassungsniveau (wie gut kommt das Kind mit den äusseren Anforderungen zurecht). Diese multiaxiale Sichtweise stellt eine realistischere und ganzheitlichere Erfassung der Problematik sicher, als es bei der alleinigen Beschränkung auf das klinisch im Vordergrund Liegende möglich wäre.

Der Einsatz dieser Diagnostiksysteme senkt das Risiko, dass eine ADHS zwar richtig diagnostiziert, weniger offensichtliche, aber trotzdem be­handlungsbedürftige Störungen hingegen übersehen werden (beispielsweise eine Rechtschreibstörung, psychische Folgen einer sich im Hintergrund abspielenden Kampfscheidung der Eltern, pathologisch hoher Konsum von Bildschirmmedien oder Mobbing in der Schule). Alle diese Faktoren sind diagnostisch hoch relevant und können für das Wohlsein und die Genesung von Kindern mit ADHS von entscheidender therapeutischer Relevanz sein.




 

Welche Erklärungen sonst noch in Frage kommen könnten

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ADHS-typische Symptome auch bei anderen psychischen Problemen, Erkrankungen und Belastungsfaktoren auftreten können, verlangt das oben erwähnte diagnostische Klassifikationssystem DSM-IV zur Diagnosestellung einer ADHS im Kriterium E zwingend die Berücksichtigung von sogenannten Differenzialdiagnosen (auch im Diagnostiksystem ICD-10 der WHO spielt dieser Aspekt eine wichtige Rolle).

Als Differenzialdiagnose (in Untersuchungsberichten übrigens oft abgekürzt mit DD) bezeichnet man auch in der Psychiatrie die Gesamtheit aller Diagnosen, die neben der Hauptdiagnose als mögliche Erklärungen für ein Symptom (Krankheitszeichen) oder eine Kombination mehrerer Symptome dienen könnten. Gemeint sind damit also andere denkbare Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik. Bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS müssen im diagnostischen Prozess (ADHS Test) also alle anderen Erklärungsmöglichkeiten von Aufmerksamkeitsproblemen, von Hyperaktivität und Impulsivität systematisch ausgeschlossen werden. Sie dazu auch hier.

Dazu gehören notabene ohne Anspruch auf Vollständigkeit und in unsystematischer Reihenfolge: Schlafstörungen, Störung des Sozialverhaltens, Depressionen, Raumverarbeitungsstörungen, familiäre Spannungen, schulische Überforderung, Merkfähigkeitsstörungen, Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom, Wahrnehmungsstörungen, Lese- und Rechtschreibstörung, Hochbegabung, Perfektionismus, Lernbehinderung, juvenile Schizophrenie, Eisen-, Magnesium- und andere Mangelzustände, Epilepsie, Angststörungen, Dyskalkulie, übermässiger Konsum von Bildschirmmedien, Hypersensibilität, nonverbale Lernstörungen, Hirnerschütterungen und andere Hirnverletzungen, Fragiles-X-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörung, Vergiftungen, Stoffwechselstörungen, oppositionelle Verhaltensstörungen, Online- und PC-Game-Sucht, Mobbing, Cannabis-, Lösungsmittel- und Alkoholkonsum, zu hohe Erwartungen der Eltern, emotionale Vernachlässigung, neurologische oder genetische Syndrome, (sexuelle) Gewalterfahrungen sowie Störungen aus dem autistischen Spektrum.

Flöhe und Läuse: Diagnostik von Begleiterkrankungen

Erschwert wird die Diagnostik der ADHS durch den Umstand, dass zahlreiche der oben aufgeführten Beschwerden, Erkrankungen und Diagnosen einer ADHS nicht nur täuschend ähnlich sein, sondern auch gemeinsam mit ihr auftreten können. Fachpersonen sprechen in diesem Zusammenhang von sogenannt komorbiden Störungen, welche bei Vorliegen einer ADHS-Hauptdiagnose in rund 80 % diagnostiziert werden können.

Eine ADHS kommt bekanntlich selten alleine. Eine gründliche Diagnostik ist also schon deshalb unerlässlich, da neben körperlichen oder psychosozialen Belastungsfaktoren immer auch andere, gleichrangige Erkrankungen vorliegen können. Im klinischen Alltag sollten sich Fachpersonen angesichts der nachweislich hohen Auftretenshäufigkeit der ADHS bei Kindern mit Depressionen, Angstproblemen oder Lernstörungen daher immer auch die Frage stellen, ob im Hintergrund der Problematik nicht vielleicht eine ADHS stehen könnte.

Aber Achtung! Das Gleiche gilt natürlich auch umgekehrt: Konzentrationsprobleme können auch Anzeichen von Angstproblemen, Mobbing, Depressionen, Beziehungsproblemen oder etwa Folgen von überhöhten elterlichen Erwartungen an das Kind darstellen. Vor allem Fachpersonen, die sich erst seit kurzem mit dem Störungsbild der ADHS befassen und noch nicht wissen, dass Aufmerksamkeitsstörungen häufig auftretende Begleitsymptome vieler Erkrankungen sind, neigen dazu, Aufmerksamkeitsprobleme kurzerhand mit der ADHS zu verwechseln.

Eine Diagnostik bei ADHS-Verdacht muss nicht in erster Linie nachweisen, ob, sondern warum Aufmerksamkeits- und Impulsregulationsstörungen vorliegen. Da schliesslich bei Vorliegen einer ADHS in vielen Fällen unter anderem eine medikamentöse Therapie angezeigt ist, ist nicht zuletzt schon deswegen eine korrekte diagnostische Beurteilung von hoher Bedeutung.

Muss das alles so kompliziert sein?

Der Umstand, dass es sich bei ADHS um ein facettenreiches Störungsbild handelt, dass andere psychische Erkrankungen, Entwicklungsstörungen oder psychosoziale Belastungen ähnliche Symptome erzeugen können und dass schliesslich die ADHS mit anderen, therapeutisch ebenfalls relevanten Problemen einhergehen kann, verleiht einer zuverlässigen Diagnose besonders grosses Gewicht. Aber muss das denn alles so kompliziert sein, werden Sie sich vielleicht fragen. Die Antwort lautet: ja und nein. 

Ja, es muss!

Man kann es drehen und wenden wie man will: Im Vergleich zu sehr vielen anderen Entwicklungsstörungen und psychischen Erkrankungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter sind die Hauptsymptome der ADHS für sich gesehen wenig charakteristisch. Bezüglich der Kernsymptomatik gibt es sehr viele Überlappungen zu anderen psychischen Störungen, Teilleistungsstörungen und psychosozialen Belastungsreaktionen. Bei Angsterkrankungen, Zwangsstörungen, Depressionen und erst recht bei Störungen aus dem autistischen Spektrum umreissen die Leitsymptome den Kern dieser Störungen viel genauer als bei der ADHS. Konkret: Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Fachperson beispielsweise bei einer Angststörung die richtige Diagnose stellt, ist nur schon durch die Einzigartigkeit der Kernsymptome von Angsterkrankungen sehr viel höher als bei der ADHS mit seiner unspezi­fischen Symptomvielfalt.

Ja, das Störungsbild der ADHS, so wie es heute in den Klassifikationssystemen der DSM-IV und der ICD-10 konzipiert wird, ist sehr facettenreich. Denken wir nur einmal daran, wie stark sich in Schule und Familienalltag der sogenannt unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheidet und wie verschieden sich die ADHS bei Mädchen und Buben, bei Männern und Frauen entwickeln kann: Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche, hypoaktive und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“. Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Und da schliesslich der erwachsene ADHS-Betroffene, der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, welcher immer Neues anreisst, vielen Vieles verspricht, kaum etwas zu Ende bringt, sich chronisch verspätet und unter seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht.




Bei der ADHS haben wir es leider nicht mit einem Syndrom zu tun, welches durch ein weitgehend identisches Muster von Symptomen gekennzeichnet ist. Im Gegenteil: Die ADHS ist charakterisiert durch eine grosse Kombinationsmöglichkeit verschiedenster Symptome. Auch hinsichtlich des Krankheitsverlaufes zeichnet sich die ADHS als nicht besonders charakteristisch aus: Ein typischer Krankheitsverlauf, wie wir ihn etwa bei Angststörungen, Depressionen oder Störungen aus dem autistischen Spektrum her kennen, kennen wir bei der AHDS nicht. 

Nein, muss es nicht!

Die Frage war: Muss das alles so kompliziert sein? Der zweite Teil der Antwort lautet: nein. Und zwar weil es im Rahmen einer fachgerecht durchgeführten Diagnostik zum Alltag eines jeden Arztes und einer jeden Psychologin gehört, aus der komplexen und komplizierten Vielfalt und Vielschichtigkeit der je individuell vorliegenden Probleme eines Menschen eine einfache und übersichtliche diagnostische Auslegeordnung zu gewinnen. Diagnosen sind höchstens falsch oder unvollständig, aber nie kompliziert.

Wozu eine langwierige Diagnostik? Reicht nicht der „Ritalin-Test“?

Leider verfügen wir bis heute über kein diagnostisches Verfahren, welches Fachpersonen ermöglicht, unkompliziert und ausreichend zuverlässig eine ADHS festzustellen oder auszuschliessen, wie dies etwa ein Schwangerschaftstest ermöglicht. Zwar weist ein positives Ansprechen auf Stimulanzien darauf hin, dass möglicherweise eine ADHS vorliegt.

Als ADHS Test eignet sich ein medikamentöser Behandlungsversuch indes nicht. Nicht alle ADHS-Betroffenen sprechen auf Stimulanzien an: Rund 20 % gelten als sogenannte Non-Responder. Aber selbst wenn alle ADHS-Patientinnen und -Patienten auf diese Medikamente ansprechen würden, könnte man mit diesem medikamentösen „ADHS Test“ keine allfällig vorliegenden und möglicherweise therapierelevanten Begleitprobleme erfassen. Deswegen: Ritalin-Test – nein danke!

Wie eine Abklärungsmöglichkeit finden?

Gemäss Erfahrung vieler Eltern führt der direkteste Weg zu Abklärungsstellen (Praxen, Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienste usw.) über Selbsthilfeverbände (in der Schweiz die ELPOS): Gestützt auf Rückmeldungen von anderen Eltern können die Regionalstellen über bewährte Abklärungsmöglichkeiten informieren. Das ist sehr viel wert und kann dem Kind und den Eltern viele Umwege und viel Leid ersparen. Parallel dazu sollte immer auch die Kinderärztin beziehungsweise der Kinderarzt angefragt werden. In der Schweiz sind zahlreiche Pädiaterinnen und Pädiater auf diesem Gebiet gut qualifiziert und führen bei ADHS-Verdacht selbst Abklärungen durch.

Als problematisch erwies sich dabei in einigen Fällen, dass von Kinderärztinnen und Kinderärzten eine ADHS zwar korrekt erkannt und behandelt wurde, therapeutisch relevante Begleitprobleme aber übersehen wurden (zum Beispiel familiäre Probleme, Teilleistungsstörungen, andere psychische Erkrankungen des Kindesalters). Daneben sind es in erster Linie Kinderpsychiater/-innen sowie klinische Psychologinnen und Psychologen, welche sich mit diesen Fragestellungen befassen.

Bei diesen zwei Berufsgruppen erwies es sich in der Vergangenheit teilweise als problematisch, dass noch nicht alle Kolleginnen und Kollegen auf dem aktuellen Stand der Forschung sind: So kommt es heute immer noch vor, dass die ADHS-Problematik ausschliesslich unter einer systemischen oder psychodynamischen Perspektive (gemeint sind traditionelle Psychotherapieschulen) betrachtet und als Ausdruck von Bindungsstörungen oder elterlichen Beziehungsproblemen konzipiert wird, wobei die neurobiologischen Aspekte gänzlich ausgeblendet werden.

Auch das Fachwissen über die Möglichkeiten und Risiken einer ADHS-Therapie mit Stimulanzien ist noch nicht allen Fachpersonen gewärtig.

Bei den Schulpsychologinnen und Schulpsychologen schliesslich ist es so, dass diese Berufsgruppe sich primär mit gesunden Kindern mit Schulproblemen und nicht mit klinischen, psychopathologischen Fragestellungen befassen. Für ADHS-Abklärungen sind Schulpsychologinnen und Schulpsychologen meistens nicht ausgebildet und nicht ausgerüstet. Für einen ADHS Test sind sie somit nicht die richten Ansprechpartner. 

Letztlich nützt aber alle Fachkompetenz wenig, wenn Sie sich als Mutter und Vater von der Fachperson zu wenig ernst genommen und menschlich nicht verstanden fühlen.

Praxistipps: Diagnostik-Checkliste (nicht nur) für Eltern

Aus den bisherigen Ausführungen wurde klar, dass es sich bei ADHS um ein komplexes Störungsbild handelt, deren Diagnostik selbst für viele Fachpersonen eine besondere Herausforderung darstellt. So einfach geht das also nicht mit einem ADHS Test.

Die folgende Checkliste soll Eltern Anhaltspunkte liefern, worauf im Verlauf einer Abklärung alles geachtet werden soll. Ziel ist, dass am Ende einer Abklärung Entscheidungsgrundlagen vorliegen, welche es Eltern ermöglichen sollen, die ihnen unterbreiteten Diagnosen und therapeutischen Massnahmen kompetent beurteilen zu können.




Qualifikation der Diagnostikerin / des Diagnostikers

Ja, die Fachperson ist für diese Abklärung hinreichend qualifiziert.

Begründung: Um eine ADHS genügend sicher von anderen Störungsbildern abgrenzen zu können, welche eine ähnliche Symptomatik aufweisen, sind eine ärztliche oder psychologische Grundausbildung, ein breites Fachwissen sowie Berufserfahrung bezüglich der Psychopathologie des Kindes- und Jugendalters, der Entwicklungspsychologie und im Speziellen zum Thema der ADHS unerlässlich. Haben Sie keine Hemmungen, die Psychologin oder den Arzt nach seinem Wissen über und seinen Erfahrungen mit der ADHS und ähnlichen psychiatrischen, entwicklungspsychologischen oder neuromotorischen Störungsbildern zu fragen. Immerhin: Es geht nicht um eine Autoreparatur, sondern um Ihr Kind.

Diagnostische Transparenz

Ja, die Fachperson erklärt uns beim Erstkontakt, was genau auf das Kind und uns Eltern zukommt, wie die Untersuchung im Einzelnen abläuft, wieso diese Schritte erforderlich sind und was von einer Abklärung erwartet werden kann.

Begründung: Je besser die Eltern über den Untersuchungsablauf informiert werden und wissen, worum es beim ADHS Test geht, umso einfacher ist es für sie, mitzudenken und Verantwortung zu übernehmen. Schliesslich benötigen Eltern Entscheidungsgrundlagen, um sich für oder gegen eine Abklärung beziehungsweise für oder gegen eine Therapie zu entscheiden. Selbst wenn der Problemdruck gross ist, sollten sich die Eltern Zeit lassen und für die Untersuchung gegebenenfalls noch einen zweiten Fachmann oder eine zweite Fachfrau konsultieren. Ausserdem: Kinder arbeiten in der Diagnostik (und später auch in der Therapie) sehr viel motivierter mit, wenn sie spüren, dass die Eltern Bescheid wissen und voll hinter einer geplanten Abklärung stehen.

Genügend Zeit

Ja, die Fachperson nimmt sich für uns und die gründliche Untersuchung des Kindes genügend Zeit.

Begründung: Der ADHS Test bzw. die Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf Vorliegen einer ADHS umfasst je nach Alter normalerweise ein ca. dreiviertel bis einstündiges Untersuchungsgespräch sowie eine mehrstündige neuropsychologische Standortbestimmung.

Doppelspurigkeiten vermeiden

Ja, die Fachperson erkundigt sich, ob und wenn ja wo unser Kind zurzeit sonst noch untersucht wird oder in Behandlung steht.

Begründung: Doppelspurigkeiten sollen vermieden werden. Wurde ein Kind beispielsweise kürzlich neurologisch, ergotherapeutisch oder schulpsychologisch untersucht, wird die Fachperson – ausgerüstet mit einer Vollmacht der Eltern – bei der betreffenden Fachstelle die relevanten Informationen einbestellen und diese bei der Untersuchungsplanung mit einbeziehen.

So wenig wie möglich, so viel wie nötig

Ja, bei der Abklärung meines Kindes wird wirklich nur das Nötigste gemacht. Alle diagnostischen Schritte sind von therapeutischer Relevanz.

Begründung: Kinder mit Verhaltens- und Lernproblemen sind bereits im Schul- und Familienalltag hohen Belastungen ausgesetzt. Das gilt im Speziellen auch für die Bezugspersonen dieser Kinder. Bei allen medizinischen und psychologischen Untersuchungen gilt immer der Grundsatz: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Es macht einfach keinen Sinn, Untersuchungs­schritte durchzuführen, welchen keine therapeutische Relevanz zukommt. EIn ADHS Test erfolgt also immer so „schlank“ wie nur möglich. 

Anerkannte Untersuchungsmethoden

Ja, die bei meinem Kind angewandten Untersuchungsmethoden sind wissenschaftlich überprüft und nachweislich zur Diagnose beziehungsweise zum Ausschluss einer ADHS und anderer Störungen, welche einer ADHS ähnlich sind, geeignet. Unsere Fragen hierzu werden ernst genommen und in Ruhe beantwortet.

Begründung: Allen Patientinnen und Patienten steht das Recht zu, nach allen Regeln der medizinischen und psychologischen Kunst untersucht und behandelt werden. Von den Untersuchungsresultaten hängt enorm viel ab: Es geht nicht nur um die Frage eines allfälligen Einsatzes von Psychopharmaka, sondern generell um das Wiedererlangen von Wohl­sein, schulischem Erfolg und elterlicher Anerkennung. Vielen ist nicht bekannt, dass der in der Schweiz bekannteste POS-Untersuchungsgang (= ADHS Test) nach Dr. Ruf nie nach wissenschaftlichen und testpsychologischen Kriterien überprüft und normiert wurde. Trotzdem haben die Resultate dieser Testreihe oft weitreichende – positive wie negative – therapeutische und versicherungsrechtliche Konsequenzen.




 

Bescheidenheit

Ja, die Fachperson wies uns darauf hin, dass es keinen ADHS Test oder keine Testreihe gibt, welche eine sichere ADHS-Diagnose erlaubt.

Begründung: Psychologische Tests dienen in erster Linie dem Ausschluss anderer Störungen, welche zu ADHS-ähnlichen Problemen in Schule und Alltag führen. Es existiert bis heute also kein eigentlicher ADHS Test. Entscheidend ist, wie sich die Problematik seit der frühen Kindheit entwickelte, wie sie sich gegenwärtig zeigt und in welchem Ausmass ein Kind durch diese Probleme behindert wird sich zu entfalten. Als zentrales Beurteilungsinstrument dienen den Fachpersonen die oben erwähnten wissenschaftlich abgestützten diagnostischen Manuale.

Neuropsychologische Untersuchung

Ja, bei der Fachperson (oder via Überweisung an einen Spezialisten oder eine Spezialistin) erfolgt auch eine neuropsychologische Untersuchung.

Begründung: Eine neuropsychologische Untersuchung erlaubt eine zuverlässige Beurteilung der Frage, ob den Verhaltens- und Schulproblemen eines Kindes primär (Entwicklungs-) Störungen der visuellen, auditiven oder sozialen Wahrnehmung, der Gedächtnisfunktionen oder etwa des räumlichen Vorstellungs- und Umsetzvermögens zugrunde liegen. Diese Funktionsstörungen, aber auch die Lese- und Rechtschreibstörung oder die nonverbale Lernstörung (NLD), können sich im Alltag ganz ähnlich einer ADHS zeigen und damit eine ADHS vortäuschen. Mit einer neuropsychologischen Untersuchung sollen also nicht nur allfällige Konzentrationsschwächen, sondern auch andere neuropsychologisch relevante Funktionsstörungen erfasst werden. Dies ist für ein ganzheitliches und wirksames Therapiekonzept relevant, selbst wenn es sich bei diesen Faktoren nicht um das Hauptproblem handeln sollte. Unerkannte oder unbehandelte Teilleistungsstörungen können nämlich auch bei gesicherter ADHS-Diagnose den Therapieverlauf massgeblich behindern.

 

Merke: Ohne eine neuropsychologische Untersuchung, welche andere neurokognitive Ursachen der Aufmerksamkeitsprobleme ausschliesst, ist zum heutigen Zeitpunkt eine zuverlässige ADHS-Diagnostik nicht möglich.

Keine pfannenfertigen Diagnosen

Ja, die Fachperson wies uns beim Erstgespräch darauf hin, dass nicht immer pfannenfertige Diagnosen gestellt werden können und dass es vor allem darauf ankommt, begründete Entscheidungsgrundlagen für möglichst effiziente Therapie- und Fördermassnahmen zu gewinnen.

Begründung: Nicht immer passen Entwicklung und Beschwerdebild eines Menschen in die Raster der diagnostischen Klassifikationssysteme. Und immer wieder kann es vorkommen, dass eine Untersuchung mehr Fragen aufwirft, als beantwortet werden können (das gilt vor allem bei intelligenten Kindern). Schliesslich leidet niemand unter einer Diagnose, sondern unter seinen je individuellen Problemen, die es zu beschreiben, zu verstehen, zu klassifizieren und schliesslich zu behandeln gilt. Auch von der stimmigsten Diagnose wurde noch niemand gesund. Entscheidend sind die damit begründbaren Therapie- und Fördermassnahmen. 

Sorgfältige Anamnese (Krankengeschichte)

Ja, auch nach Auffälligkeiten in der Schwangerschaft, während und nach der Geburt, im Säuglings- und Kleinkindalter und schliesslich in der Vor- und Schulzeit werden wir befragt.

Begründung: Bei Verdacht auf ADHS ist es besonders wichtig, dass die ganze Lebens- und Krankengeschichte eines Kindes sorgfältig erhoben wird. Das gehört zu jedem ADHS Test. Dadurch können Hinweise auf typische ADHS-Charakteristika, aber auch auf andere Ursachen oder wichtige Begleitprobleme erfasst werden. Liegt eine ADHS vor, zieht sich die Kernproblematik spätestens ab dem Kindergartenalter wie ein roter Faden durch das ganze Leben der oder des Betroffenen und führt dazu, dass diese massgeblich ausgebremst werden, sich ihrem Charakter und ihren Begabungen entsprechend entwickeln zu können.

Familienanamnese

Ja, wir werden auch nach Krankheiten und/oder psychischen Problemen bei uns Eltern, den Geschwistern und bei anderen Blutsverwandten befragt.

Begründung: Gemäss aktuellem Wissensstand sind die ADHS und mit ihr auch zahlreiche andere psychische Störungen genetisch bedingt. In den meisten Fällen sind Vater, Mutter, Geschwister oder andere nahe Verwandte mehr oder weniger stark von einer ADHS betroffen. Ist dies nicht der Fall, muss besonders aufmerksam eruiert werden, ob es sich tatsächlich um eine ADHS handelt. Steht beim Kind beispielsweise eine ausgeprägte emotionale In­stabilität im Vordergrund des Beschwerdebildes, können Depressionen oder manisch-depressive Erkrankungen bei Blutsverwandten diagnostisch relevant sein. Wichtig ist das Erheben der Familienkrankengeschichte auch deshalb, weil es im Rahmen einer Therapieplanung wichtig sein kann, auch ein allfällig betroffenes Elternteil oder ein Geschwisterkind einer Abklärung und Behandlung zuzuführen.




 

Einbezug der Lehrpersonen

Ja, auch das Umfeld meines Kindes wird in den diagnostischen Prozess einbezogen. Die Lehrperson wird eingeladen, einen Bericht über das Lern- und Sozialverhalten des Kindes zu schreiben und einen standardisierten Fragebogen auszufüllen.

Begründung: Ohne Berücksichtigung von Informationen über den Schul- und Familienalltag ist es einer Fachperson nicht möglich, bei ADHS-Verdacht eine abschliessende diagnostische Beurteilung vorzunehmen. Die diagnostischen Kriterien der ADHS sehen nämlich unter anderem vor, dass syndromtypische Verhaltensprobleme, welche die Entwicklung des Kindes behindern, zwingend in mindestens zwei Lebensbereichen, sprich in der Schule und daheim, auftreten müssen. Trifft dies nicht zu kann und darf die Diagnose einer ADHS nicht gestellt werden. Trotzdem: Auch in der Schweiz kommt es immer noch vor, dass sich eine diagnostische Beurteilung alleine auf die in der Untersuchung gewonnenen (Test-) Befunde abstützt.

Andere Ursachen berücksichtigen

Ja, die Fachperson, die unser Kind abklären wird, weiss, dass auch Ängste und andere psychische und psychosoziale Probleme Verhaltensauffälligkeiten und Symptome erzeugen können, die einer ADHS zum Verwechseln ähnlich sehen.

Begründung: Auch bei begründetem Verdacht auf ADHS muss eine Untersuchung gewährleisten, dass mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden kann, dass den Konzentrations- und Impulsregulationsproblemen andere Ursachen zugrunde liegen. Die diagnostischen Leitlinien der DSM-IV sehen zwingend vor, dass eine ADHS-Diagnose nur gestellt werden darf, wenn alle anderen möglichen Ursachen systematisch ausgeschlossen wurden. So kann beispielsweise auch ein zu hoher Bildschirmkonsum Konzentrations-, Lern- und Verhaltensstörungen erzeugen. Auch Schlafstörungen können im Schulalltag zu Konzentrationsschwächen und zu auffälligem Verhalten führen. Ein ADHS Test muss andere mögliche Ursachen der Konzentrationsschwächen, der Impulsivität und der Hyperaktivität sorgfältig prüfen.

Körperliche Untersuchung

Ja, uns wird empfohlen, auch somatische Ursachen für Konzentrationsprobleme und/oder Hyperaktivität/Impulsivität auszuschliessen.

Begründung: Mangelzustände (insbesondere Eisen, aber auch Magnesium) oder Stoffwechselstörungen (Schilddrüse) und andere Erkrankungen können ADHS-ähnliche Beschwerden auslösen. Und: Wurde auch das Seh- und Hörvermögen des Kindes geprüft?

Wo liegen die Stärken des Kindes?

Ja, die Fachperson versucht auch herauszufinden, wo die Stärken und Ressourcen unseres Kindes liegen.

Begründung: Das ist besonders für die Therapieplanung wichtig. Ohne das Wissen um die Ressourcen eines Kindes ist es nicht möglich, eine massgeschneiderte Therapie- und Förderplanung auszuarbeiten.




Warum diese und keine andere Therapie?

Ja, die Fachperson erklärt uns bei der Besprechung der Befunde und der Therapieplanung verständlich, worauf sich die diagnostische Beurteilung abstützt und wieso genau diese und keine anderen Therapiemassnahmen angezeigt sind.

Begründung: Diagnosen werden nicht einfach aus dem Bauch heraus gestellt. Nein, für die ADHS etwa existieren seit vielen Jahren international und wissenschaftlich abgestützte diagnostische Kriterien (unter anderem von der WHO) sowie Standards bezüglich des diagnostischen Prozesses. Leider sind diese bewährten Leitlinien noch nicht allen Fachpersonen vertraut. Und schliesslich: Erklärt uns die Fachperson auch, was bei der Untersuchung unklar blieb oder welche neuen Fragen durch die Abklärungen aufgeworfen wurden? Und sagt uns die Fachperson, wie sicher sie sich bei der diagnostischen Beurteilung ist? Erklärt sie, welche anderen Faktoren möglicherweise mit eine Rolle spielen könnten?

Untersuchungsbericht

Ja, wir erhalten im Anschluss an die Untersuchung einen für uns verständlichen Untersuchungsbericht, in welchem die Befunde, die Diagnosen und die vorgeschlagenen Massnahmen für uns nachvollziehbar zusammengefasst werden.

Begründung: Nicht immer reicht der Ärztin oder dem Psychologen die Zeit, um mit den Eltern alle Untersuchungsresultate detailliert besprechen zu können. Hinzu kommt, dass bei der Besprechung der Befunde oft so viele Informationen auf die Eltern einprasseln, dass diese froh sind, alle Befunde und Empfehlungen später noch einmal in Ruhe durchlesen und überdenken zu können. Ausserdem: Nicht in allen Fällen führt der ADHS Test bzw. die Abklärung schon in einem ersten Anlauf zu einer zufriedenstellenden Erklärung der Probleme des Kindes oder zu überzeugenden Therapievorschlägen.

In diesen Fällen steht es allen Eltern zu, die Fachperson mit den Vorbehalten und offenen Fragen zu konfrontieren. Erfolgt keine Klärung, kann bei einer anderen Fachperson eine Zweitmeinung eingeholt werden. Jede seriöse Psychologin und jeder seriöse Arzt wird den Wunsch der Eltern nach einer Zweitmeinung unterstützen. Speziell in diesen Fällen, aber natürlich auch zwecks Dokumentation der Befunde, ist ein ausführlicher Untersuchungsbericht unerlässlich.

Schweiz: Anspruchsvoraussetzungen zur Anerkennung der IV erfüllt?

Ja, die Fachperson erklärt uns, was es mit einer POS-Diagnose auf sich hat. Wir werden darüber informiert, ob unser Kind die Kriterien erfüllt, welche eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung rechtfertigen.

Begründung: Bei einer rechtzeitigen Abklärung und Therapiebeginn (vor dem neunten Lebensjahr) und erfüllten Rahmenbedingungen (Nachweis von Störungen des Verhaltens, des Antriebs, des Erfassens, der Konzentrations- und der Merkfähigkeit) kann die Invalidenversicherung (rückwirkend auch nach dem neunten Lebensjahr) das Vorliegen eines sogenannten Geburtsgebrechens anerkennen und die anfallenden Behandlungskosten übernehmen.

Verlaufsdiagnostik

Die treffendste Diagnostik, der beste ADHS Test und der ausgeklügeltste Therapieplan nutzen wenig, wenn die eingeleitete Behandlung nicht periodisch auf ihre Wirksamkeit hin überprüft und gegebenenfalls angepasst wird. So obliegt es der Fachperson, welche ihr Kind nach der ausführlichen Untersuchung nun psychotherapeutisch und/oder medikamentös behandelt, es während der Behandlung regelmässig in der Sprechstunde zu sehen.

Auch bei den Eltern und den Lehrkräften müssen periodisch Rückmeldungen eingeholt werden, weil nur so überprüft werden kann, ob die Entwicklung des Kindes im grünen Bereich verläuft. Bei Kindern mit einer ADHS, welche medikamentös behandelt werden, sind in den ersten zwei Monaten Konsultationen im Abstand von vierzehn Tagen üblich.

Viele Fachpersonen stehen den Eltern aber auch zwischen den Konsultationen telefonisch oder per Mail zur Verfügung. Je nach Behandlungsplan sowie bei gutem Verlauf sind später längere Abstände vorgesehen. Ausserdem kann es bei komplexen und widersprüchlichen Eingangsbefunden immer einmal wieder vorkommen, dass die Fachperson eine abschliessende diagnostische Beurteilung von Verlaufsuntersuchungen abhängig machen wird.




Zusammenfassung

Eine gründliche Diagnostik ist die Voraussetzung jeder ernsthaften Therapie. Sie erfasst das Kind als Ganzes in seinem psychosozialen Umfeld und ermöglicht die Planung von individuell zugeschnittenen therapeutischen Massnahmen. Eine fachgerecht durchgeführte Diagnostik kann dem betroffenen Kind (und seiner Familie) viele Umwege und viel Leiden ersparen. Je mehr Eltern über die ADHS, ihre Ursachen, Erkennungs- und Behandlungsmöglichkeiten wissen, umso besser können sie ihr Kind bei den Abklärungs- und Therapiemassnahmen konstruktiv begleiten. ADHS Test ja, aber bitte mit Sorgfalt.

Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.


Siehe zu diesem Thema auch:

Therapie statt Ideologie – Eine praxisrelevante Bestandsaufnahme zur ADHS bei Erwachsenen


Es geht um ADHS bei Erwachsenen (Symptome, Therapie,
gesellschaftliches Verständnis). 
Interessiert?
Dann lesen Sie weiter!


Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in Psychoscope 11/2009

ADHS bei Erwachsenen

In zahlreichen aktuellen Medienberichten wird die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) als unheilvolle Modeerscheinung dargestellt. Sie sei die Folge gesellschaftlicher Reizüberflutung und erzieherischer Defizite.

Immer lauter wird die medikamentöse ADHS-Therapie diskreditierend in einen Zusammenhang mit Hirndoping und Neuro-Enhancement gebracht. Besonders befremdend klingen die Positionen der anonym operierenden Organisation „ADHS-Schweiz“, welche der ADHS jegliche Evidenz absprechen. Betroffene, Angehörige und Fachpersonen sind ob der zahlreichen unsachlichen Medienberichte zur ADHS verunsichert: Sind ADHS-Verhaltensstörungen in Wahrheit Ausdruck und Folge komplexer, frühkindlicher Bindungsprobleme? Oder ist die ADHS ein typisches Produkt des „Neurokapitalismus“ (Jokeit & Hess, 2009)? Wurden wir Opfer raffinierter Marketingstrategien der Pharmaindustrie? Ist Ritalin gar ein „Verbrechen“ (Feuser, 2009)?

Was soll man glauben?

Evidenz der ADHS

Wer ADHS-betroffene Menschen persönlich kennt und ihnen psychotherapeutischen Beistand leistet, dem erscheinen die ideologischen und zum Teil fundamentalistisch anmutenden Glaubenskämpfe über die Ursachen und gesellschaftlichen Hintergründe der ADHS obsolet und fern jeglicher praktisch-therapeutischer Relevanz.

Im klinischen Alltag stehen wir vor ganz anderen Herausforderungen. Diese gelten in erster Linie einer möglichst optimalen Behandlung der betroffenen Patientinnen und Patienten: Ob die ADHS nun die typische Krankheit der Postmoderne darstellt oder ob die Gewinne der Pharmaindustrie infolge steigenden Absatzes von Stimulanzien noch höher ausfallen als sonst, interessiert im klinischen Alltag angesichts der vielfach guten therapeutischen Wirkung dieser Medikamente niemanden. Für die Betroffenen und deren Angehörige sowie für Fachpersonen, welche mit ADHS-Patientinnen und -Patienten arbeiten, kommt der ADHS dieselbe Evidenz zu wie Angststörungen und anderen psychischen Erkrankungen.




Bei Kindern, aber auch eine unbehandelte ADHS bei Erwachsenen ist eine sich in verschiedenen Lebensbereichen manifestierende, chronisch verlaufende und ernste psychische Störung. Sie hat weitreichende Konsequenzen für die Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige und verursacht hohe volkswirtschaftliche Kosten. Betroffen sind neben Kindern und Jugendlichen 3,7 % aller Erwachsenen beiden Geschlechts (1:1). ADHS bei Erwachsenen kommt somit keine seltene psychische Störung.

Leben mit einer ADHS

Menschen mit einer ADHS werden seit Kindheit in ihrer Entwicklung und Lebensbewältigung durch einen gemäss aktuellem Wissensstand primär neurobiologisch bedingten chronischen Mangel an Selbstbeherrschung und Konzentration behindert. Infolge ihres Unvermögens, Impulse angemessen zu hemmen und ihre Affekte situationsgemäss zu regulieren, stehen sie meist ein Leben lang im Konflikt mit Eltern, Lehrkräften und Vorgesetzten, mit den eigenen Kindern, Partner/-innen, mit sich selbst und manchmal auch mit dem Gesetz.

Ihrer Zerstreutheit und Vergesslichkeit wegen wirken viele ADHS-Betroffene unzuverlässig, was zu chronischen Scham- und Schuldgefühlen führt. Ihr Stimulationshunger lässt sie immer neue Projekte anreissen, was bei vielen in Erschöpfungsdepressionen oder ein Burnout mündet. Das alles gilt auch für Erwachsene mit ADHS.

 

Erwartungswidrige schulische Minderleistungen und deren Folgen, berufliches Versagen, Sucht und Delinquenz, Verkehrsunfälle, Scheidungen und Verschuldung stellen einige der schmerzhaften Lebensstationen vieler ADHS-Betroffenen dar. Bis in die tiefsten Schichten ihrer Seele halten sie sich meist ein Leben lang für unfähig und dumm.

Diese und andere negative Grundannahmen, ständig genährt durch alltägliche Auswirkungen fortbestehender neuro­kognitiver Funktionsstörungen, fördern eine unheilvolle Misserfolgserwartung und führen immer wieder in einen Teufelskreis, aus dem die meisten ADHS-Betroffenen ohne psychotherapeutische Hilfe nicht mehr herausfinden.

Herausforderung ADHS-Diagnostik

Noch immer durchlaufen zu viele ADHS-Betroffene eine Odyssee von Abklärungen und verschiedensten Therapien, bis ihre Kernproblematik erfasst und behandelt wird. Zahlreiche psychologische und ärztliche Kolleginnen sind sich der klinischen Relevanz der ADHS bei Erwachsenen noch nicht bewusst.




Auf der anderen Seite besteht gleichzeitig auch ein Risiko für falsch-positive ADHS-Diagnosen. Warum? Zu Konzentrationsschwächen, impulsivem Verhalten sowie Störungen der Exekutivfunktionen kommt es in unterschiedlicher Ausprägung auch bei anderen psychischen und neurologischen Störungen. Um dem damit verbundenen Verwechslungsrisiko zu begegnen, kommt der Differenzialdiagnostik ein hoher Stellenwert zu.

Punkt E der diagnostischen ADHS-Kriterien des Klassifikationssystems DSM-IV-TR verlangt zu Recht den Ausschluss anderer Störungen, welche mit einer ADHS verwechselt werden könnten. Erwähnung finden leider nur Differenzialdiagnosen auf entwicklungs- oder psychopathologischer Ebene. Unberücksichtigt bleiben etwa seit Kindheit bestehende neuropsychologische Funktionsstörungen, neurologische Erkrankungen oder Folgen von Hirnverletzungen, welche ebenfalls mit ADHS-ähnlichen Beschwerden einhergehen können.

Um eben diese auch erfassen und einer entsprechenden Behandlung zuführen zu können, erachten wir bei Verdacht auf ADHS – im Gegensatz zu den Empfehlungen verschiedener Leitlinien – eine die klinische Untersuchung ergänzende neuropsychologische Abklärung für unverzichtbar. Eine beweisgebende ADHS-Klassifikation ermöglicht eine neuropsychologische Untersuchung indes nicht. Die Diagnose der ADHS beruht vorläufig noch auf einer klinischen Untersuchung, einer sorgfältigen Anamneseerhebung und einer zwecks Differenzialdiagnose durchgeführten neuropsychologischen Untersuchung.

Unzuverlässige ADHS-Tests?

Anders als in einem Forschungssetting stehen wir in der Praxis nicht nur entweder ADHS-Betroffenen oder Gesunden gegenüber. Wir sind mit vielfältigen und sich überschneidenden Störungsbildern konfrontiert und erwarten von einem Test, dass dieser differenziell valide ist und eine verlässliche diagnostische Zuordnung ermöglicht. Leider finden selbst bei neueren ADHS-Tests klinische Vergleichsstichproben wenig oder keine Berücksichtigung.

Obwohl sie bezüglich Konzentrations- und Impulskontrollproblemen keine signifikanten Unterschiede gegenüber Patientengruppen mit affektiven und anderen psychischen Störungen abbilden und konstruktionsbedingt wenig spezifisch sind, kommt diesen Testbefunden im klinischen Alltag oftmals eine beweisgebende Funktion zu. Das erhöht das Risiko von falsch positiven ADHS-Diagnosen.

So wichtig die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme DSM-IV-TR und ICD-10 für die Therapieforschung und Krankenkassenentscheide auch sein mögen: Aus einer klinisch-therapeutischen Perspektive erscheinen sie in Bezug auf erwachsene Patientinnen und Patienten wenig valide. Je mehr erwachsene ADHS-Betroffene wir untersuchten und behandelten, umso deutlicher wurde, dass die ADHS-Diagnose im Sinne der gemäss DSM-IV-TR geforderten klinisch akuten Zustandsstörungen (Achse-I-Störung) nur selten vorkommt.




ADHS-Spektrum-Störung

Was uns begegnet, sind vielmehr Menschen mit chronifizierten ADHS-charakteristischen Verhaltensweisen und festgefahrenen ADHS-Persönlichkeitszügen. Wir sehen des Öfteren mehr oder weniger gut kompensierte ADHS-Kernsymptome und Vermeidungsstrategien, die von verschiedenen akuten psychopathologischen Störungsbildern wie etwa Suchtstörungen überlagert werden und die ADHS maskieren können. Auf Berührungspunkte zwischen der ADHS und der Borderline-Persönlichkeitsstörung haben Winkler und Rossi (2001) hingewiesen.

Daneben begegnen uns vor allem bei Frauen sowie bei intelligenten Patientinnen und Patienten akute, ADHS-ähnliche Beschwerdebilder, welche die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme zwar nicht erfüllen, in ihrer Gesamtheit sowie nach Würdigung sämtlicher Differenzialdiagnosen einer ADHS aber sehr nahe kommen. Wiederholt haben wir in diesem Zusammenhang beobachtet, dass Patientinnen und Patienten mit der Begründung einer zu späten Erstmanifestation (beeinträchtigende ADHS-Symptome müssen nach DSM-IV-TR vor dem siebten Lebensjahr vorliegen) eine sich später als wirksam erweisende ADHS Therapie vorenthalten blieb.

Mit der Bezeichnung ADHS-Spektrum-Störung, welche übergeordnet sowohl die ADHS gemäss DSM-IV-TR als auch atypische und subklinische Bilder umfasst, versuchen wir deshalb – bei aller diagnostischen Sorgfalt – auch solchen Patientinnen und Patienten und ihren Beschwerden klinisch- therapeutische Evidenz zukommen zu lassen.

Therapie der ADHS

Im Hinblick auf die Therapie für Erwachsene mit ADHS unterschätzen der­zeit noch zahlreiche ärztliche Kolleginnen den Stellenwert der Psychotherapie, während viele psychologische Psychotherapeutinnen die Bedeutung der medikamentösen Behandlung verkennen. Erfahrungsgemäss braucht es in der Regel beides.

Psychotherapie

Wie für andere Patientinnen und Patienten bilden auch für Erwachsene mit ADHS „Verstehen“ und „Verstanden werden“ die wichtigsten Grundpfeiler einer erfolgreichen Therapie. Auf Behandlerseite sind neben neuro­psychologischem und psychopharmakologischem Know-how auch in der Arbeit mit erwachsenen ADHS-Patientinnen und -Patienten berufliche Er­fahrungen mit Kindern mit einer ADHS relevant. Ziel einer Therapie sollte dabei die Etablierung eines angemesseneren Selbstbildes sein, welches die neurokognitiven Handicaps integriert und zu Selbstkontrolle und Handlungsfähigkeit führt.

Methodisch haben sich kognitiv-behaviorale Ansätze bewährt, wobei sich die individualisierte Anwendung einzelner Module aus ADHS-Therapiemanualen (zum Beispiel Safren 2009) als hilfreich erwiesen haben. Je nach Problemlage, Komorbiditäten und Ressourcen kommt auch anderen therapeutischen Konzepten Berechtigung zu. So gewinnen traumatherapeutische Ansätze zusehends an Bedeutung, weil zahlreiche erwachsene ADHS-Patientinnen und -Patienten durch ADHS-bedingte Lebens­erfahrungen traumatisiert sind und vereinzelt Symptome einer leichten, chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung zeigen.

 

Medikation

Diese stellt in vielen Fällen eine Bedingung für den Behandlungserfolg dar. So bildet das Wiedererlangen der Kernkompetenzen Selbstaufmerksamkeit, Handlungsfähigkeit, Innehalten und Zuhören können die Voraussetzung für das Ansprechen auf eine Psychotherapie. Ein sorgfältiges Ausloten und konsequentes Ausschöpfen der mit einer Medikation verbundenen therapeutischen Möglichkeiten führt denn auch zu erfreulich hohen Responderraten. Dabei stehen Methylphenidat und andere Stimulanzien sowie auch Atomoxetin zur Verfügung. In einigen Fällen ist auch eine Kombination mit noradrenerg wirkenden Antidepressiva erforderlich.

Multimodale Therapie

Von einer medikamentösen Behandlung der ADHS ohne begleitende Psychotherapie ist abzusehen. Die Medikation vermag zwar verschiedene Aufmerksamkeits- und auch einige Exekutivfunktionen zu stabilisieren, die negativen Grundannahmen und deren Auswirkungen hingegen vermag sie nicht einfach so aufzulösen. Ausserdem verbessert die Behandlung mit Stimulanzien die Selbstaufmerksamkeit und eröffnet Zugang zu Verarbeitungsprozessen, die einer psychotherapeutischen Begleitung bedürfen, wie etwa Trauerarbeit. Von einer Psychotherapie der ADHS ohne Medikamente raten wir nach einschlägigen Erfahrungen ebenfalls ab. Allfälliges Misstrauen gegenüber Medikamenten soll ernst genommen werden. Ihm kann mit Bereitstellung von Fachinformationen begegnet werden.

Anstehende Entwicklungen

In einigen Jahren werden wir mehr über das wissen, was wir heute als ADHS konzipieren. Biopsychologische Modelle werden voraussichtlich zu einem differenzierteren Störungskonzept und zu wirkungsvolleren therapeutischen Optionen führen. Wahrscheinlich werden zudem Biomarker eine zuverlässigere Diagnostik ermöglichen – hoffentlich ohne die Einzigartigkeit des Individuums zu vernachlässigen. Möglicherweise führt die Erforschung des ADHS-Endophänotyps zu einer Überwindung der Grenzen herkömmlicher Klassifikationssysteme.




Zu wünschen ist überdies, dass im Rahmen der Aktualisierung des DSM-IV Erwachsenen mit ADHS mehr Auf­merksamkeit zukommen wird, ebenso wie der neuropsychologischen Perspektive, der bisher vernachlässigten Impulsivitätproblematik sowie einer dimensionalen Sichtweise, welche auch subsyndromale Diagnosen ermöglicht.

Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.

Literatur

Feuser, G. (2009). Ritalin ist ein Verbrechen. Weltwoche, 26/09.
Jokeit, H., & Hess, E. (2009). Neurokapitalismus. Merkur, 721, 541–545.
Rossi, P. (2001). Zerstreut, gereizt, leicht ablenkbar. Psychoscope, 3/2001, 6–9.
Safren, S.A., Perlman, C.A., Sprich, S., & Otto, M.W. (2009). Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Winkler, M., & Rossi, P. (2001). Borderline-Persönlichkeitsstörung und ADHS bei Erwachsenen. Persönlichkeitsstörungen, 5, 39–48.



 

Wie man einen Satz oder einen Abschnitt aus diesem Text korrekt zitiert
Rossi, Piero: „ADHS & Bildschirmmedien“. In: Internetseite: www.ADHS.ch. Stand: [Datum der letzten Aktualisierung]. Abgerufen am: [Datum der Textentnahme]. Online im Internet URL:  http://www.adhs.ch/bildschirmmedien-und-adhs/ ‎


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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Eckpunkte, Chancen und Stolpersteine der ADHS Therapie bei Kindern und Erwachsenen

Einleitung

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Was alles gehört zu einer erfolgreichen Therapie einer ADHS?
Wie sind die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen?
Welches ist die richtige Therapie?
Wie ist der Ablauf einer Behandlung?

Autor: Piero Rossi (2011)

Im Folgenden werden Eckpunkte, Chancen und Stolpersteine einer ADHS-Therapie dargelegt.

Gesellschaft und Therapie

Wir müssen uns bewusst sein, dass sich Fragen und Stellungnahmen zur Therapie der ADHS nicht losgelöst von den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen stellen und beantworten lassen. Schauen wir den Tatsachen ins Auge: In unserer Konsum- und Nonstop-Gesellschaft dreht sich vieles immer schneller und schneller.

Ein immer höheres Arbeitstempo, immer rasantere Konsolespiele, ein immer schnellerer Austausch von Arbeitsstellen, Beziehungen, Handys, Autos, Hobbies und persönlichen Vorlieben und der zunehmende Konsumrausch führen bei vielen zu einer fortschreitenden Entwertung vieler Lebensbereiche. Dies erzeugt oder verstärkt bei Kindern und Erwachsenen Rastlosigkeit, Überforderungsgefühle, innere Leere, Unzufriedenheit, Angst etwas zu verpassen und ein immer hektischeres Lebensgefühl.

Für die meisten von uns wird Multitasking, also gleichzeitiges Beachten und Bearbeiten von Informationen, nicht nur in der Arbeit und der Freizeit, sondern zunehmend auch im Privat- und Innenleben zum vorherrschenden Modus.

Reizüberflutungen und hohes Tempo führen bei immer mehr Individuen zu einem Verlust der Fähigkeit, sich in Ruhe einer Sache hinzugeben, sich nur darauf zu konzentrieren, den Augenblick wahrzunehmen und zu geniessen. Geduld, sich selbst und anderen Zeit zu lassen, innezuhalten und zuzuwarten, werden für zahlreiche Menschen zu immer abstrakteren Begriffen.

Evident ist auch, dass die Erwartungen der gesellschaftlichen Institutionen an die Kinder höher und höher werden. Das gilt vor allem für die Schule. Immer früher wird von den Kindern Selbstständigkeit erwartet. Immer grösser werden Druck und Unsicherheit bezüglich des richtigen Oberstufenübertrittes, unter welchen sich Eltern und Kinder manchmal schon in der dritten Klasse gesetzt fühlen.




Kinder erhalten heute kaum mehr Zeit und Raum, sich individuell und ihren Stärken und Schwächen entsprechend entwickeln zu können.

Kranke Gesellschaft – kranke Kinder?

Diese und andere einschneidenden gesellschaftlichen Veränderungen bedeuten nun aber nicht, dass allein darin die Ursachen für eine ADHS zu suchen wären. Die schon seit Jahrzehnten und auf allen Kontinenten mehr oder weniger konstante Auftretenshäufigkeit der ADHS, die auffallend hohe familiäre Häufung und damit die genetische Bedingtheit dieses Syndroms belegen mit hoher Evidenz, dass gesellschaftliche Faktoren als Ursachen der ADHS eine sekundäre Bedeutung spielen.

Nichtsdestotrotz kommen den gesellschaftliche Rahmenbedingungen bezüglich der Entwicklung unserer Kinder und der Entstehung von psychischen Störungen eine eminent wichtige Rolle zu. Dies gilt selbstredend auch hinsichtlich der ADHS-Therapie. Es stellen sich viele Fragen: Kann ein Kind in einer kranken Gesellschaft überhaupt gesund werden?

Und: Was heisst überhaupt Gesundheit in einer Gesellschaft, welche ihre Kinder von klein auf medial überschwemmt und in erster Linie zu willigen Konsumentinnen und Konsumenten erzieht? Oder: Kann es überhaupt ein Ziel sein, Kinder mittels therapeutischer Interventionen dahingehend zu beeinflussen, sich den gesellschaftlichen Anforderungen einfach nur anzupassen? Und: Verwechseln wir nicht Gesundheit mit gesellschaftlicher Anpassung?

Schliesslich: Kann Gesundheit heissen, einfach nur zu funktionieren? Und überhaupt: Gäbe es mehr Hypersensible, mehr störrische Neinsager/-innen, mehr Nonkonformisten und mehr Gerechtigkeitsfanatiker/-innen – sähe unsere Welt dann nicht viel positiver aus?

Machbarkeitswahn vs. Recht auf Krankheit und Behinderung

Berichte über ständige Fortschritte in der Medizin bestärken bei vielen Menschen die Erwartung, dass auch im Bereich der Psychologie und der Psychiatrie alle Probleme irgendwie lösbar sein müssen. Schliesslich gibt es heutzutage moderne Medikamente und wissenschaftlich überprüfte Behandlungen gegen beinahe alle Leiden.

Dem ist aber nicht so. Im Gegenteil: Zahlreichen somatischen, aber auch seelischen und zwischenmenschlichen Problemen stehen auch Fachleute bis heute hilflos gegenüber. Nicht immer kann abschliessend geklärt werden, was in der Seele eines Menschen vor sich geht, welche Motive seinem Verhalten zugrunde liegen und wieso die Entwicklung eines Kindes diesen oder jenen Verlauf genommen hat. Und nicht immer kann den psychischen Beschwerden eines Menschen eine Diagnose zugeordnet werden.




Es gehört wahrscheinlich zur menschlichen Natur schlechthin, dass nicht alles versteh- und von aussen veränderbar ist. Auch hinsichtlich der Behandlung einer ADHS gilt es zu akzeptieren, dass selbst der optimalste Einsatz therapeutischer Interventionen nicht immer dazu führt, dass ein von der ADHS betroffener Mensch Linderung seiner Beschwerden erfährt.

Psychologische und ärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten behandeln Menschen, also unvollkommene und verletzliche Individuen und keine Symptome oder abstrakte Diagnosen.

So verständlich die hohen Erwartungen an einen Behandlungserfolg der ADHS sind, so bedeutsam sind Bescheidenheit und eine Akzeptanz der Tatsache, dass auch ein chronisch krankes oder behindertes Individuum mit all seinen Ecken und Macken eine Daseinsberechtigung hat. Das gilt auch für unscheinbarere Behinderungen wie eine ADHS oder beispielsweise eine Legasthenie.

Viele Fachpersonen stehen in diesem Zusammenhang zunehmend vor der Herausforderung, ein ADHS-Kind in seinem Anderssein gegenüber dem gesellschaftlichen Anpassungsdruck zu verteidigen.

Mein Plädoyer, ADHS-Betroffene als Individuen anzunehmen und sie in ihrer Andersartigkeit zu akzeptieren, richtet sich an Väter, Lehrkräfte und gesellschaftliche Institutionen, nicht aber an die Mütter dieser Kinder. Für diese ist es aus meiner Erfahrung selbstverständlich, ihr Kind trotz aller Probleme anzunehmen (womit ich natürlich nicht zum Ausdruck bringen will, dass Mütter die ADHS bedingten Verhaltensstörungen ihrer Kinder einfach nur schlucken müssen).

Zum Wohl des Kindes

Auch ich weiss für viele der oben aufgeworfenen Fragen keine befriedigenden Antworten. Wichtig erscheint es mir aber, dass Fachleute, Eltern (also Mütter und Väter) sowie auch erwachsene Betroffene sich mit diesen gesellschaftlichen Fragen aktiv auseinander setzen und nicht müde werden, „Wieso?“ zu fragen.




Relevant erscheint mir dies deshalb, weil bei der Therapieplanung sonst möglicherweise primär gesellschaftskonforme Therapieziele etabliert werden, welche dem Individuum und seinen grundlegenden Entwicklungsbedürfnissen entgegenlaufen, ja, ihnen zum Teil sogar widersprechen könnten. Bei der Erarbeitung von massgeschneiderten Therapiezielen ist daher immer besonders gut darauf zu achten, dass der Einzigartigkeit des Individuums, seiner Bedürfnisse und Entwicklungsmöglichkeiten Rechnung getragen wird.

 

Können störendes Verhalten und Konzentrationsschwächen während einer Behandlung reduziert werden, ist das sicher wünschenswert und auch erfreulich. Viel wichtiger aber ist es, dass ein Kind dank einer Therapie befähigt werden kann, sich seinen Möglichkeiten entsprechend zu entwickeln und so zu sein beziehungsweise so zu werden, wie es wirklich ist.

Therapie kann nicht bedeuten, einfach nur störende Symptome zu eliminieren und ein Kind an die Umweltbedingungen anzupassen. So wird kein Kind gesund. In zahlreichen Fällen müssen sich zum Wohl eines Kindes Schule und Eltern den speziellen Bedürfnissen des Kindes anpassen (und nicht immer nur umgekehrt). Das heisst auch, dass es nicht zwingend ist, es nur in Richtung gesellschaftskonformen Verhaltens zu therapieren.

Zu einem Therapieplan eines ADHS-Kindes gehören also meistens auch Veränderungen seitens der Umwelt (Unterricht, Familienklima, Erziehungsstile usw.).




Bei den Stärken ansetzen

Ich habe in meiner Arbeit in den letzten 15 Jahren rund 1500 Betroffene mit ADHS-Symptomatik kennengelernt und dabei feststellen können, dass viele meiner Patientinnen und Patienten trotz ausgeprägten ADHS-Symptomen und den damit verbundenen Entwicklungsbehinderungen so krank gar nicht waren:

Täglich begegnen mir in meiner Arbeit Menschen mit einer ADHS, welche durch langjährige und vielfältige Scheiternserfahrungen gekränkt und teilweise seelisch erheblich verletzt, im Kern ihres Wesens aber trotzdem gesund geblieben sind. Immer wieder beeindruckten mich die Ehrlichkeit von ADHS-betroffenen Kindern und Erwachsenen:

Da sie sich nicht zurückhalten können, meistens viel zu spontan handeln sowie verbal und nonverbal meistens ohne Umweg zum Ausdruck bringen, was sie gerade denken und fühlen, wirken diese Menschen sehr authentisch und präsent. Dies steht ganz im Gegensatz zu vielen zu gut sozialisierten Individuen, welche gelernt haben, Nein zu denken und Ja zu sagen und in einer ihnen von den Eltern und der Gesellschaft zugedachten und vielfach krankmachenden Rolle oft ein Leben lang gefangen bleiben.

Jede erfolgreiche Therapie der ADHS orientiert sich nicht nur an der Pathologie, sondern auch an den gesunden Anteilen eines von dieser Störung betroffenen Menschen. Dies erfordert in erster Linie eine tragende therapeutische Beziehung zwischen Therapeutinnen / Therapeuten mit den Patientinnen / Patienten und deren Eltern.

Kinder, die von einer ADHS betroffen sind, spüren ihrer Reizoffenheit wegen sofort, ob das Gegenüber sie wahr- und ernst nimmt, ob also der zuständige Arzt oder die behandelnde Psychotherapeutin sich in der Gestaltung der therapeutischen Beziehung auch auf die Ressourcen dieser Kinder abstützt oder nicht.

Konzentriert sich eine Therapie nur auf die Eliminierung von Symptomen und nicht auf die Betroffenen als Ganzes, kommt kein tragendes therapeutisches Bündnis zustande. Die jungen Patientinnen und Patienten brechen die Therapie dann meistens schnell ab.

Anrecht auf eine optimale Therapie

Menschen mit Krankheiten oder Entwicklungsstörungen haben ein Anrecht auf eine optimale Therapie. Gemeint ist damit eine bei vielen Patientinnen und Patienten nachweislich wirksame Behandlung, welche die Betroffenen so wenig wie möglich belastet.

So genannt evidenzbasierte, also unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten erarbeitete und kontinuierlich überprüfte Diagnose- und Behandlungsleitlinien, stecken dabei den Rahmen ab, innerhalb dessen eine fachgerechte und dem aktuellen Wissensstand entsprechende Untersuchung und Therapie zu erfolgen hat. Das gilt auch bei der ADHS.




Selbstverständlich spielen in der Diagnostik und der Behandlung der ADHS auch Berufserfahrungen und Intuition des Psychotherapeuten oder der behandelnden Psychiaterin eine wichtige Rolle. Dennoch: Heute ist es weder Ansichtssache noch eine Meinungsfrage, welche Therapien bei welchen Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen zur Anwendung kommen sollen.

Der Stand der Wirksamkeitsforschung von Behandlungen ist auch bei der ADHS weit fortgeschritten, so dass die Resultate der Therapieforschung heute in der Planung jeder seriösen Behandlung zwingend berücksichtigt werden müssen. Fachpersonen, welche ihre therapeutischen Ratschläge oder Entscheidungen nicht mit wissenschaftlich begründeten Nachweisen, sondern primär mit Hinweisen wie: „Wir haben gute Erfahrungen gemacht mit…“ zu legitimieren versuchen, handeln nicht fachgerecht.

Beachte: Nachzufragen – und zwar vor Behandlungsbeginn – kann sich lohnen. Patientinnen und Patienten und ihre Eltern dürfen und sollen sich bei ihren Fachpersonen erkundigen, wie diese die Wahl der vorgeschlagenen Therapien begründen: Warum diese und keine andere Therapien? Was weiss man über Behandlungserfolge und Risiken der Behandlung?

Für Eltern von Kindern mit einer ADHS und den von diesem Syndrom betroffenen Erwachsenen ist es von grundlegender Bedeutung, dass nicht irgendeine wohlklingende und angeblich nebenwirkungsfreie, sondern die bewährtesten und sichersten Behandlungen zur Anwendung kommen. Weil es bei der ADHS meistens auch einer medikamentösen Behandlung bedarf, kann und soll im Zweifelsfall eine Zweitmeinung eingeholt werden.

Multimodale Therapie

Praxiserfahrungen und Studien zu Kurz- und Langzeiteffekten von ADHS-Therapien zeigen, dass es sich bei einer möglichst erfolgreichen Behandlung der ADHS nicht um eine Mono-, sondern um eine Kombinationsbehandlung handelt. Diese so genannte multimodale Therapie ist erforderlich, weil die Therapieziele auf verschiedenen Ebenen liegen:

  • Direkte Behandlung der ADHS-Symptome sowie von allfällig komorbid vorliegenden Störungen
  • Verbesserung des sozialen Funktionierens in Familie, Beziehungen, Schule, Ausbildung und Beruf durch therapeutische Massnahmen im Umfeld
  • Sicherstellung einer langfristigen Behandlung, da es sich bei ADHS um eine chronische Erkrankung handelt, welche nicht geheilt, sondern nur gelindert werden kann

Säulen der multimodalen Therapie

Psychoedukation

Ein grundlegendes Verständnis dafür, was die ADHS ist, welche Auswirkungen sie auf die Betroffenen hat und wie den durch sie hervorgerufenen Problemen begegnet werden kann, ist elementarer Bestandteil jeder (ADHS-) Therapie. Patientinnen und Patienten, Eltern, nahe Angehörige (und bei Kindern deren Lehrkräfte) werden eingehend über die ADHS informiert und aufgeklärt.

Auch Kindern wird ihrem Entwicklungsalter entsprechend Basiswissen über die ADHS vermittelt. Dies ermöglicht es ihnen, ihre Probleme zu identifizieren, anstatt sich pauschal für dumm und unfähig zu halten.




Trotz Vorliegen bewährter Konzepte für die Psychoedukation erweist sich dieser Grundpfeiler der multimodalen Therapie der ADHS in der Praxis als grosse Schwachstelle. Gründe sind unter anderem: ADHS-Fachpersonen stossen bereits mit der Versorgung von basalen therapeutischen Dienstleistungen an die Kapazitätsgrenze (lange Wartezeiten, Personalmangel in Praxen und öffentlichen Diensten).

Vielen Fachpersonen fehlt schlicht die Zeit für ausführliche Gespräche mit Lehrkräften und anderen involvierten Bezugspersonen. Ein weiterer Grund liegt darin, dass die Krankenkassen nur für Heilbehandlungen aufkommen, nicht aber für die Psychoedukation von Bezugspersonen.

Personenzentrierte Interventionen

Bei der Behandlung der ADHS spielt die medikamentöse Behandlung die „erste Geige“. Dies wissen nicht nur Praktiker/-innen. Auch in Studien konnte das sehr gut belegt werden. Ergänzt wird diese Behandlung durch eine verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie. Diese umfasst unter anderem eine Selbstmanagement-Therapie (Ziele: verbesserte Affekt- und Verhaltenssteuerung, verbessertes Selbstbild) und bei Bedarf ein soziales Kompetenzenztraining.

Ebenfalls zu den verhaltenstherapeutischen Interventionen zählt die Neurofeedback-Therapie, deren Wirksamkeit vor allem beim unaufmerksamen Typus der ADHS als gut belegt gilt. Gestützt auf aktuelle Forschungsresultate scheinen ausgewählten Diät-Behandlungen bei ADHS wieder mehr Bedeutung zuzukommen (Eliminationsdiäten).

Zahlreiche Kinder mit einer ADHS profitieren nachweislich auch von spezifischen neuropsychologischen Behandlungen, wie einem therapeutischen und meistens computergestützten Konzentrations- und Impulskontrolltraining.

Wie so oft schaut es in der Praxis anders aus als in der Theorie: Währenddem der medikamentöse Therapieansatz zwischenzeitlich gut etabliert ist, kommen erst wenige ADHS-Betroffene in den Genuss qualifizierter verhaltenstherapeutischer oder neuropsychologischer Behandlungen. Der Hauptgrund liegt darin, dass es viel zu wenig verhaltenstherapeutisch ausgebildete Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten und ADHS-erfahrene Neuropsychologinnen und Neuropsychologen gibt.




Gleiches gilt für eine Neurofeedback-Therapie, welche nur von sehr wenigen Fachpersonen durchgeführt wird. Auch ohne wissenschaftlich begründeten Nachweis erweist sich bei Kindern mit einer ADHS die Ergotherapie in zahlreichen Fällen als wirksam. Der Grund liegt darin, dass in der Ergotherapie auch verhaltenstherapeutische und neuropsychologische Therapieansätze zur Anwendung kommen.

Elternzentrierte Interventionen

Da in Familien mit ADHS-Betroffenen meistens negative Eltern-Kind-Interaktionen dominieren, welche die Beziehungen untereinander zusätzlich belasten, ist zur fachgerechten Behandlung in den meisten Fällen auch eine verhaltenstherapeutisch orientierte Erziehungsberatung erforderlich. Die Wirksamkeit dieser als Eltern-Training bezeichneten Therapien gilt in der Forschung und im klinischen Alltag als gut belegt.

Leider werden auch diese elternzentrierten Behandlungen viel zu selten durchgeführt. Die Gründe liegen wiederum im Mangel an qualifizierten Fachpersonen sowie in den Versicherungsbedingungen der Krankenkassen, welche keine Finanzierung elternzentrierter Therapien vorsehen.

Wie sicher ist die Therapie?

In der Behandlungskette der ADHS spielen Medikamente eine zentrale Rolle. Man könnte nun einwenden, dass eine alternative Behandlung – etwa mit Omega-3-Fettsäuren – für die Patientinnen und Patienten ein kleineres Risiko darstellt als eine medikamentöse Therapie mit Stimulanzien. Immerhin, so könnte man argumentieren, wird mit einer medikamentösen Therapie bei einem Kind, dessen Gehirn noch nicht ausgereift ist, direkt in den zerebralen Stoffwechsel eingegriffen.




Kann das überhaupt gut gehen? Ist das nicht mit zu grossen Risiken behaftet? Man könnte zudem geltend machen, dass keine unabhängigen und zuverlässigen Langzeitstudien vorliegen, welche die komplette Unbedenklichkeit dieser chemischen Therapien belegen. Diese Einwände haben zweifellos ihre Berechtigung. Nur darf Folgendes nicht ausser Acht gelassen werden:

  • Bis heute liegen keine ernstzunehmenden Hinweise vor, dass die Behandlung von Kindern mit Stimulanzien zu Erkrankungen, Verhaltensstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen führt. Wie bei allen wirksamen Medikamenten können auch bei der Therapie mit Stimulanzien unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten. Diesen kann in den meisten Fällen durch eine Dosisanpassung oder einen Wechsel des Präparates wirkungsvoll begegnet werden.
  • Dass ADHS-Medikamente abhängig machen sollen, wird von Sekten und anderen fundamentalistischen Gruppierungen immer wieder einmal postuliert, entbehrt aber jeglicher empirischen Grundlage. Rechtzeitig mit Stimulanzien behandelte Kinder mit einer ADHS haben im Vergleich mit den Unbehandelten ein niedriges Risiko, später eine Sucht zu entwickeln. Selbst ein Absetzen der ADHS-Medikamente ist jederzeit möglich.
  • Bei der unbehandelten ADHS handelt es sich nachweislich um eine für das betroffene Individuum mit grossen Risiken verbundene Störung. Beispiel: Bedingt durch ihre Zerstreutheit und ihr impulsives Dreinschiessen sind Kinder mit einer ADHS nachweislich viel häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt als gesunde Kinder.

Merke!

Jeder Zeitverlust, der als Folge einer eventuell unwirksamen Therapie entstehen kann, stellt somit ein ernstes Risiko für das betroffene Kind dar. Gleiches gilt auch für die Schule: Ein halbes Jahr herumexperimentieren mit einer ungeprüften Therapieform kann mit unzähligen und möglicherweise vermeidbaren schulischen Misserfolgserlebnissen und Enttäuschungen einhergehen, welche dem betroffenen Kind weitere psychische Schäden zufügen können.

Psychologinnen und Psychologen, welche Erwachsene mit einer ADHS behandeln, wissen um die unendlich vielen seelischen Verletzungen, welche mit einer rechtzeitigen und fachgerechten Behandlung wahrscheinlich hätten vermieden oder reduziert werden können. Um mögliche Folgeschäden zu vermeiden, sollte eine ADHS daher möglichst frühzeitig behandelt werden. Darin sind sich ADHS-Fachpersonen weltweit einig.




Diagnostik als Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung

Grundlegender Bestandteil jeder fachgerecht durchgeführten Therapie der ADHS ist eine sorgfältige Diagnostik. An diesem Punkt unterscheiden sich seriöse von unseriösen Behandlungsformen. Letztere verkaufen ihre Therapien ohne vorausgehende individuelle Abklärung, ohne Indikationsstellung und ohne Therapieplan.

Sorgfältige Indikationsstellung

Eine spezifische und gezielt auf die Behandlung einer ADHS und deren Begleitprobleme ausgerichtete Therapie ist nur dann gerechtfertigt, wenn sich die Beschwerden und Probleme eines Menschen nach Beurteilung durch eine Fachperson mit der Diagnose einer ADHS vereinbaren lassen.

 

Entscheidend ist dabei nicht alleine das Vorhandensein der in den diagnostischen Klassifikationssystemen aufgezählten Symptome an sich, sondern vielmehr das Ausmass, in welchem diese Beschwerden die Entwicklung des Kindes behindern.

Ich betone dies, da wir in der Praxis immer häufiger Patientinnen und Patienten mit Verhaltens- und psychischen Problemen sehen, welche medikamentös mit Stimulanzien behandelt werden, ohne dass jemals eine gründliche Abklärung erfolgte und ohne, dass eine Behandlung gerechtfertigt wäre.

Kein ADHS-Test

Bei der ADHS handelt es sich um eine klinisch zu stellende Diagnose. Relevant ist also, was ganz konkret die Patientinnen und Patienten im Familien- und Schulalltag an Beschwerden und Verhaltensauffälligkeiten aufweisen. Bis heute existiert kein Test, mit welchem ausreichend sicher auf das Vorliegen oder nicht Vorliegen einer ADHS geschlossen werden kann.

Das heisst aber nicht, dass es bei Abklärungen auf ADHS Tests bedarf. Diagnostisch entscheidend sind Art und Weise, wie die Betroffenen mit den Anforderungen, die sich ihnen in Schule, Familie und Beruf stellen, langfristig umzugehen vermögen. Bei ADHS-Betroffenen ziehen sich Konzentrationsschwächen, Zerstreutheit, Vergesslichkeit und Impulsivität wie ein roter Faden durch das ganze Leben.




Sie verhindern es, dass diese Menschen eine ihrem Potenzial gegebene schulische und berufliche Entwicklung durchlaufen können und führen dazu, dass sie ständig hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben und immer mehr Selbstzweifel, Verunsicherungen über die eigene Identität und bisweilen auch Selbsthass entwickeln.

Die Abklärung ganz konkret

Bei Verdacht auf eine ADHS umfasst eine Untersuchung bei Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen eine mehrstündige Abklärung (vier bis acht Stunden). Diese Untersuchung wird von Fachpsychologinnen, Kinderpsychiatern und spezialisierten Kinderärztinnen durchgeführt. Ergänzend zu den Untersuchungsgesprächen mit den Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen (Eltern, Partner/-in) kommen auch standardisierte Checklisten und Fragebögen zur Anwendung.

Diese haben den Zweck, möglichst viele Facetten einer eventuell von der ADHS betroffene Personen zu erfassen, um diese dann einer eingehenden Untersuchung zuzuführen. Diese Screening-Tests sind allerdings nicht geeignet, um eine ADHS-Symptomatik zuverlässig von den Folgen anderer Störungsbilder, die ebenfalls mit Konzentrationsproblemen und Impulsivität einhergehen können, abzugrenzen. Eine Diagnose darf sich also nicht alleine auf die Resultate dieser Screening-Checklisten abstützen. Zu viele bekämen sonst fälschlicherweise eine ADHS-Diagnose und eine Fehlbehandlung.

Bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS werden nicht nur die Patientinnen und Patienten selbst untersucht. Auch das Umfeld wird mit einbezogen. Bei Kindern werden neben den Eltern auch die Lehrkräfte zum Verhalten des Kindes befragt. Bei erwachsenen ADHS-Betroffenen werden bei Lebenspartnern/-innen detaillierte Informationen über die Charaktereigenschaften und das Verhalten des oder der Betroffenen eingeholt. Zudem werden bei Erwachsenen – wenn möglich – auch die Eltern zur Kindheit des oder der Betroffenen befragt.

Ergänzt wird die Diagnostik durch eine sorgfältige Familienanamnese. In den meisten Fällen erweist es sich nämlich, dass Geschwister, Vater, Mutter, Onkel, Tanten, Grosseltern oder Cousinen und Cousins ebenfalls von der ADHS betroffen sind. Zeigen sich bei Blutsverwandten keine ADHS oder ADHS-ähnliche psychische Probleme, so muss ganz besonders sorgsam geprüft werden, ob es sich tatsächlich um eine ADHS handelt oder ob nicht doch eine andere Kernproblematik vorliegt.

Elementarer Bestandteil jeder Diagnostik ist die so genannte Differenzialdiagnostik. Darunter versteht man die Gesamtheit aller möglichen Diagnosen, welche alternativ als Erklärung für die Beschwerden eines Menschen infrage kommen könnten. Gerade bei einer Problematik wie der ADHS, deren Kernsymptome für sich gesehen auch bei sehr vielen weiteren psychiatrischen und neurologischen Störungen vorkommen können, kommt sorgfältigen differenzialdiagnostischen Überlegungen eine grosse Bedeutung zu.




Teilleistungsstörungen erfassen

Um kognitive Funktionsstörungen oder Teilleistungsschwächen auszuschliessen, welche zu einer der ADHS ähnlichen Symptomatik führen können, wird auch eine testpsychologische Untersuchung durchgeführt. Diese erfüllt den Zweck, allfällige neuropsychologische Störungen, die zusätzlich zu einer ADHS vorliegen, zu erfassen (sogenannte Komorbiditäten, also eigenständige Störungsbilder, welche parallel zur ADHS vorliegen).

Eine sorgfältige Untersuchung verfolgt also immer auch die Absicht, therapierelevante Begleitprobleme zu erfassen. Immerhin leiden rund drei Viertel aller ADHS-Betroffenen unter so genannt komorbiden Störungen. Würde man nur die ADHS, nicht aber allfällig vorliegende Begleitprobleme behandeln, würden Therapieerfolge lange auf sich warten lassen. Eine ganzheitliche Therapie kann also nur dann erfolgen, wenn vorgängig eine ganzheitliche Abklärung durchgeführt wurde.

Therapie auch bei unklarer Diagnose

Selbstverständlich kann bei hohem Leidensdruck eine ADHS-spezifische Behandlung auch dann durchgeführt werden, wenn keine gesicherte ADHS vorliegt. Bei komplexen Störungsbildern kann es nämlich durchaus vorkommen, dass trotz sorgfältig durchgeführter Untersuchung nicht abschliessend geklärt werden kann, welche Diagnose therapeutisch Priorität hat. Das kommt so selten gar nicht vor.

Gerade bei Erwachsenen mit mehreren Komorbiditäten (gleichzeitig vorliegende psychische Störungen), bei Mädchen und Frauen und/oder bei Vorliegen einer hohen Intelligenz ist es oftmals schwierig zu beurteilen, welche Ursachen der Impulsivität, der Zerstreutheit, der Vergesslichkeit und den Selbstmanagementproblemen tatsächlich zugrunde liegen.

Bei ausgeprägten Beschwerden und unter der Voraussetzung, dass bereits in der Kindheit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beeinträchtigende ADHS-Beschwerden vorlagen, ist ein kontrollierter medikamentöser Behandlungsversuch mit Stimulanzien selbst bei vager Verdachtsdiagnose und fehlenden Alternativdiagnosen durchaus in Erwägung zu ziehen.

Spricht eine Patientin oder ein Patient auf die Behandlung mit einem Stimulans an, so gilt die ADHS-Diagnose indirekt als bestätigt. Demgegenüber ist der Umkehrschluss, dass also ein Nichtansprechen auf Stimulanzien eine ADHS ausschliesst, nicht zulässig. Grund ist der Umstand, dass nicht alle ADHS-Patientinnen und -Patienten auf eine Behandlung mit Stimulanzien ansprechen.




ADHS-Therapie konkret

Der Therapieplan

Zur Einleitung therapeutischer Massnahmen wird die zuständige Fachperson mit den Patientinnen und Patienten und bei Kindern mit deren Eltern einen Gesamttherapieplan erstellen. Dieser definiert die Behandlungsziele und die notwendigen therapeutischen Interventionen, welche zur Erreichung der Therapieziele erforderlich sind.

Dabei setzen sich die Patientinnen und Patienten (oder deren Eltern) mit der Frage auseinander, woran sie ganz konkret erkennen würden, dass die angezeigte Verhaltenstherapie oder eine Behandlung mit Stimulanzien eine positive Wirkung zeigen würden.

Beispiel: „In welchen Situationen würde sich mein Kind wie verhalten, falls es auf das ADHS-Medikament richtig gut anspricht? Was würde konkret anders laufen?“

Bei der Zieldefinition geht es nicht um das Endziel als solches (zum Beispiel Schulnoten über 4), sondern um geeignete Verhaltensweisen, welche dazu führen können, die formulierten Ziele in absehbarer Zeit zu erreichen.

Relevant ist es, dass diese Kinder befähigt werden, sich beim Erledigen der Hausaufgaben mehr Zeit zu lassen, beim Thema zu bleiben, nachzudenken und bei Bedarf nachzufragen, wenn sie etwas trotz Überlegen nicht verstanden haben. Oder dass sie in die Lage versetzt werden, das Geschriebene in Ruhe noch einmal auf mögliche Fehler hin durchzusehen.

Die konkreten Antworten auf die Frage, woran ganz konkret man einen Therapieerfolg erkennen würde, werden schriftlich festgehalten. Dies dient der fortlaufenden Beurteilung des angestrebten Therapieerfolges. Den Therapiezielen kommen selbst eine gewisse therapeutische Wirkung zu: Die Patientinnen und Patienten und/oder deren Eltern konzentrieren sich auf die erwünschten, neuen und positiven Verhaltensweisen.

Dies ermöglicht eine lösungsorientierte mentale Ausrichtung, verstärkt positives Verhalten und fördert eine positive Interaktion mit dem beziehungsweise den Betroffenen.




Medizinische Vorabklärungen

Einer Therapie mit Stimulanzien, welche bei Vorliegen einer ADHS in den meisten Fällen erforderlich ist, geht eine gründliche internistische Untersuchung bei einer Ärztin oder einem Arzt voraus. Dabei werden unter anderem Leber- und Nierenfunktionen und die Schilddrüsenparameter geprüft.

Auch werden Mangelzustände ausgeschlossen (Eisen, Magnesium). Um allfällig vorliegende Herzerkrankungen erfassen zu können, wird meistens ein EKG (Elektrokardiogramm zur Aufzeichnung der Herzmuskelaktivitäten) durchgeführt. Ein EEG (Elektroenzephalografie, eine Methode zur Messung der summierten elektrischen Aktivität des Gehirns) ist dann erforderlich, wenn ein Verdacht auf eine Epilepsie oder eine andere akute zerebrale Pathologie vorliegt oder wenn bei nahen Verwandten neurologische Erkrankungen bestehen.

Medikamente: So wenig wie möglich – so viel wie nötig

Eine Therapie mit Stimulanzien muss individuell abgestimmt erfolgen. Es existiert keine Standard-Dosierung. Die ärztliche Fachperson wird mit einer sehr niedrigen Dosierung beginnen, da einige Patientinnen und Patienten bereits auf kleine Mengen dieser Substanzen ansprechen. Dies gilt insbesondere für Erwachsene.

Grundsätzlich gilt wie bei allen Behandlungen auch bei der medikamentösen Therapie mit Stimulanzien das Motto: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Stimulanzien eignen sich nicht zur Selbstdispensation. Die Wahl des Medikamentes sowie die Festlegung von Dosierungshöhe und Einnahmezeiten obliegen der verantwortlichen ärztlichen Fachperson.

Einmal Psychopharmaka – immer Psychopharmaka

Auch wenn es sich bei der Therapie mit Stimulanzien immer um eine mehrjährige Behandlung handelt, heisst das noch lange nicht, dass sie ein Leben lang andauern muss: Bei rund der Hälfte der Patientinnen und Patienten lassen die ADHS-Symptome nämlich gegen Ende der Pubertät nach, so dass eine Fortsetzung der Therapie nicht mehr erforderlich ist.

Andere wiederum schliessen die Behandlung erst im frühen Erwachsenenalter oder noch später ab. Entscheidend ist, dass die Behandlung kontrolliert erfolgt, was unter anderem bedeutet, dass regelmässig geprüft wird, ob die medikamentöse Therapie noch erforderlich ist. Bewährt haben sich ärztlich verordnete und kontrollierte Auslassversuche, welche in der Regel einmal pro Jahr durchgeführt werden.

Medikamentöse Basistherapie

Stimulanzien bewirken während ihrer Wirkdauer eine Aktivierung und Normalisierung des Stoffwechsels derjenigen neuronalen Netzwerke des Gehirns, welche für die Reizselektion, die Reaktionsunterdrückung (Impulskontrolle), verschiedene Aufmerksamkeitsfunktionen sowie das Belohnungssystem (ermöglicht Handeln ohne sofortige Bestätigung) zuständig sind.

Bei der Einstellung der Stimulanzien und zur Klärung, ob die Patientinnen und Patienten überhaupt auf Stimulanzien ansprechen, kommen Standard-Präparate in vorerst niedriger Dosierung zur Anwendung. Modernere Langzeitpräparate werden – sofern sie erforderlich sind – erst zu einem späteren Zeitpunkt eingesetzt.

Die kurzzeitig wirkenden Stimulanzien haben eine Wirkdauer von drei bis dreieinhalb Stunden. Dies hat den Vorteil, dass recht einfach beurteilt werden kann, wie gut bei der jeweils aktuellen Dosis die Wirkung ausfällt. Wenn die Erhaltungsdosis ermittelt wurde (diese kann sehr niedrig oder auch sehr hoch ausfallen), wird ersichtlich, wie lange die Wirkung anhält.

Leider ermöglicht es die Standard-Formulierung der Stimulanzien mit kurzer Wirkdauer meistens nicht, dass mit einer Einnahme des Stimulans nach dem Frühstück der ganze Vormittag abgedeckt ist. Deswegen muss bei Schülern/-innen meistens auf Langzeitpräparate umgestellt werden.

Diese wirken in der Regel bis in den Nachmittag, teils auch in den frühen Abend hinein. In Ausnahmefällen wird die Ärztin oder der Arzt verordnen, dass das Langzeitpräparat morgens und mittags eingenommen werden muss.

Nicht immer wirken diese Medikamente nämlich so lange, wie es der Beipackzettel verspricht. Häufiger ist es erforderlich, dass die Wirkung des Medikamentes am Nachmittag durch die Einnahme einer nicht-retardierten und damit kürzer wirkenden Form des Stimulans verlängert wird.




Therapeutische Wirkungen von Stimulanzien

Unter der Wirkung von Stimulanzien zeigen viele ADHS-Betroffene neben besserer Selbstbeherrschung und mehr Widerstandskraft gegen Ablenkungen auch ein kreativeres, spontaneres und flexibleres Problemlöseverhalten. Gemeint ist damit die Fähigkeit, bei offenen Problemstellungen möglichst viele verschiedene Lösungsansätze zur generieren (sogenanntes divergentes Denken).

Als Beispiel dafür folgendes Problem:

Björn bleibt beim Lösen der Hausaufgaben stecken. Er sieht keinen Lösungsweg, reagiert frustriert, klappt genervt das Mathe-Buch zu und schnappt sich das Handy, um nach neuen Facebook-Einträgen zu sehen. Idealerweise würde Björn beim Steckenbleiben mehr oder weniger geduldig verschiedene Lösungsmöglichkeiten suchen, statt frustriert zum Handy zu greifen. Die Wahrscheinlichkeit, dass er eine seiner Intelligenz angemessene Lösung der Mathe-Aufgabe finden könnte, wäre eindeutig höher. Auch erschiene Björn Aussenstehenden viel geduldiger.

Ohne flüssiges, kreatives oder eben divergentes Denken hilft auch eine hohe Grundintelligenz wenig bei der Lösung komplexer Problemstellungen, wie sie sich einem Individuum im Alltag fortwährend stellen. Um kreativ und divergent denken zu können, muss die betreffende Person unter anderem über mehrheitlich intakte Arbeitsgedächtnisfunktionen verfügen.

Diese ermöglichen es einem Menschen, verschiedene Informationen im Kurzzeitgedächtnis aktiv zu bearbeiten. Normal entwickelte Arbeitsgedächtnisfunktionen stellen auch einen funktionierenden Transfer in das Langzeitgedächtnis und einen Abgleich mit diesem sicher. Dies, verbunden mit einer gesunden Portion an Impulskontrolle, stellt eine zentrale Voraussetzung dar, um im weitesten Sinne vernünftig denken und handeln zu können.

ADHS-Betroffene vermögen also mit einer wirksamen medikamentösen Basistherapie im Denken und im Handeln besser bei der Sache zu bleiben.

 

Zu sich finden – bei sich bleiben

Den meisten ADHS-Patientinnen und -Patienten gelingt es unabhängig vom Alter erst unter der therapeutischen Wirkung von Stimulanzien, in Ruhe über sich selbst, ihre Gefühle und ihr Verhalten nachzudenken. Auch Selbstreflexion, eine für jede Psychotherapie basale Basiskompetenz, wird bei ADHS-Betroffenen in zahlreichen Fällen erst durch den Einsatz von Stimulanzien ermöglicht.

Sie entsteht durch mehr Selbstaufmerksamkeit: Mit Stimulanzien behandelte Patientinnen und Patienten sind oft besser in der Lage, sich selbst wahrzunehmen und zu spüren, währenddem sie ohne Medikamente und teilweise trotz längerer Psychotherapie wenig Gefühl für und wenig Sicht auf sich selbst haben. Medikamentös behandelte ADHS-Patientinnen und -Patienten spüren leichter, was sie wirklich wollen und was nicht.




Sie handeln konsequenter und lassen sich durch schnelle, aber oftmals faule Kompromisse weniger rasch vom Kurs abbringen.

Ohne die unterstützende Wirkung der Stimulanzien, also ohne eine mehr oder weniger intakte Sortierstation Wichtig-Unwichtig, sind Menschen mit einer ADHS ihren Gefühlen, Fantasien, Erinnerungen, Gedanken und vor allem ihren Impulsen zu sehr ausgeliefert. Nicht nur das Lernen für die Schule, sondern auch geduldiges und differenziertes Nachdenken und Sprechen über sich selbst kostet sie unheimlich viel Energie.

Auch sind ADHS-Betroffene ohne Medikamente vielfach zu unruhig, um sich selbst, einem Thema, einem Buch, einer Hausaufgabe oder einem Gegenüber aufmerksam und in Ruhe hingeben zu können.

Die Fähigkeit, sich auch etwas subjektiv nicht so Interessantem widmen zu können, ist eines der Hauptziele jeder ADHS-Therapie. Wenn ein Kind mit einer ADHS dies einigermassen gut beherrscht, kann es beispielsweise einer Lehrerin auch dann noch zuhören, wenn es weniger interessant klingt, kann an den Hausaufgaben auch dann dranbleiben, wenn das Kind im zu lernenden Stoff keinen Sinn erkennen mag und hört der Mutter auch dann einigermassen gut zu, wenn es sich um einen subjektiv unangenehmen Auftrag handelt wie zum Beispiel das Bündeln von Altpapier.

Therapieverlauf: Phase I

Man muss sich bewusst sein, dass eine sorgfältige Einstellung der Therapie mit Stimulanzien für den Erfolg einer Gesamtbehandlung einer ADHS von entscheidender Bedeutung ist. Das belegen jahrzehntelange Erfahrungen von psychologischen und ärztlichen Fachpersonen, welche jahrein jahraus mit ADHS-Betroffenen arbeiten sowie die Resultate zahlreicher internationaler Untersuchungen zur Therapie der ADHS.

In der Regel werden für die Einstellphase (Therapiephase I) drei Monate vorgesehen. In der Anfangszeit stehen die Patientinnen und Patienten (und bei Kindern deren Eltern) täglich persönlich, telefonisch und/oder per Email in Kontakt mit der behandelnden ärztlichen Fachperson. Aufgrund der Rückmeldungen erhöht die Ärztin oder der Arzt alle zwei, drei Tage in kleinen Schritten die Dosierung bis zum Wirkungseintritt, bricht den Therapieversuch aber auch ab, wenn es sich abzeichnet, dass eine Wirkung ausbleibt.

Patientinnen und Patienten, deren Eltern und die zuständigen Ärztinnen und Ärzte orientieren sich bei der Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie an den vor Behandlungsbeginn festgelegten konkreten Verhaltensänderungen. Um die anvisierten Behandlungserfolge evaluieren zu können, kontaktiert die Fachperson, also der verantwortliche Psychotherapeut oder die zuständige Ärztin beziehungsweise der zuständige Arzt, nach Absprache mit den Eltern vor und während der Behandlung von Kindern die Lehrkraft, um auch von ihr zu erfahren, ob sich bereits erste Verhaltensänderungen abzeichnen.




Ausserdem werden zur Beurteilung der Wirkung der Stimulanzien bei Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen auch neuropsychologische Tests eingesetzt. Durch die bei der Eingangsuntersuchung erfolgte neuropsychologische Abklärung liegt eine Baseline vor. Eine unter der Wirkung der Stimulanzien zu erfolgende kurze Nachtestung der relevanten Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen (Daueraufmerksamkeit, Widerstandskraft gegen Ablenkungen, Impulskontrolle/Reaktionsunterdrückung usw.) ergibt bei positivem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie meistens markant bessere Testleistungen.

Die Resultate bei Anforderungen an kognitive Basisfunktionen liegen im Gegensatz zur Eingangsuntersuchung, welche ohne Medikamente erfolgte, bei guter medikamentöser Einstellung üblicherweise im Norm- beziehungsweise Erwartungsbereich (sofern nicht komorbid vorliegende Teilleistungsstörungen die Testresultate beeinflussen).

Nach Ablauf der rund dreimonatigen Einstellphase erfolgt eine Bilanzsitzung. Auch wenn die in dieser Zeit erfolgten Konsultationen und Gespräche bereits eine unspezifische therapeutische Wirkung entfalteten, kann die Indikationsstellung für eine gezielte Psychotherapie oder eine andere therapeutische Massnahme erst im Anschluss an die Einstellphase erfolgen. Dann erst wird deutlich, wie gut eine ADHS-Patientin oder ein ADHS-Patient auf die medikamentöse Behandlung anspricht. Und dann erst wird ersichtlich, was an behandlungsbedürftigen Problemen übrig bleibt (zum Beispiel Lernstörungen, welche einer Lerntherapie bedürfen).

Spätestens im Verlauf der ersten Therapiephase von Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS zeigt es sich, ob und wenn ja welche weiteren Familienangehörigen von diesem Störungsbild betroffen sind. Betrifft dies Angehörige aus dem engeren Familienkreis (Eltern, Geschwister) erfolgt in der Regel eine Untersuchung und Therapieeinleitung auch dieser Personen.

Das Erziehungsverhalten von Eltern mit einer unerkannten und unbehandelten ADHS kann eine erfolgreiche Therapie erschweren und in Einzelfällen sogar verhindern (impulsive, chaotische Erziehungsstile, ADHS bedingte Ehekonflikte usw.). Auch das Verhalten von Geschwistern mit einer unbehandelten ADHS kann den Therapieverlauf eines Kindes mit einer ADHS ausbremsen (etwa durch fortdauerndes Sticheln und Provozieren).




Therapieverlauf Phase II (Kinder/Jugendliche)

Bei Kindern aus sozial und familiär intakten und zwischenmenschlich wohlwollenden Verhältnissen kommt es gelegentlich vor, dass eine gut eingestellte und engmaschig überprüfte medikamentöse Behandlung ausreicht, so dass beim betroffenen Kind keine weiteren therapeutischen Massnahmen angezeigt sind. Meistens aber sind eine Reihe verhaltenstherapeutisch orientierter Therapiesitzungen erforderlich.

Was in dieser Altersgruppe regelmässig vorkommt, ist die Notwendigkeit, allfällig vorliegende komorbide Störungen einer Behandlung zuzuführen. Selbstverständlich heilt eine Therapie mit Stimulanzien weder eine Lese- und Rechtschreibstörung, eine nonverbale Lernstörung oder eine andere Teilleistungsstörung. Erforderlich sind dann Lern-, Ergo-, Legasthenie- oder Psychomotorik-Therapien.

Während sich die Behandlung bei Kindern mit einer ADHS primär auf die medikamentöse Therapie abstützt und ergänzt wird durch gezielte und verhaltenstherapeutische Interventionen beim Kind, ist es in den meisten Fällen unabdingbar, mit den Eltern intensiver therapeutisch zu arbeiten. Dabei geht es in erster Linie darum, dass Väter und Mütter von Kindern mit einer ADHS lernen, durch geschickte erzieherische Massnahmen beim betroffenen Kind die Auftretenswahrscheinlichkeit des erwünschten Verhaltens zu erhöhen.

Dabei werden vor allem auch die Väter durch Beratungsgespräche ermutigt, mehr Verantwortung in der Kindererziehung zu übernehmen. Die therapeutische Begleitung der Eltern umfasst normalerweise zwischen sechs und acht Konsultationen, kann sich in Einzelfällen aber auch aufwändiger gestalten. Die psychotherapeutische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen umfasst teils wenige, teils aber auch bis zu zwanzig und mehr Konsultationen und erstreckt sich über einen längeren Zeitraum.

Therapieverlauf Phase II (Erwachsene)

Bei Erwachsenen mit einer ADHS ist es – im Gegensatz zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen – unabdingbar, dass von Beginn der medikamentösen Therapie an eine psychotherapeutische Begleitung erfolgt. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Durch jahrelange Scheiternserfahrungen leiden die meisten erwachsenen ADHS-Betroffenen unter schweren Minderwertigkeitsgefühlen.

Im Kern ihres Wesens fühlen sie sich dumm und unfähig, gleichzeitig auch unverstanden und – bedingt durch die Reaktionen anderer – oftmals seelisch zutiefst verletzt. Teilweise haben sich aus der ADHS-Kernproblematik depressive Erkrankungen, Suchtstörungen oder andere psychische Erkrankungen und/oder psychosoziale Belastungsfaktoren (zum Beispiel wiederkehrende Arbeitslosigkeit, Schulden) entwickelt.

Diese Folgeprobleme einer ADHS, welche sich im Verlauf der Jahre oder Jahrzehnte summiert haben, lösen sich selbst bei einem guten Ansprechen auf die Therapie mit Stimulanzien nicht einfach in Luft aus. Negative Grundannahmen über sich selbst und einseitige kognitive Bewertungsmuster können sehr hartnäckig sein.




Auch für erfahrene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten kann die Behandlung dieser festgefahrenen Grundannahmen eine grosse Herausforderung darstellen – und in Einzelfällen sogar bei Patientinnen und Patienten, welche auf die Behandlung mit Stimulanzien gut ansprechen. Die meisten Erwachsenen mit einer ADHS waren sich lange Zeit nicht bewusst, was mit ihnen wirklich los ist.

Nachdem sie sich notgedrungen jahrelang an eine „Negativ-Identität“ klammern mussten, stehen sie mit Beginn einer ADHS-Therapie vor der Herausforderung, ihre eigene Geschichte neu zu schreiben, um psychisch Halt in sich finden zu können. Dies erfordert in den meisten Fällen eine professionelle psychotherapeutische Begleitung.

Dank der durch die medikamentöse Behandlung verbesserten Selbstaufmerksamkeit und der Fähigkeit, länger und gradliniger über sich selbst nachzudenken, gelingt es vielen dieser Patientinnen und Patienten, sich auch vergangenen, vielfach belastenden und leidvollen Erlebnissen konzentriert zuzuwenden. Meistens erstmalig in ihrem Leben ermöglicht ihnen dies, belastende Erfahrungen gründlich zu verarbeiten.

Dies ist umso eindrücklicher, da zahlreiche Erwachsene mit einer (unerkannten) ADHS bereits eine oder mehrere und teilweise langjährige Psychotherapien hinter sich haben. Erst die Fähigkeit, sich dank der verbesserten Selbstaufmerksamkeit der eigenen Geschichte hingeben zu können, setzt bei diesen Menschen heilsame Kräfte frei und macht sie zugänglich für das Erlernen von Bewältigungsstrategien.

Währenddem vor der Therapie mit Stimulanzien die Gedanken mehrheitlich hüpften und tausend andere Einfälle vom Kernthema wegführten, wird nun eine grundlegende Arbeit an sich möglich.

ADHS-Coaching?

In der ADHS-Literatur ist immer wieder davon zu lesen, dass erwachsene ADHS-Betroffene von der Begleitung eines ADHS-Coachs profitieren können. Da in Europa aber kaum qualifizierte ADHS-Coachs arbeiten und die Ausbildung zum ADHS-Coach bisher keine einheitlichen und anerkannten Richtlinien kennt, blieb dieser Ansatz bis heute weitgehend Theorie. Hinzu kommt, dass ein ADHS-Coaching nicht als Heilbehandlung gilt und die Kosten nicht von den Krankenkassen, sondern von den Patientinnen und Patienten selbst getragen werden müssten.

Therapieverlauf Phase III (alle Altersgruppen)

ADHS-Therapien stellen immer mehrjährige Behandlungen dar. Unverzichtbarer Aspekt jeder ADHS-Behandlung sind regelmässige Verlaufskontrollen. Auch bei gutem Behandlungsverlauf sollten pro Jahr zwei oder drei Konsultationen und einmal jährlich eine Standortbestimmung erfolgen. Diese wird in der Regel mit einem Medikamenten-Auslassversuch verknüpft.

Dabei wird mittels Befragung der Patientinnen und Patienten, deren Eltern und Lehrkräften und bei Erwachsenen der Partner/-innen geklärt, wie der Entwicklungsstand ist, ob die medikamentöse Therapie und die anderen Behandlungen noch fortgesetzt werden müssen, ob die aktuelle Medikation noch angemessen ist oder gegebenenfalls angepasst werden müsste. Teilweise werden zur Verlaufskontrolle auch neuropsychologische Testverfahren eingesetzt.




Bei den Standortbestimmungen wird immer auch geprüft, ob der oder die ADHS-Betroffene ihre Ressourcen ausreichend gut auszuschöpfen vermag. Bei den Eingangsuntersuchungen werden auch die Potenziale der Betroffenen erfasst. Wie oben dargelegt, erfordert eine erfolgreiche Behandlung einer ADHS, dass nicht nur defizit-, sondern auch ressourcenorientiert vorgegangen wird.

Konkret bedeutet dies, dass der Therapieplan auch Massnahmen umfasst, um gezielt die eigenen intellektuellen, kreativen und persönlichen Potenziale zu fördern. Gesundheit bedeutet mehr, als nur die Abwesenheit von Krankheitssymptomen. Für die therapeutisch bedeutsame Identitätsentwicklung von ADHS-Betroffenen reichen defizitorientierte Therapiemassnahmen allein also nicht aus.

Danke für diese Infos!Eigene und die Erfahrungen vieler Kolleginnen und Kollegen zeigten immer wieder, wie wichtig vor allem in der Behandlung von Kindern mit einer ADHS die Vernetzung der involvierten Bezugs- und Fachpersonen ist. Wenn immer möglich, sollten nicht nur zu Behandlungsbeginn, sondern auch während der Therapie wenigstens einmal pro Jahr gemeinsame Standortgespräche erfolgen können.

Grundsätzliches zu alternativen Behandlungsformen der ADHS

Selbst bei korrekter Durchführung einer bewährten Therapie sprechen nicht immer alle Menschen auf eine Behandlung an. In diesen Fällen kommt auch denjenigen Behandlungsansätzen Bedeutung zu, deren Wirksamkeitsnachweis nicht oder noch nicht erbracht werden konnte.

Es empfiehlt sich, zuerst immer die bewährtesten und sichersten Behandlungen anzuwenden und erst bei Nichtansprechen oder bei unbefriedigender Wirkung auf alternative Therapien umzusteigen.

Schwachstelle: Versorgung

Die ADHS ist im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen eine relativ einfach zu behandelnde psychische Störung mit guter Prognose. Und dies, obwohl eine ursächliche Heilung nicht möglich ist. Das eigentliche Problem liegt in der bis heute mangelhaften Versorgung: Immer noch arbeiten in kinderpsychologischen und kinderpsychiatrischen Einrichtungen viel zu wenig Fachpersonen, welche sich eingehend mit der Diagnostik und Therapie der ADHS auseinandergesetzt haben.




Die optimale ADHS-Therapie

Eine perfekte Therapie der ADHS existiert nicht. Es gibt aber bewährte und in ihrer Wirksamkeit bestätigte Behandlungsansätze. Optimal ist eine ADHS-Therapie dann,

  • wenn Menschen und nicht Symptome behandelt werden
  • wenn sie im Rahmen einer tragenden, vertrauensvollen und längerfristigen Beziehung zur verantwortlichen Fachperson erfolgt
  • wenn sie sich nicht nur auf die medikamentöse Therapie beschränkt
  • wenn sie einfach und überschaubar bleibt
  • wenn sie massgeschneidert ist und sich an den jeweils individuellen Ausgangsbedingungen und Entwicklungsmöglichkeiten der Patientinnen und Patienten orientiert
  • wenn sichergestellt ist, dass mit den therapeutischen Massnahmen keine vermeidbaren Risiken eingegangen werden
  • wenn ihre Wirksamkeit regelmässig überprüft und bei Bedarf individuell angepasst wird
  • wenn sie sich nicht nur auf das betroffene Kind allein konzentriert, sondern auch das Umfeld einbezieht
  • wenn die Patientinnen und Patienten möglichst bald und nachhaltig Linderung ihrer Beschwerden erfahren, mehr Erfolge in Familie, Beziehung, Schule, Ausbildung und Beruf haben, zu mehr Selbstachtung und Wohlsein finden
  • wenn schliesslich das Kind auch bei ausbleibenden Behandlungserfolgen von allen Involvierten (Eltern, Fachpersonen, Lehrkräfte) akzeptiert, getragen und gefördert wird

 

Mögen diese Ausführungen dazu beitragen, dass Menschen mit einer ADHS mehr Verständnis, mehr Entwicklungschancen und mehr Therapiemöglichkeiten entgegengebracht werden.

Ein langer Text. Ich weiss. Danke für Ihre Aufmerksamkeit.


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Dieser Text ist urheberrechtlich geschützt.
Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi




Testpsychologische Abklärung erforderlich?

Ich bin Psychiaterin und ich betreue einen ADHS-Patienten. Er wurde in einem EU-Land vor ein paar Jahren von seiner damaligen Psychiaterin klinisch mit ADHS diagnostiziert (ohne entsprechende ADHS-Tests). Von der Behandlung mit Ritalin hat er gut profitieren können.

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