Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann?

Hallo Herr Rossi! Haben Sie gestern die Sendung „Leben mit ADHS“ im Schweizer Fernsehen gesehen? Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann? Seine Geschichte hat mich sehr bewegt. Mit freundlichen Grüssen A. F.


http://www.adhs.ch/ueber-mich/Ja, ich habe diese DOK-Sendung gesehen. Informationen zu diesem Film gibt es hier.

Auch mich hat es traurig gemacht zu sehen, dass dieser vife Junge immer wieder so deftige Rückschläge erleiden muss. „Gibt es denn tatsächlich keine Möglichkeit, dass Kilian besser geholfen werden kann?“ weiterlesen

Fehldiagnose ADHS? Teil 1

Erstmals publiziert am ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt

Leicht überarbeitet und gekürzte Version.

Zahlreichen Presseberichten über die angebliche Überdiagnostizierung der ADHS liegt folgende Studie zugrunde:

Fehldiagnose Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom?

Empirische Befunde zur Frage der Überdiagnostizierung.
Von K. Bruchmüller, S. Schneider. Aus: Psychotherapeut 1/2012.

Hier für den Einstieg ein längeres Zitat aus den Schlüsselstellen dieser Publikation:

Zusammenfassung

„Sowohl unter Experten als auch in der Öffentlichkeit wird oft vermutet, dass das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) überdiagnostiziert wird. Dennoch gibt es hierzu kaum empirische Befunde. Aktuelle Ergebnisse der hier dargestellten repräsentativen Befragung von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern liefern jedoch erstmals empirische Belege dafür, dass ADHS zu häufig diagnostiziert wird. Die Befunde zeigen, dass Jungen bei identischem Symptombild häufiger eine ADHS-Diagnose gestellt bekommen als Mädchen. Eine fälschliche ADHS-Diagnose zieht zudem die Empfehlung einer medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung nach sich. Als Erklärung für diese diagnostischen Fehlurteile wird diskutiert, dass Therapeuten – wie bei anderen Alltagsentscheidungen auch – in der Diagnosesituation Heuristiken einsetzen. Verbreitet sind dabei die Repräsentativitäts- und die Verfügbarkeitsheuristik. Eine klare Orientierung an Diagnosekriterien und die Anwendung standardisierter Befragungsinstrumente helfen, solche Fehler zu vermeiden.“

Methode

Eine Zufallsstichprobe von 1000 Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern wurde aus dem Adressregister der Kassenärztlichen Vereinigungen Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Niedersachsen gezogen. Jeder Therapeut bekam per Post eine Fallgeschichte und einen Fragebogen zugesandt mit der Bitte, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen. Der Rücklauf betrug insgesamt 47% (N = 473). (…) Im Vergleich der Alters- und Geschlechtsverteilung der Stichprobe mit den offiziellen Daten der Bundespsychotherapeutenkammer war die Stichprobe für die Grundgesamtheit von Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und -psychiatern in den einbezogenen Bundesländern repräsentativ (Altersdurchschnitt Grundgesamtheit: 53,5 Jahre, Geschlechterverteilung Grundgesamtheit: 69,3% weiblich).

Von der Fallgeschichte existierten folgende vier Versionen:

Version 1 („ADHS“)

Hier waren alle ICD-10- bzw. DSM-IV-Kriterien für ADHS erfüllt. Die Fallgeschichte wurde auf Basis der ICD-10-Forschungskriterien erstellt. Es wurde jedoch darauf geachtet, dass auch nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Kriterien für ADHS eindeutig erfüllt waren. Da die DSM-IV-Kriterien für ADHS fast identisch mit den ICD-10-Forschungskriterien sind, war auch nach diesem Manual die Diagnose eindeutig erfüllt. Somit konnte aufgrund der Fallgeschichte die Diagnose ADHS eindeutig vergeben werden. Nach DSM-IV lautete die genaue Diagnose „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsschätzung, Mischtypus“ und nach ICD-10 „F90.0 einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“.

Version 2 („kein ADHS“)

Das Symptomkriterium A war erfüllt, jedoch wurden die Kriterien B und C explizit verneint. (Probleme traten nicht vor dem Alter von 7 Jahren auf; Probleme manifestierten sich nicht in zwei oder mehr Bereichen).

Version 3 („kein ADHS“)

Diese Fallgeschichte entsprach Version 2, nur dass hier auch das Symptomkriterium A nicht vollständig erfüllt war.

Version 4 („kein ADHS“)

In dieser Fallgeschichte wurde eine generalisierte Angststörung beschrieben, die jedoch mit den Symptomen Ruhelosigkeit, Nervosität und Konzentrationsschwierigkeiten eine gewisse Symptomüberlappung zum ADHS aufwies.

In den Versionen 2, 3 und 4 der Fallgeschichte waren jeweils einige ADHS-Symptome enthalten, andere Kriterien wurden jedoch explizit verneint. Somit konnte in keiner dieser Fallgeschichten eine ADHS-Diagnose vergeben werden. Jede der vier Versionen wurde mit einem Mädchennamen und mit einem Jungennamen formuliert („Lea“ vs. „Leon“). Somit ergaben sich acht Fallgeschichten. Die Fallgeschichten waren in Vorstudien im Hinblick auf ihre Eindeutigkeit geprüft worden. Sie wurden den Therapeuten per Zufall zugeordnet; Geschlecht und Berufsgruppe wurden über die acht Gruppen ausbalanciert.

Im Fragebogen wurden die Therapeuten gebeten, aufgrund der Fallgeschichte eine Diagnose zu stellen, hierfür analog zu einem Kassenantrag vorzugehen und den ICD-10 F-Code sowie den Namen der Störung anzugeben. Zudem wurden die Therapeuten gebeten anzugeben, ob sie eine medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung für indiziert halten würden, und, falls ja, welche. Des Weiteren sollten sie ihre soziodemografischen Daten wie z. B. Alter, Geschlecht und theoretische Orientierung (psychodynamisch vs. kognitiv-verhaltenstherapeutisch) mitteilen.

Ergebnisse

Insgesamt stellten in den Fallgeschichten 2 bis 4 (kein ADHS) 16,7% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose. Weitere 5,8% vergaben ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose stellten 57% der Therapeuten, und keine Diagnose vergaben 10,2% der teilnehmenden Therapeuten. Von den Probanden schrieben 9,9%, dass sie zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung hätten.

Im Vergleich dazu stellten in der Fallgeschichte 1 (ADHS) 78,9% der Therapeuten eine ADHS-Diagnose und 4,4% ADHS als Verdachtsdiagnose. Eine andere Diagnose präferierten 7% der Teilnehmer, und 9,6% der Therapeuten schrieben, dass zu wenig Information für eine diagnostische Entscheidung vorläge.

„Vergleicht man die falsch-positiven Diagnosen („ADHS-Diagnose“ in den Fallgeschichten 2 bis 4: 16,7%) mit den falsch-negativen Diagnosen („andere Diagnose als ADHS“ in Fallgeschichte 1: 7%), so zeigt sich, dass der Anteil der falsch-positiven Diagnosen signifikant höher ist als der Anteil der falsch-negativen Befunde (…) Dies macht deutlich, dass bei der Diagnostik von ADHS nicht nur eine allgemeine „Unschärfe“ und mangelnde Reliabilität vorkommen, sondern dass die Verzerrung spezifisch in Richtung einer Überdiagnose auftritt. Somit bestätigen die Ergebnisse die Hypothese einer Überdiagnostizierung von ADHS …“

Dass viele Nachrichtenagenturen und Medien, welche sehnlichst auf News dieser Art warten, um sie weltweit verkaufen zu können, dies dann auch taten, verwundert nicht. Immerhin schlussfolgern die Autorinnen ja ausdrücklich, dass nunmehr empirische Beweise für die Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Für die Medien ein gefundenes Fressen. Hätte die Hypothese der Forscherinnen anders gelautet (z.B.: „Zuwenig Kinder mit einer ADHS werden diagnostiziert“), hätten die Resultate wohl kaum ein so grosses Presseecho gefunden.

Zur Sache

Liefert diese Untersuchung tatsächlich wissenschafliche Beweise dafür, dass die ADHS überdiagnostiziert wird?

Meine Antwort vorneweg: Nein.

Zur Begründung Folgendes:

Zuerst einmal ganz grundsätzlich: Die ganze „Beweisführung“ der Autorinnen beruht darauf, wie ärztliche und psychologische Therapeuten eine kurze Fallvignette im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der DSM-IV bzw. der ICD-10 beurteilten. Die Therapeuten hatten also nicht Menschen mit einer eigenen Geschichte und mit je individuellen psychosozialen Rahmenbedingungen zu beurteilen, sondern von Individuen und ihren Schicksalen abstrahierte und isolierte Verhaltensmerkmale, welche in einem fingierten Fallbericht enthalten oder eben nicht enthalten waren. So also kamen die angeblich richtigen oder falschen „Diagnosen“ zustande.

Als korrekte Diagnose gilt für die Autoren eine Beurteilung dann, wenn die diagnostischen Kriterien der Klassifikationssysteme der ICD-10 konsequent berücksichtigt wurden, wenn also alle Ein- und Ausschlusskriterien Berücksichtigung fanden. Dies entspricht der Definition der Autorinnen von Überdiagnose: Von dieser könne dann gesprochen werden, „…wenn klar gezeigt wird, dass die ADHS auch dann diagnostiziert wird, wenn die Diagnosekriterien hierfür nach ICD-10 bzw. DSM-IV nicht erfüllt sind.“

Ein Beispiel

Zeigen sich bei der neunjährigen Anna erst im achten und nicht schon – wie von den Diagnosesystemen verlangt – bereits vor dem siebten Lebensjahr die obligaten ADHS-Symptome, gilt für die Autorinnen eine ADHS-Diagnose aus Prinzip als falsch. Und zwar auch dann, wenn bei Anna tatsächlich eine ADHS vorliegt und diese auch behandelt wird.
Nicht sehr überzeugend. Das Beispiel zeigt auf, wie wirklichkeitsfremd Standpunkt und Perspektive der Autorinnen sind.

Mehr zu Anna weiter unten.

Aber der Reihe nach

Problematisch, ja bedenklich ist, dass die Forscherinnen von Praktikern verlangten, Diagnosen anhand kurzer, mit Symptomen gespickter Fallbeispiele zu stellen. Sie mussten zudem Behandlungsvorschläge formulieren. Das ist dermassen wirklichkeitsfremd, dass es schon fast absurd wirkt.

Noch bedenklicher finde ich, dass sich immerhin 90 % Therapeuten, welche bei der Studie mitmachten (also knapp die Hälfte der Angeschriebenen), darauf einliessen und – es ist fast nicht zu glauben – tatsächlich allein aufgrund von kurzen Fallbeschreibungen Diagnosen und sogar Indikationen für Therapien zu stellen. Und das alles, ohne den betreffenden Menschen vor sich, geschweige denn, untersucht zu haben.

Bedenklich ist zudem, dass als Massstab für die Korrektheit der Diagnose von den Autorinnen dieser Studie einzig und allein die diagnostischen Kriterien der erwähnten Klassifikationssysteme zugrunde gelegt wurden. Die Autorinnen erachten klinische Urteile von Therapeuten prinzipiell als unzuverlässig.

Vor allem die unbewusste Anwendung von Heuristiken, so die Autorinnen, würden zwangsweise zu Urteilsverzerrungen und damit zu Fehldiagnosen führen (Heuristik = pragmatische Strategie, um bei begrenztem Wissen und wenig Zeit trotzdem gute Erkenntnisse zu gewinnen und Entscheidungen fällen zu können). Einzig eine datenbasierte Diagnostik, die sich an den Klassifikationskriterien orientiere, führe zu zuverlässigen Diagnosen.

Problem dabei ist unter anderem, dass DSM-IV und IDC-10 ausschliesslich kategoriale Diagnosen, also nur Entweder-Oder -Entscheidungen (AHDS ja vs. nein) ermöglichen. Für die Forschung und die Krankenkassen mag das sinnvoll sein, da man ja eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien benötigt, um Stichproben zu bilden bzw. über die Erstattung von Behandlungskosten befinden zu können.

Für den klinischen Alltag in der therapeutischen Arbeit mit Individuen spielen kategoriale Diagnosen hingegen eine sekundäre Rolle. Der Grund liegt darin, dass eine ADHS, aber auch Depressionen und andere psychische Störungen bei einem konkreten Menschen in verschiedenen Formen und Ausprägungsgraden vorliegen können und es eben nicht wie z.B. bei einer Schwangerschaft nur zwei Varianten gibt (nämlich schwanger oder nicht schwanger). Therapeuten untersuchen und behandeln Menschen wie Anna und eben keine theoretischen Diagnosen.

Man spricht im klinischen Alltag deswegen von dimensionalen Diagnosen (siehe dazu auch hier). Nur diese Art von Diagnosen ist auf konkrete, lebendige Menschen zugeschnitten und damit praktisch anwendbar. In der hier diskutierten Studie wird so getan, als gäbe es nur kategoriale, also datenbasierte und von der Person des Untersuchers unabhängige Entweder-oder-Diagnosen.

Wenn nun geschlussfolgert wird, dass die ADHS überdiagnostiziert wird, heisst das im Grunde genommen nur Folgendes:

Eine Beurteilung von einzelnen Symptomen ohne Berücksichtigung der konkreten Geschichte und Lebenssituation eines Menschen kann zu falschen Beurteilungen führen.
Nur: Ist das verwunderlich?

Dass auch in der Psychiatrie immer mehr Symptome und nicht mehr Menschen beforscht, untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, ist ja nicht neu. In dieser Studie wird das aber dermassen auf die Spitze getrieben, dass man ob der Absurdität des Forschungsdesigns und der doch erstaunlich hohen „Kooperationsbereitschaft“ der angeschriebenen Therapeuten, sich aufgrund weniger Zeilen in einer Fallvignette zu einer Diagnosestellung und Therapievorschlägen hinreissen zu lassen, eigentlich nur noch mit Kopfschütteln reagieren kann.

Zusammenfassend halte ich fest, dass mit dieser Studie die Hypothese einer Überdiagnostizierung der ADHS weder verifiziert noch falsifiziert werden kann. Auch der eigentlich erfreuliche Befund, dass fast vier von fünf der Therapeuten in der Version 1 „korrekt“ eine ADHS-Diagnose stellten, ist leider absolut wertlos.

Um es mit anderen Worten noch einmal klipp und klar zu sagen: Beurteilt wurden in dieser Studien nicht Menschen mit und ohne ADHS, sondern ein kurzer Text auf einem Blatt Papier.

Die Frage einer möglichen Überdiagnostizierung bleibt also leider offen.

Zurück zu neunjährigen Anna

Bei diesem Mädchen manifestierte sich mit acht Jahren eine ADHS, sie konnte und durfte aber gemäss den Autorinnen dieser Studie und ICD-10 bzw. DSM-IV keine ADHS haben (und wenn doch, wäre dies ein weiterer Fall einer falsch-positiven Diagnose).
Das Klassifikationssystem der DSM-IV stammt aus dem Jahr 1994 und erfährt demnächst ein Update. Im Mai 2013 wird DSM-V eingeführt und gilt ab dann als neuer Goldstandard für die kategoriale Diagnostik auch der ADHS. Man geht davon aus, dass das unter anderem das Alterskriterium „Erstmanifestation der ADHS“ von derzeit sieben auf zwölf Jahre angehoben wird.

Anna’s ADHS würde also nach dem Inkrafttreten der DSM-V, also ab Mai 2013, mit einer korrekten Diagnose ADHS vereinbar sein. Bis zu diesem Zeitpunkt ist es keine ADHS. Ab Mai 2013 ist es eine ADHS.
Toll, oder?

Das Beispiel verdeutlicht, wie praxisfremd die Grundannahmen, die auf ihr beruhende Methodik und die Aussagen der Autorinnen sind, welche übrigens wenig Freude daran haben werden, was 2013 geschehen wird: Die niedrigeren Diagnoseschwellen werden nämlich zu einem Anstieg von ADHS-Diagnosen führen (und das, ob wohl die tatsächliche Häufigkeit von ADHS-Betroffenen sich nur minimal verändern wird). Zu wünschen ist, dass die Autorinnen während der Übergangsphase dann ebenso lautstark monieren, dass eine Unterdiagnostizierung der ADHS vorliegt. Dies, weil eben die Prävalenz auf einen Schlag höher ausfällt, als die gestellten Diagnosen.

Man kann es drehen und wenden wie man will. Es bleibt wirklichkeitsfremd, wenn ausgehend von dieser Studie behauptet wird, dass nunmehr empirische Belege für eine Überdiagnostizierung der ADHS vorliegen würden. Es stimmt ganz einfach nicht.

Da auch ich Ansätze zur Überdiagnose zu beobachten meine, gleichzeitig aber immer wieder das genaue Gegenteil feststellen muss, dass nämlich bis heute bei zahlreichen Patientinnen und Patienten eine ADHS übersehen wurde, wäre ich schon interessiert, von der Forschung zu erfahren, wie es denn genau steht.

Von einer Forschung aber, welche prinzipiell allem Subjektivem misstrauisch bis offen ablehnend gegenübersteht, zudem davon ausgeht, dass sich das Psychische analysieren, klassifizieren und reparieren lässt, wie ein defektes Mikrophon und zudem die Vision verfolgt, dass nicht Menschen Diagnosen stellen sollen, sondern Datenbanken, darf nicht allzu viel an Brauchbarem erwartet werden.

Zuverlässigere Diagnosen sind nötig. Das finde auch ich. Wir werden diese wahrscheinlich aber erst dann haben, wenn Subjektivität und Dimensionalität psychischer Phänomene in der Forschung nicht ausgeklammert, sondern konsequent Berücksichtigung finden. Dazu muss die Forschung sehr viel praxisorientierter ausgerichtet sein.

Solange Symptome statt Menschen untersucht, diagnostiziert und behandelt werden, sind keine Fortschritte zu erwarten.

Hoffen wir auf bessere Zeiten.

Oder weiter zu Teil 2.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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ADHS – Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?

Erstmals veröffentlicht 2015 in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt. Leicht überarbeitete Version.

Der kleine grosse Unterschied

Hier habe ich mich vor einer Weile zu den diagnostischen Kriterien der ADHS im neuen DSM-5 geäussert. Ich habe neben einigen positiven Neuerungen auch auf mögliche Probleme aufmerksam gemacht. So stellte ich unter anderem fest, dass die Kriterien der ADHS gegenüber der Vorgängerversion (DSM-IV) insgesamt gesehen ‚offener‘ definiert wurden.

In diesem Zusammenhang möchte ich Folgendes ergänzen: Bei meinen bisherigen Vergleichen DSM-IV und DSM-5 habe ich übersehen, dass in der neuen Fassung das ganz zentrale diagnostische Kriterium „D“ komplett anders definiert wurde.

Vorab aber noch Informationen zu den ergänzenden diagnostischen Kriterien der ADHS:

  • A: Definiert werden in den Bereichen Unaufmerksamkeit (A1) und Hyperaktivität/Impulsivität (A2) achtzehn Kriterien, von denen für eine ADHS-Diagnose je sechs erfüllt sein müssen.
  • B: Betrifft das Alter bei Erstmanifestation.
  • C: Probleme müssen situationsübergreifend auftreten.
  • E: Probleme dürfen nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärbar bzw. verursacht sein.




Zunächst zum Kriterium „D“ im ‚alten‘ DSM-IV. Es lautet wie folgt:

D: Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.“

Und so wird das Kriterium „D“ im neuen DSM-5 formuliert:

D: Es sind deutliche Hinweise dafür vorhanden, dass sich die Symptome störend auf die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.“

Während also die Symptomatik gemäss DSM-IV noch zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führen musste, um eine Diagnose ADHS stellen zu können, reicht es nunmehr aus, dass sich die Symptomatik störend oder hemmend im Alltag auswirkt.

Auch wenn dieser Unterschied auf den ersten Blick unscheinbar oder unwichtig erscheint, muss festgehalten werden, dass das DSM-5 an diesem Punkt eine 180 Grad-Kehrtwende vollzogen hat.

Klinisch bedeutsam. Was heisst das?

Um das nachvollziehen zu können, muss man wissen, was Fachpersonen unter „klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen“ genau verstehen.

Von „klinisch“ wird in medizinischen und psychiatrischen Fachkreisen dann gesprochen, wenn bei einer Patientin oder bei einem Patienten aktuell Symptome und Beschwerden in Erscheinung treten, die einer vermuteten oder gesicherten Krankheit zugeordnet werden können.

Klinisch bedeutsam sind Symptome und Beschwerden dann, wenn sie beim betroffenen Individuum mit Leiden (z.B. Schmerz) verbunden sind, wenn sie zu Freiheitsverlust führen (zum Beispiel wenn Kinder im Unterricht wegen Konzentrationsstörungen anhaltend nicht mithalten können oder etwa bei Stellenverlust wegen chronischer Vergesslichkeit) und wenn sie ein hohes Risiko mit sich bringen, dass sich die Symptome, die damit verbundenen Beeinträchtigungen und die Krankheit an sich verschlimmern könnten.

Wenn Ärztinnen oder Psychologen vom „klinischen Bild“ sprechen, meinen sie das gesamte, je aktuelle Beschwerdebild einer Patientin oder eines Patienten.

Zusammengefasst: Wenn von „klinisch bedeutsam“ die Rede ist, betrifft dies ernste Anzeichen / Symptome einer Erkrankung.




Im DSM-5 wird dieser klinische Kontext nicht mehr erwähnt. Zur Erfüllung des Kriteriums „D“ reicht es nunmehr aus,  dass sich die Symptome störend auf die Qualität des (…) Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.

Mit dieser neuen Definition wurde die Schwelle zur Erfüllung des Kriteriums „D“ (und damit für die ADHS generell) auf einen Schlag von der Ebene der Erkrankung in jene des Alltags herabgestuft. Es reicht nunmehr aus, dass sich eine definierte Anzahl von Konzentrationsproblemen und/oder eine zu hohe Impulsivität im Alltag störend auswirken und die soziale oder berufliche Anpassung erschweren. Die Symptome müssen also gemäss DSM-5 nicht mehr den Schweregrad einer Erkrankung aufweisen.

Lifestyle-Diagnose?

Es mag überspitzt klingen. Und ist es vielleicht auch. Aber wenn man gemäss DSM-5 nicht mehr krank sein muss, um eine Diagnose ADHS zu erhalten, wird aus der ADHS bald einmal tatsächlich eine Lifestyle-Diagnose.

Man mag nun einwenden, dass dies doch eine positive Änderung ist. Nun sei es endlich möglich, dass auch Menschen mit leichten Symptomen eine ADHS-Diagnose und eine passende ADHS-Therapie erhalten würden. Dem ist aber nicht so. Wie hier aufgezeigt, können bereits mit dem DSM-IV alle ADHS-Betroffenen erfasst werden (sofern ihre Beschwerden klinisch relevant sind) .

Wenn immer noch zu wenige Menschen mit einer ADHS erfasst und behandelt werden, liegt das nicht an den diagnostischen Kriterien, sondern alleine an der immer noch ungenügenden Versorgungssituation.

Das DSM-5 führt dazu, das mehr Menschen als bisher die Voraussetzungen für die Diagnose ADHS erfüllen. Heikel ist diese ‚Aufweichung‘ der diagnostischen Schwelle für die ADHS-Diagnose deswegen, weil die Anzahl der falsch-positiven Diagnosen weiter zunehmen wird und weil noch mehr Patientinnen und Patienten irrtümlich mit ADHS-Medikamenten behandelt werden dürften.

Es handelt sich somit um einen weiteren Schritt in die falsche Richtung: Immer mehr Lebensbereiche und Befindlichkeiten wegen zugänglich gemacht für psychiatrische Diagnosen und noch mehr Menschen werden so zu guten Kunden von Apotheken.

Spitzfindigkeiten?

Ob „klinisch bedeutsam“ oder „störend“ ist nicht doch so wichtig! Sind das nicht akademische Spitzfindigkeiten? Und ist das alles nicht bloss Wortklauberei?

Man muss sich vor Augen halten, dass dem DSM-5 in der Forschung, bei Versicherungen, im klinischen Alltag und auch bei der Rechtssprechung eine hohe Bedeutung zukommt. Ähnlich einem Gesetzestext hat auch im DSM-5 jedes Wort und jede Formulierung Gewicht.

Nichts ist einfach nur so nebenbei daher geschrieben. Zudem: Alle grossen ADHS-Studien stützen sich bei der Definition ihrer Ein- und Ausschlusskriterien auf das DSM-5 (wer gehört zu Untersuchungsgruppe der Patienten, wer zu den Gesunden?). Auch für alle neuen ADHS-Tests bilden die diagnostischen Kriterien des DMS-5 der Goldstandard.

Auswirkungen auf Betroffene?

„Und was bedeutet das alles für mich als Mutter eines Kindes mit einer (möglichen) ADHS oder für mich als erwachsener ADHS-Betroffener? Heisst das nun, dass die ADHS in Wirklichkeit gar nicht existiert?“

Keine Sorgen. Die ADHS-Problematik ist evident, seit Jahrzehnten bekannt und gut erforscht. Meine obige Kritik betrifft nicht die ADHS als echtes Problem realer Menschen. Sondern den Sachverhalt, dass mit dem neuen DSM-5 die Schwelle für eine ADHS-Diagnose noch tiefer angesetzt wird. Das ist mit möglichen Problemen verbunden. Und nur darum geht es mir bei meinen Ausführungen.

Wer unsicher ist, ob die eigene oder die ADHS-Diagnose seines Kindes korrekt und/oder vollständig ist (etwa bei fortbestehenden Problemen), soll mit dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Psychologin Rücksprache halten. Bei Bedarf kann man sich auch eine Zweitmeinung einholen.


Siehe zu dieser Thematik auch hier: ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?


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ADHS-Fragebogen für Mädchen | Fragebogen

ADHS-Fragebogen für Mädchen

Die amerikanische ADHS-Spezialistin Kathleen Nadeau hat vor vielen Jahren einen ADHS-Fragebogen für Mädchen erarbeitet und publiziert. Es handelt sich um eine autorisierte Übersetzung von H. Heim von 2008.

ADHS – unaufmerksamer Typus

Grundsätzlich ist die Abklärung von Mädchen bei Verdacht auf ADHS für den Diagnostiker eine grosse Herausforderung. Vor allem, wenn eine ADHS vom unaufmerksamen Typus vorliegt. Die stillen Probleme dieser Mädchen werden häufig übersehen.

Auch Buben können vom unaufmerksamen Typus der ADHS betroffen sein. Mädchen und Jungs sind in diesen Fällen stark verträumt, zerstreut, langsam und scheinen in einer eigenen Welt zu leben. Interessiert sie jedoch etwas wirklich, werden sie „wach“. Und wie! Und zeigen, was in ihnen drinsteckt.

Nutzungsbedingungen

Mit dem Download des Fragebogens akzeptieren Sie die Nutzungsbedingungen. Dieser Fragebogen ist kostenlos.

Kostenlos?

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Online ADHS-Test | Selbsttest: Nein danke!

Einleitung

Suchen Sie einen Online ADHS-Test oder einen Selbsttest, um sich auf ADHS testen zu lassen?

Lassen Sie es besser. Warum? Lesen Sie weiter!

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Verlockend sind die zahlreichen online ADHS-Tests im Web ja schon. Ratsuchende erhoffen sich mehr Klarheit oder wenigstens eine erste Orientierung. Doch weit gefehlt. Die Nachteile dieser Online-„Tests“ überwiegen deren gelegentlichen Nutzen um ein Vielfaches. Wieso das so ist, erkläre ich im Folgenden:

Im Web finden sich zwei Kategorien von ADHS-Online-Tests:

A: Wissenschaftlich abgestüzte Online-Tests

Diese orientieren sich an den diagnostischen Leitlinien des DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oder dem Screening-Test der WHO (Link öffnet ein PDF-Dokument) orientieren. Die erfragten Merkmale und das Auswerteschema beruhen auf einer mehr oder weniger soliden wissenschaftlichen Basis. Aber Achtung: Dies heisst nicht, dass diese „Tests“ empfehlenswert sind. Dazu später mehr.

Beispiele für (mehr oder weniger gut) evidenzbasierte ADHS-Tests im Web sind:

B: Handgestrickte Online-Tests

Den Items (Fragen) und Auswerte-Algorithmen dieser „Tests“ liegt keinerlei wissenschaftliche Evidenz zugrunde. Mit anderen Worten: „Testfragen“ und „Auswertung“ sind weitgehend frei erfunden und beruhen nicht auf statistischen Daten (oder diese wurden nicht ausgewiesen). Beispiele sind:

Online ADHS-Test als Lockvogel?

ADHS-Selbsttests sind oftmals Bestandteile von Werbekampagnen der Pharmaindustrie und von anderen Dienstleistern. Sie dienen also nicht nur der reinen Information. Beispiel für einen ADHS-Onlinetest der pharmazeutischen Industrie: Siehe hier. Auch ADHS-Organisationen versuchen, mit Online-ADHS-Tests Besucher auf ihre Websites zu bringen. Wer kann bei einem Gratis-Test schon nein sagen? Und erst recht dann, wenn man sich mies fühlt?

 

Man könnte nun aus dieser Gegenüberstellung die Schlussfolgerung ziehen, dass die erstgenannten Selbsttests seriöser und deshalb eher zu empfehlen sind. Leider nein: Selbst bei den wissenschaftlich abgestützten Selbsttests handelt es sich um sogenannte Screenings. Ein Screening als Selbsttest zu bezeichnen, ist falsch und irreführend.

Was ist ein Screening?

Ein Screening bezeichnet (im medizinischen Kontext) ein systematisches Testverfahren, um bestimmte Merkmale herauszufiltern. Es dient unter anderem der Früherkennung von Krankheiten. Ziel jedes Screenings ist es, möglichst alle Personen zu erfassen, bei welchen die Krankheit XY vorliegen könnte. Damit wird zwingend in Kauf genommen, dass es zu sehr vielen falsch-positiven (und leider auch zu einigen falsch-negativen) Resultaten kommen muss. In einem Screening geht es nicht um die „Feinarbeit“. Im Gegenteil: „Lieber einer zu viel, als einen verpassen!“ Screening-Tests sind somit sehr sensitiv. Liegt die Krankheit tatsächlich vor, wird diese von einem guten Screening-Test mit einer sehr hohen Trefferquote als solche erkannt. Im Gegensatz dazu ist ein Screening wenig spezifisch. Die Spezifität eines Tests gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test dann auch als gesund erkannt werden. Daraus folgt, dass auch die wissenschaftlich abgestützten ADHS-Online-Tests viel zu oft zu falsch-positiven Resultaten führen müssen. Des Weiteren lässt sich aus positiven Resultaten nicht schliessen, ob den bejahten Symptomen andere Krankheiten zugrunde liegen.

Ein weiterer Haken von wissenschaftlich abgestützten ADHS-Selbsttests, welche auf den DSM-Kriterien beruhen, liegt darin, dass in den Online-Tests lediglich die ADHS-typischen Symptome, nicht aber die anderen für eine ADHS obligatorischen diagnostischen Voraussetzungen abgefragt werden (Schweregrad und Dauer der Beeinträchtigung, Alter bei Erstmanifestation, Ausschluss von anderen möglichen Ursachen, welche zur gleichen Symptomatik führen könnten sowie andere). Kein Wunder, dass diese wichtigen Kriterien nicht abgefragt werden, denn vor allem die sehr wichtige Frage nach möglichen Differenzialdiagnosen, also Krankheiten mit ähnlichen Symptomen, kann man selbst gar nicht beantworten. Dies obliegt einer auf ADHS-spezialisierten Fachperson. Damit schrumpfen Sinn und Wert eines ADHS-Screenings fast ganz zusammen. Weil in den Selbsttests also nicht alle relevanten diagnostischen Kriterien abgefragt werden, sind Vermerke wie „Gestützt auf die diagnostischen Kriterien der DSM-IV“ unvollständig und irreführend.

ADHS-Partnerfragebogen

Auch auf ADHS.ch findet sich ein ADHS-Fragebogen (Partnerfragebogen). Im Gegensatz zu allen mir bekannten ADHS-Online-Selbsttests bezeichne ich diesen Fragebogen als Fragebogen. Und nicht als Selbsttest. Oder als Online-ADHS-Test. Und ich lege dar, auf welchen Grundlagen der Fragebogen beruht (nämlich auf Erfahrungswissen).

Warum ADHS-Online Tests fragwürdig sind

Als sehr problematisch sind somit die handgestrickten ADHS-Selbsttests einzustufen. Sie weisen weder auf, aus welcher Quelle die „Test-Fragen“ stammen, noch äusseren sie sich zum Auswerte-Algorithmus.

Als fragwürdig erachte ich aber auch die mir bekannten ADHS-Selbsttests, welche sich auf einen wissenschaftlichen Background berufen. Und zwar einmal deswegen, weil die angebotenen Online-Selbsttests einfach keinen Sinn machen: Heute sind im Internet sehr viele Informationen zur ADHS auffindbar. Wenn jemand nach der Lektüre derselben merkt, dass er/sie oder sein/ihr Kind von einer ADHS betroffen sein könnte, bedarf es keines zusätzlichen ADHS-Selbsttests, um eine spezialisierte Fachperson zu konsultieren.

Merke: Online – „ADHS-Tests“ liefern weniger Klarheit als jeder einigermassen vernünftige Text über die ADHS, welcher im Internet zu finden ist.

Ausserdem können ADHS-Selbsttests, welche unvermeidbar viel zu viele Fehlalarme auslösen, unnötigerweise zu grossen und belastenden Sorgen bei den Ratsuchenden und zu einer ebenfalls oftmals unnötigen Beanspruchung von medizinischen und psychologischen Diensten führen. Hinzu kommt, dass ein Screening-Test auch zu falsch-negativen Resultaten führen kann. Für tatsächlich ADHS-Betroffene ist das dann fatal. Somit sind ADHS-Selbsttests aus diagnostischen, ethischen und wirtschaftlichen Gründen abzulehnen.

Besonders krass ist meinem Empfinden nach der bereits erwähnte Screening-Test der WHO (Link öffnet ein PDF-Dokument). Man bedenke: Dieser „Test“ beruht auf ganzen sechs (!) Fragen, welche – je nach Beantwortung – bei Ratsuchenden zu einem Vorentscheid „Abklären“ oder „Nicht abklären“ führen sollen. Ich frage mich schon, ob die Institutionen und Organisationen, welche diesen (oder einen auf diesen Kriterien basierenden) „Test“ im Internet offerieren, sich der damit verbundenen Verantwortung bewusst sind.

Was folgt daraus?

Erstens: Finger weg von handgestrickten Selbsttests und deren Anbietern. Finger weg aber auch von ADHS-Tests, welche auf professionellen Websites zu finden sind. Suchen Sie sich lieber eine ADHS-Fachperson, welche Sie oder Ihr Kind seriös abklären kann. Wie eine Abklärung bei Kindern ablaufen kann, haben wir hier beschrieben. Informationen über die Abklärung von Erwachsenen siehe hier.

Vielleicht kennt jemand einen seriösen ADHS-Selbsttest im Web. Infos nehme ich gerne hier entgegen.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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Buchbesprechung: Neurodiagnostik in der Praxis | Personalisierte Medizin

Erstmals erschienen 2001 in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt.

Einleitung

Endlich erschien wieder einmal ein spannendes, gut geschriebenes und übersichtlich gestaltetes Fachbuch über die ADHS. Ein Fachbuch, bei welchem die Leser/-innen nicht schon nach wenigen Absätzen das Gefühl beschleicht, selbiges doch kürzlich in einem anderen ADHS-Fachbuch schon einmal gelesen zu haben. Und es ist ein Buch über die Personalisierte Medizin bei ADHS.

 

Titel: ADHS – Neurodiagnostik in der Praxis. Autoren sind: A. Müller, G. Candrian und J. Kropotov. In diesem Fachbuch werden primär die Möglichkeiten der EEG-basierten Neurodiagnostik bei einem Verdacht auf ADHS erläutert. Die Autoren gehen dabei auf eigene Untersuchungstechniken wie unter anderem die Erhebung der evozierten Potenziale und deren Interpretation ein. Interessant sind unter anderem die sehr übersichtlichen Kapitel zur funktionellen Neuroanatomie der ADHS. Erfrischend auch, dass sich mehrere Kapitel praktischen, klinisch-therapeutischen Fragestellungen widmen. Alles andere also als „graue“ Theorie.

Ausgangspunkt

Ausgangspunkt der Autoren bildet „ein grosses Unbehagen in Bezug auf die Subjektivität der Diagnostik“. Solange sich eine Diagnostik auf individuelle Beobachtungen von Menschen aus ihren je unterschiedlichen Perspektiven abstütze, blieben diese zu ungenau. Die Autoren fordern eine „objektivierte, auf der Biologie basierende Diagnostik“. Ihrem Konzept nach ermöglichen neurophysiologische Testwerte, gewonnen aus der Messung von Hirnströmen und deren Veränderungen, welche sie mit einem eigens entwickelten Testprozedere erheben, das Erfassen von Biomarkern, welche spezifisch für eine ADHS und deren Subtypen stehen sollen. Mittels Vergleich dieser Daten von möglichen ADHS-Patienten mit jenen in einer in St. Petersburg domizilierten Datenbank mit gesammelten Werten von Hirnströmen gesunder Menschen, liessen sich 89% der (erwachsenen) ADHS-Patienten korrekt diagnostizieren. Die Autoren betonen dabei die Chancen der „Personalisierten Medizin“, deren Tradition sie sich verpflichtet fühlen. Dieser geht es darum, auf Basis biologischer Kenndaten (Biomarkern) passgenaue und auf das Individuum zugeschnittene Therapien zu ermöglichen.




Personalisierte Medizin: Meine Bedenken

Die Ausführungen von Müller, Candrian und Kropotov lösen bei mir neben Interesse und Anerkennung auch eine Portion Unbehagen aus. Worum geht es?

  • Die Biomarker-Diagnostik beruht auf hochgradig technologisierter Forschung. Letztendlich stellen Computer und Gentests Diagnosen und nicht mehr Menschen. Wollen wir das?
  • Speziell bei psychiatrischen Diagnosen ist ein biologistischer Ansatz, in welchem psychische Störungen primär auf biologische Gesetzmässigkeiten reduziert werden, meines Erachtens nicht nur falsch, da verkürzt, sondern allein schon aus historischen und politischen Gründen höchst problematisch. Im Faschismus etwa wurden Diskriminierung und Rassentrennung durch biologische Argumente gerechtfertigt. Dass die Autoren diesbezüglich nicht mehr Fingerspitzengefühl gezeigt und sich entsprechend abgegrenzt haben, irritiert.
  • Mit einem Exkurs auf öko- und biosystemische Regulationsmodelle versuchen die Autoren, die propagierte biologische Diagnostik und Therapie in ein ganzheitliches, systemtheoretisches und systemtherapeutisches Rahmenkonzept zu stellen. So lesenswert und interessant die Ausführungen im Einzelnen auch sind, über das Ganze gesehen wirkt dieser Annex auf mich wie eine beruhigende Geste einer Mutter, welche ihrem Kind zu verstehen geben will, dass doch alles gar nicht so schlimm ist, alles als Ganzes doch prima zusammenpasst und bald wieder gut wird. Ein mutiger, für mich allerdings misslungener Versuch der Legitimation einer biologistischen Psychiatrie via Zwangsheirat von Systemtheorie und Neurobiologie.
  • Um bei ADHS eine 90% ige diagnostische Treffsicherheit zu gewährleisten, bedarf es keiner komplizierten und teuren Analyse von Biomarkern. Eine zuverlässige ADHS-Diagnostik ermöglicht alleine schon eine auf dem Klassifikationssystem der DSM-IV beruhende klinische Beurteilung von Symptombild und Krankengeschichte eines Patienten.
  • Um ADHS-Patienten qualifiziert und individuell behandeln zu können (inklusive einer individuell abgestimmten und gut eingestellten medikamentösen Therapie), bedarf es in allererster Linie gut ausgebildete psychologische und medizinische Fachpersonen, welche Verständnis und Zeit für ihre Patienten aufbringen. Das war immer schon so (und wird es hoffentlich auch bleiben).
  • Bei der „Personalisierten Medizin“ handelt es sich um eine seit einigen Jahren von der Pharmaindustrie lancierte Kampagne. Da auch zur Behandlung der ADHS seit Jahren keine neuen und besseren Medikamente entwickelt werden konnten, sollen dank aufwändigen und teuren Diagnoseverfahren neue Subtypen von Störungsbildern generiert werden, welche einen „individualisierten“ Einsatz von Medikamenten ermöglichen und damit neue Absatzmärkte erschliessen.
  • Die von A. Müller entwickelte Diagnostik ist teuer und wird meines Wissens weder von den Krankenkassen noch von der IV bezahlt. Leisten können sich diese Analysen, bereitgestellt durch die Firma HBImed AG (Vorstandsvorsitzender ist A. Müller), nur finanziell sehr gut gestellte Personen aus der Mittel- und Oberschicht. Wollen wir nun auch bei der ADHS eine privatwirtschaftlich und gewinnorientierte 2-Klassenmedizin?

So sehr auch im Einzelfall eine an Biomarkern ausgerichtete Therapie durchaus ihre Berechtigung haben mag und in Teilbereichen als bedeutsamer Fortschritt angesehen werden kann, geht die Gesamtstossrichtung der biologischen Psychiatrie und erst recht der sich eines Etikettenschwindels bedienenden „individualisierten oder personalisierten Medizin“ in die falsche Richtung.

Zwar ist die ADHS  eine primär neurobiologisch bedingte Störung und die Behandlung erfordert in den meisten Fällen Medikamente. Für eine Heilung von Menschen mit einer ADHS bedarf es hingegen weit mehr als nur eine Bestimmung von Biomarkern und eine daraus abgeleitete medikamentöse Therapiestrategie. Dringend nötig sind mehr ADHS-spezialisierte psychotherapeutische Ambulanzen und Erziehungsberatungsstellen. Und mehr öffentliche Schulen und Lehrkräfte, welche ADHS-betroffene Kinder ernst nehmen und in Aus- und Weiterbildungen gelernt haben, auch mit diesen Kindern konstruktiv umzugehen. Und mehr …

Trotzdem

Trotz meiner Einwände erachte ich das ADHS-Fachbuch von A. Müller und seinen Kollegen als Meilenstein, um ADHS-Betroffene dereinst vielleicht einmal besser verstehen und behandeln zu können. Für Fachpersonen ist es Pflichtlektüre.

Zur Diskussion in ADHS-Spektrum: Neues und Altes aus der ADHS-Welt.

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ADHS-Fragebogen für (Ehe-) Partner/-innen | Partnerfragebogen

ADHS Partnerfragebogen

Seit 1999 setzte ich in der Praxis meinen „ADHS-Fragebogen für (Ehe-) Partner/-innen“ ein. Über die Jahre hinweg wurde dieser Fragebogen immer weiter entwickelt. Er wird zwischenzeitlich in zahlreichen Kliniken, psychologischen und psychiatrischen Praxis eingesetzt. Aufgrund wiederholter Anfragen von Ratsuchenden wird der ADHS Partnerfragebogen hier kostenlos zur Verfügung gestellt.

Diese Checkliste, welche Angehörige ausfüllen, enthält Persönlichkeitseigenschaften, Verhaltensweisen, Reak­tionsmuster und Gewohnheiten, welche charakteristisch sind für eine  ADHS im Erwachsenenalter.

Partnerfragebogen ist kein Test

Bei diesem Fragebogen handelt es sich nicht um einen psychologischen Test oder ein Instrument, um Diag­nosen stellen zu können. Selbst wenn 90% aller Fragen mit + beantworten wurden, begründet dies keine Diagnose einer ADHS.

Unter Berücksichtigung der Krankengeschichte, unter Würdigung der Ge­samtpersönlichkeit, unter Einbezug standardisierter diagnostischer Tests  sowie auf der Grundlage von Expertenwissen kann der ausgefüllte Partnerfragebogen es einer Fachperson möglicherweise erleichtern, ein Störungsbild bezüglich ADHS zu beurteilen.



Dieser Partnerfragebogen ist für Private kostenlos und darf frei verwendet werden.
Mit der Benutzung dieses Fragebogens werden die Nutzungsbedingungen akzeptiert.

Nutzung des Fragebogens in Praxen und Kliniken

Der Einsatz dieser Checkliste in Praxen oder Kliniken bedarf einer Lizenz. Eine lizensierte Version des ADHS-Partnerfragebogens kann beim Verfasser bestellt werden.

Nutzungsbedingungen

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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
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ADHS-Diagnostik Erwachsene | Empfehlungen für Experten


Wollen Sie wissen, wie aus Sicht von Experten
eine ADHS-Untersuchung abläuft? Dann lesen Sie weiter!


Vorbemerkung

  • http://www.adhs.ch/ueber-mich/Die im Folgenden formulierten Empfehlungen und Hinweise zum Workflow bei Untersuchungen von Erwachsenen mit Verdacht auf eine ADHS beruhen auf den im DSM-5 dargelegten diagnostischen Algorithmen sowie auf den langjährigen klinischen Erfahrungen des Verfassers.
  • Diese Empfehlungen verfolgen den Zweck, die Häufigkeit falsch-postiver und falsch-negativer Diagnosen und deren Folgen für Patientinnen und Patienten zu reduzieren. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Hinweise ergänzen den üblichen diagnostischen Workflow, wie er im Rahmen einer klinisch-psychologischen oder psychiatrischen Untersuchung zur Anwendung kommt.
  • Die Informationen richten sich primär an Berufskolleginnen und -kollegen, welche noch über wenig Erfahrung mit Untersuchungen bei Verdacht auf ADHS verfügen.
  • Empfehlungen über den Workflow bei Untersuchungen von Kindern mit Verdacht auf ADHS sind hier zu finden.

Grundsätzliches

        • Erwachsene mit einer ADHS haben in der Regel schon seit Kindheit eine Odyssee von Scheiternserfahrungen hinter sich. Sie sind gezeichnet von Selbstzweifeln und sind ob der nicht enden wollenden Kette von Negativerfahrungen mit ihrer Umwelterschöpft und nicht selten auch traumatisiert. Scham ob ihrem subjektiv unerklärlichem Versagen in Beziehungen, Ausbildung und Beruf ist eines der dominanten Affekte erwachsener ADHS-Betroffener. Viele sind irritierbar und unsicher. Für den Diagnostiker bedeutet dies, dass diese Menschen eines besonders sorgfältigen Umgangs bedürfen. Es soll uns Fachpersonen immer bewusst bleiben, dass jeder Patient uns helfen kann, unser eigenes Verständnis für die ADHS zu vertiefen. Wir lernen immer dazu, unseren Patienten hingegen können wir nicht immer helfen. Bescheidenheit, Offenheit sowie eine gewisse Dankbarkeit haben sich um Umgang mit ADHS-Betroffenen besonders gut bewährt, haben selbstverständlich Gültigkeit im Umgang mit allen Patienten.
        • Eine Untersuchung bei Verdacht auf ADHS sollte „kurz & bündig“, also nicht über Wochen oder Monate erstreckt, erfolgen. Bewährt hat sich folgendes Zeitschema: Erstkontakt mit klinischem Interview und Befunderhebung: ca. 1,5 Std.; neuropsychologischer Status: ca. 3 Std.; Befundbesprechung und Therapieplanung: 1 – 1,5 Std. Der Untersuchungsbericht sollte zeitnah beim Patienten und dem zuweisen Arzt eintreffen (max. 10 Tage nach der Befundbesprechung). Die gesamte Untersuchung inkl. Befundbesprechung und Berichterstattung sollte innerhalb eines Monates erfolgen. Speziell ADHS-Betroffene mit ihren Störungen verschiedener Exekutivfunktionen, empfinden diese „Straffheit“ und das „Tempo“ der Untersuchung als wohltuend. Es ermöglicht ihnen, „am Ball“ zu bleiben. Das erleichtert die Untersuchung ungemein und erhöht die Zuverlässigkeit der Diagnostik erheblich.
        • Die Diagnose einer ADHS ist anspruchsvoll. Hauptgrund ist, dass die Kernsymptome, wie im DSM-5 beschrieben, für sich gesehen unspezifisch sind. Viele psychische Störungen, neurologische und andere Erkrankungen, Schlafstörungen, der Konsum psychotroper Substanzen, pathologischer Bildschirmmedienkonsum, zahlreiche psychosoziale Belastungssituationen sowie medikamentöse Therapien bei anderen Erkrankungen, können einhergehen mit kognitiven Störungen wie Konzentrationsschwächen und Vergesslichkeit sowie mit Problemen mit der Verhaltensregulation und Handlungssteuerung (Impulsivität, Überaktivität, Planungsschwächen). Daher bedeutet eine ADHS-Diagnostik für die Untersucher/-innen immer, vom ersten Patientenkontakt an auch an differenzialdiagnostische Überlegungen zu denken. Cave: Gemäss DSM-5 darf eine ADHS-Diagnose nur dann gestellt werden, wenn alle anderen Ursachen, welche die Problematik erklären können, ausgeschlossen wurden. Das ist keine Kann-, sondern eine Muss-Bedingung.




      • Mit guter wissenschaftlicher und klinischer Evidenz gilt es heute als gesichert, dass die ADHS  meistens von behandlungsbedürftigen komorbiden Störungen begleitet wird. Zu wenig Berücksichtigung findet indes die Tatsache, dass es sich bei den an eine ADHS erinnernden Symptomen auch um Epiphänomene handeln kann. Das heisst, dass die vermeintlichen ADHS-Symptome das neuropsychologische Äquivalent einer andern Psychopathologie darstellen. Das Wissen um die neuropsychologischen Aspekte verschiedenster psychischer Störungen hat sich in Fachkreisen noch nicht gross etabliert. Lesetipp:  Neuropsychologie psychischer Störungen von Stefan Lautenbacher & Siegfried Gauggel.
      • Die ADHS beruht im Kern auf neuropsychologischen Funktionsstörungen (Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen). Know-how in Neuropsychologie gehört daher zu den Kernkompetenzen von medizinischen und psychologischen Fachpersonen, welche Abklärungen bei Verdacht auf ADHS durchführen.
      • Die ADHS ist eine klinisch zu stellende Diagnose. Das heisst unter anderem, dass weder Symptomchecklisten oder „ADHS-Tests“ klinische Erfahrungen des Diagnostikers ersetzen können. Ohne breites Wissen und praktisches Können im gesamten Bereich der Psychopathologie ist es nicht möglich, eine ADHS zuverlässig zu diagnostizieren.
      • Goldstandard für eine diagnostische Beurteilung bleiben die diagnostischen Algorithmen, wie sie im DSM-5 auch für die ADHS festgeschrieben wurden. Dennoch sollten Diagnostiker auch den gesunden Menschenverstand walten lassen. Es ist nämlich durchaus möglich, dass bei Frauen trotz klarer ADHS-Anamnese und -Klinik nicht alle klinischen DSM-Kriterien  erfüllt sind. Selbstverständlich käme es einem Kunstfehler gleich, in derartigen Fällen von einer ADHS-Diagnose abzusehen.
      • In unklaren Fällen und speziell bei Patientinnen, sollte eine Untersuchung so gestaltet werden, sodass ein Teil der Abklärung durch eine weibliche, der andere Part durch eine männliche Fachperson durchgeführt wird. Fact ist, dass Kolleginnen oft über ein besseres Gespür verfügen als ihre männlichen Kollegen, was ihnen selbstverständlich auch in der Arbeit mit Patienten zugute kommen kann.

 

Anmeldung des Patienten

  • Diagnostik bei Verdacht auf eine ADHS beginnt bereits bei der Anmeldung des Patienten. ADHS-typisch sind: Oftmals kommt es zu Problemen bei der Terminvereinbarung. Zuerst eilt es sehr, dann kommt es infolge syndromtypischem Overload zu Schwierigkeiten bei Finden eines passenden Konsultationtermines. Und nachträglich zu Terminverschiebungen. Tipp: Vereinbarte Termine immer schriftlich bestätigen, Erinnerungs-SMS am Tag vor der Konsultation offerieren, Ablauf-Diagramm oder kurze und klare Informationen über den Untersuchungsablauf sowie Lageplan der Praxis beilegen.
  • Patienten mit Verdacht auf ADHS sollen im Rahmen einer Untersuchung auch aus diagnostischen Gründen so behandelt werden, als würde eine ADHS vorliegen. Liegt  diese Störung nämlich vor, sind die Betroffenen sehr dankbar für das engmaschig geführte Prozedere. Sie fühlen sich verstanden, auch wenn sie das aus Scham nicht immer direkt zum Ausdruck bringen können. Liegt hingegen keine ADHS vor, reagieren die Patienten nicht selten befremdlich, fühlen sich zu eng umsorgt und stehen den ihnen offerierten organisatorischen Hilfen distanziert, ablehnend oder zumindest sehr erstaunt gegenüber.



  • Patienten sollten bereits vor der Erstkonsultation Kopien bisheriger Untersuchungen, Behandlungen oder Klinikaufenthalten zuschicken. Bei Vorliegen einer ADHS treffen diese des öfteren nicht rechtzeitig oder unvollständig ein. So erhöht sich die Chance, dass die Untersucher/-innen wenigstens nach und nach alle nötigen Berichte erhalten.

Klinisches Interview

  • Die Diagnostiker lassen nach der spontanen Problemschilderung die Patienten verschiedene gegenwärtige und frühere sowie sehr konkrete Situationen schildern, in welchen sich (vermeintliche) ADHS-Symptomatik manifestiert haben. Dabei ist nicht nur auf die Symptome an sich, sondern auf deren (mögliche) Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung zu achten.
  • Merke: Bei Vorliegen einer ADHS ziehen sich ADHS-Symptome in behindernd starkem Ausmass wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen. Cave: Die oft einschneidenden und sehr belastenden psychischen oder psychosozialen Folgen der chronifizierten ADHS-Symptomatik können für die Betroffenen dermassen belastend sein, sodass sie die ADHS-Kernsymptome maskieren können (zum Beispiel bei Essstörungen, Burnout, Verschuldung).
  • Im klinischen Interview wird immer der psychische Befund erhoben. Dieser ist jedoch für die ADHS-Beurteilung – und ganz im Gegensatz zum Vorliegen etwa einer Depression – von sekundärer Bedeutung. Menschen mit einer ADHS zeigen bekanntlich in für sie neuen und subjektiv interessanten Situationen – und zu denen gehört (hoffentlich) auch ein klinisches Interview – des öfteren einen insgesamt eher unauffälligen Psychostatus. Trotzdem: Kennzeichnend bei Vorliegen einer ADHS sind diskrete formale Denkstörungen (Gedankenspringen, ausschweifendes Denken/Sprechen), leichte psychomotorische Auffälligkeiten (unter anderem hastiges Sprechen, neurologische Softsigns wie Beinewippen, Onychophagie), sowie Besonderheiten im Kontakt- und Interaktionsverhalten: ADHS-Betroffene sind meistens sehr offen, sagen, was sie denken und neigen (zu) spontanen, undiplomatischen oder distanzlos anmutenden Bemerkungen oder Fragen an die Untersucher/-innen.
  • Menschen mit einer ADHS haben in der Regel einen langen Leidensweg hinter sich. Meistens erfolgten schon mehrere und mehr oder weniger erfolglose Behandlungen. Und immer wieder hörte ich, wie zermürbend es für viele Betroffene war, sich vom Psychiater oder der Psychologin nicht verstanden zu fühlen. Von daher ist es naheliegend, dass Ratsuchende anfangs zurückhaltend sind und nicht immer von Beginn alles Wichtige berichten (zum Beispiel, dass sie bereits Stimulanzien, welche dem eigenen Kind verschrieben wurden, einnehmen). Dies gilt es zu respektieren.
  • Es hat sich aus diagnostischen Gründen bewährt, Patienten mit Verdacht auf ADHS zu empfehlen, einen ADHS-Ratgeber zu lesen (Zwanghaft zerstreut: oder Die Unfähigkeit, aufmerksam zu sein von Edward M. Hallowell und John Ratey). Menschen ohne ADHS empfinden dieses Buch eher als langweilig oder uninteressant. Die vielen Wiederholungen stören sie. Anders ADHS-Betroffene: Selbst jene, welche es bisher nie schafften, ein Buch zu Ende zu lesen, sind von den Fallvignetten und Hallowells Erläuterungen berührt. Sie schätzen seinen Schreibstil. Endlich, so hörte ich immer wieder, liefere ihnen dieses Buch Worte, welche beschreiben, was sie fühlen.

Anamnesen

Neben der aktuellen Anamnese, welche im klinischen Interview erhoben wird, ist es speziell bei Verdacht auf ADHS von besonderer Bedeutung, dass sehr ausführliche Anamnesen erhoben werden. Grund ist, dass bei Vorliegen einer ADHS syndromtypische Probleme sich wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen ziehen. Ohne gründlichst erhobene Anamnesen ist dieser Aspekt durch den Diagnostiker nicht beurteilbar.

  • Biografische Anamnese, Sozialanamnese, Ausbildungs- und Berufsanamnese: Bewährt hat sich, wenn Patienten einen Lebensbericht verfassen, welcher auch Informationen zu den oben erwähnten Punkten liefert. In jedem Fall sollen Kopien der Schulzeugnisse (auch der Grundschule), sowie Ausbildungs- und Arbeitszeugnisse beigebracht werden. Merke: Bei Vorliegen einer ADHS zeigt sich Syndromtypisches seit Kindheit und in nahezu allen Lebensbereichen. Und dies nahezu durchgehend, also nicht phasenweise oder episodisch.
  • Krankenanamnese: Patienten sollen Kopien aller vorliegenden Berichte bisheriger Abklärungen und Behandlungen beibringen.
  • Familienanamnese: Zur Erhebung der Familienanamnese kann dem Patienten ein Vordruck zur Erstellung eines Genogramms ausgehändigt werden. Relevant bei Blutsverwandten sind Informationen zu Erkrankungen, Beruf, sozialem Status und Charakterzügen. Bewährt hat es sich, wenn die Patienten – sofern noch möglich und machbar – den Stammbaum zusammen mit den Eltern oder einem Elternteil erstellen. Das Einbeziehen alter Fotografien mit Bildern von Angehörigen erleichtert es den Eltern, sich an die verschiedenen Verwandten und deren Geschichte zu erinnern. Aufgrund der hohen familiären Häufung der ADHS ist bei ADHS-unauffälligen Familienanamnesen auch bei erhärtetem Verdacht auf ADHS besonders gut zu prüfen, ob der Problematik nicht eine andere Genese zugrunde liegt. Aus meinen Erfahrungen weisen ADHS-Betroffene in nahe zu allen Fällen eine ADHS-positive Familienanamnese auf.



  • Fremdanamnesen: Unerlässlich sind zudem Fremdanamnesen. Wenn möglich und machbar, sollen auch erwachsene Patienten ihre Mütter bitten, einen Bericht über ihre Kindheit (also jene der Patienten) zu verfassen. Wenn das nicht möglich ist, sollen Patienten die Eltern oder etwa ältere Geschwister befragen und die Angaben schriftlich festhalten. Relevant sind aber aktuelle Fremdanamnesen, etwa durch die Partnerin oder den Partner. In Einzelfällen macht es durchaus Sinn, direkte Angehörige persönlich zu interviewen. Am Besten hat sich bewährt, wenn die betreffenden Personen vom Patienten gebeten werden, einen kurzen Bericht über ihn zu verfassen (Charakterzüge, positive und negative Eigenschaften usw.).
  • Menschen mit ADHS-Problemen benötigen meist klare Anweisungen, was sie wie und bis wann zu erledigen haben. Bewährt hat sich, den Patienten während der ersten Konsultation eine Liste mit allem zu Erledigendem (plus Details) mitzugeben.

Gewohnheiten / Noxen

Selbstverständlich wird auch bei Verdacht auf eine ADHS immer sehr sorgfältig erhoben, wieviel Alkohol die Patienten gegenwärtig und früher konsumier(t)en, ob sie rauch(t)en und welche weiteren psychotropen Substanzen eine Bedeutung zukommt. Die Patienten sollen eine Liste aller Medikamente (inkl. Dosierungsschema) beibringen, welche sie aktuell und während des letzten halben Jahres eingenommen haben. Immer ist auch an einen Medikamentenabusus (und dessen kognitive Auswirkungen) zu denken.



Standardisierte Diagnostik

Klinik: Es liegen mittlerweile auch im deutschsprachigen Raum eine ganze Reihe diagnostischer, empirisch überprüfter ADHS-Screenings vor. Zum Beispiel die „Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene“ (HASE). Die grosse Schwachstelle aller mir bekannten, standardisierten ADHS-Checklisten ist, dass keine klinischen Stichproben vorlagen. Es wurde also nicht überprüft, wie beispielsweise Patienten mit Depressionen oder Angststörungen diese Fragebögen beantworten. Das reduziert die Aussagekraft der geläufigen ADHS-Checklisten ganz gewaltig. In anderen Worten: Wenn tatsächlich eine ADHS vorliegt, zeigen diese „Test“ eine hohe Trefferquote. Sind die Symptome hingegen Ausdruck einer anderen Erkrankung, kann es leicht zu falsch-positiven ADHS-Diagnosen kommen. Und zwar immer dann, wenn der Diagnostiker nicht weiss, dass Screening-Instrumente zwar sehr sensitiv, aber dafür nicht spezifisch sind. Für die Absicherung eines klinischen Verdachtes auf ADHS sind Screening-Instrumente definitiv untauglich.
Aufgrund des zeitlich eng gesteckten Rahmens  von Untersuchungen können zwecks Diagnostik/Differenzialdiagnostik Tests zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen und Persönlichkeitsaspekten zum Einsatz kommen. Für Ersteres eignet sich die SCL-90®-S, für Lezteres das TIPI.

Neuropsychologie

Zwecks Differenzialdiagnostik ist eine neuropsychologische Untersuchung unerlässlich. Zu oft kommt es immer noch vor, dass primär neuropsychologische Funktionsstörungen nicht erfasst werden. Das gilt auch für neuropsychologische Entwicklungsstörungen (Buchtipp).

 

Wie zum Beispiel eine seit der Kindheit bestehende Merkfähigkeitsschwäche oder eine nonverbale Lernstörung (Buchtipp), deren Symptome ohne neuropsychologische Tests leicht mit einer ADHS verwechselt werden können (und in der Folge falsch behandelt werden). Zudem geht es um das Erkennen von allfällig vorhandenen komorbid zur ADHS vorliegenden neuropsychologischen Störungen, welche therapeutisch relevant sein könnten.

 

Neuropsychologische Verlaufsdiagnostik

Eine neuropsychologische Untersuchung gehört auch deshalb bei Verdacht auf ADHS zur Basis-Untersuchung, weil Störungen der Impulskontollle, welche unter anderem auch für eine ADHS charakteristisch sind, testpsychologisch sehr gut objektiviert werden können (unter anderem in Go/Nogo-Tests).

Im Behandlungsverlauf ermöglichen neuropsychologische Verlaufskontrollen eine effiziente Beurteilung der Wirkung therapeutischer Massnahmen (insbesondere bei der Behandlung mit Stimulanzien). Und war bei Kindern und Erwachsenen. Stimmt die medikamentöse Therapie (Wahl des Medikamentes, Dosierung, Kombinantionsbehandlungen), so liegen die Werte des Go/Nogo-Test (sowie Tests, welche andere Exekutivfunktionen prüfen) – im Gegensatz zu den Resultaten der Eingangsuntersuchung – in den allermeisten Fällen im „grünen Bereich“. Selbstverständlich wirken die besser funktionierenden Exekutivfunktionen sich dann auch im Alltag der Patienten wohltuend aus.

Eine Testung bleibt infolge des hierzu erforderlichen Wissens und Könnens ADHS-erfahrenen Neuropsychologen vorbehalten.

Externe Diagnostik

Die Patienten sollen hausärztlich untersucht werden. Dabei sollte auch ein kursorischer Neurostatus erhoben werden, ein Routinelabor erfolgen (Blutbild, Leberwerte, Ausschluss von Funktionsstörungen der Schilddrüsen und allfälliger Mangelzustände). Da bei Vorliegen einer ADHS in der Regel eine Therapie mit Stimulanzien angezeigt ist, sollten durch den Hausarzt auch allfällige kardiologische Probleme ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls wird der Hausarzt ein kardiologisches Konsilium einholen. Die ärztlichen Befunde finden dann auch im Untersuchungsbericht Erwähnung.

Diagnosestellung

  • Nicht immer lassen sich die Befunde und die Anamnesen eindeutig einer DSM-5 Störung zuordnen. Das kommt sogar recht häufig vor und stellt in therapeutischer Hinsicht normalerweise auch kein Problem dar. Immerhin behandeln wir Menschen mit ihren je subjektiven Beschwerden und keine abstrakten Diagnosen aus dicken Büchern. In unklaren Fällen tun Diagnostiker ihren Patienten keinen Gefallen, wenn sie die Diagnose zurechtbiegen oder „frisieren“. Vielmehr sollte auf Grundlage der Befunde die Problematik und ihre Auswirkungen bei der Alltagsbewältigung so prägnant wie möglich beschrieben werden. Eine präzise Dokumentation auch der diagnostischer Unstimmigkeiten kann es ermöglichen, dass ein anderer Untersucher zu einem späteren Zeitpunkt den „roten Faden“ einer Problematik verstehen kann.
  • Besteht eine gewisse Evidenz für eine ADHS-Diagnose kann man es auch bei einer Verdachtsdiagnose belassen.

Berichterstellung

Eine ausführliche Dokumentation der Diagnosen, der erhobenen Befunde und der Anamnesen ist auch bei Vorliegen einer ADHS selbstverständlich. Dabei ist immer zu berücksichtigen, dass präzise und differenzierte Untersuchungsberichte dereinst auch in einem anderen Zusammenhang bedeutsam werden könnten (zum Beispiel bei Fragen einer Berentung oder andern Versicherungsfragen). Ein Untersuchungsbericht ist ein wichtiges Dokument und bedarf allein daher schon bei seiner Erstellung grosser Sorgfalt.

Fallsupervision / Intervision

Heute ist es so, dass auch klinisch erfahrene Kolleginnen und Kollegen von den Möglichkeiten einer ADHS-spezifischen Fallsupervision Gebrauch machen. Eine Teilnahme an Intervisionsgruppen ist ebenfalls sehr sinnvoll, scheitert aber meistens am Fehlen derselben.




Weitere Tipps von Kolleginnen und Kollegen

Wer weitere Aspekte zu Inhalt und Ablauf einer zielführenden und effizienten Abklärung bei Verdacht auf ADHS beitragen möchte, kann sich hier melden. Ich werde dann zur gegebenen Zeit diesen Text entsprechend ergänzen.

Liste mit ADHS-Fachpersonen

Hier finden Interessierte eine Liste mit Fachpersonen, welche mit der ADHS-Problematik sehr gut vertraut sind und über mehrere Jahre Berufserfahrung verfügen. Die ADHS-Fachliste nimmt nachweislich qualifizierte ADHS-Fachpersonen aus den Bereichen Psychologie, Psychiatrie, Pädiatrie und Lerntherapie auf. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Psychologie / Psychiatrie /Pädiatrie: Hochschulabschluss (Medizin/Psychologie) sowie mehrjährige klinische Danke für diese Infos!Erfahrung mit ADHS-Patientinnen und -Patienten. Voraussetzungen für die Aufnahme in die Fachliste Lerntherapie: Anerkannte Lerntherapieausbildung sowie Berufserfahrungen mit ADHS-Betroffenen Kindern/Jugendlichen von wenigstens einem Jahr. Weiterbildungsnachweis bezüglich ADHS und/oder Nachweis einer AHDS-spezifischen Supervision. Voraussetzung für die Aufnahme von ADHS-Fachpersonen aus anderen Berufszweigen: Auf Anfrage. In die ADHS-Fachlisten werden auch Institutionen aufgenommen, welche nachweislich qualifiziert mit ADHS-Betroffenen arbeiten (z.B. Privatschulen). Interessierte Fachpersonen können sich hier melden: Anmeldung.


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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Teil 4) | Schlussbericht

Teil 1 |Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

Hier ist Lorena mit meinem Schlussbericht. Also, das lief folgendermassen:

Frau Lareda führte mit meinen Eltern ein Gespräch. Sie zeigte ihnen Punkt für Punkt auf, was die Untersuchung ergeben hat. Meine Eltern sagten mir, Frau Lareda hätte auch darüber gesprochen, was sonst an möglichen Ursachen in Frage kommen könnte, dass bei mir aber „der Fall klar sei“. Die Eltern erhielten einen schriftlichen Schlussbericht.




Zwei Wochen später durfte ich noch einmal zu Frau Lareda. Auf ihrem Schreibtisch herrschte ein Gewirr von Tabellen, ausgefüllten Fragebögen, Zeugniskopien, Schulheften und noch viel mehr. Sie erklärte mir, woran sie gesehen habe, dass bei mir eine ADHS vorliegt. Und sie zeigte mir auch, welche Tests ich besonders gut bewältigte. Vor allem aber sprachen wir darüber, wie es nun weitergehen soll.

Davon erzähle ich Euch später einmal.

Vielleicht.

Lesetipp für Eltern:
Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

 


Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!


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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Teil 3) | Fragebogen

Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

Fragebogen ausfüllen

Hier bin wieder ich, Lorena. Es geht noch einmal um meine Abklärung. So kriegen andere Kinder und Jugendliche etwas Einblick, wie eine ADHS-Abklärung abläuft. Und es um einen Fragebogen. Nein um mehrere.

Frau Lareda wollte sich ein Bild machen, wie es in meinem Leben ausschaut. Ihre Praxis bezeichnete sie als „Labor“. Da sehe man vor allem, was ein Kind kann und weniger, was nicht gut geht. Für die Therapieplanung sei das wichtig, sagte sie. Nur wenn man wisse, wo die Stärken eines Kindes liegen, sei eine griffige Therapie planbar.

Die Psychologin bat meine Eltern, ihr eine Lebensgeschichte über mich zu schreiben. Und sie mussten einige Fragebögen ausfüllen und schliesslich noch einen Familienstammbaum zeichnen. Auch ich durfte einen Fragebogen ausfüllen. Nein, es waren zwei. Einer davon ging querbeet durch alles Mögliche und Unmögliche. Ob ich manchmal Kopfschmerzen habe, ob ich beim Lift fahren Angst habe und vieles mehr wollte der Fragebogen von mir wissen. Der blaue Fragebogen ging wohl um ADHS. Er enthielt viele Fragen über meine Konzentrationskraft und darüber, wie gut ich mich beherrschen konnte.

Meine Eltern mussten dann noch Kopien meiner Schulzeugnisse und der Berichte des Schulpsychologen (das war der, der meiner Mutter sagte, dass es keine ADHS gebe) an Frau Lareda weiterleiten.

Auch mit meiner Lehrerin hat Frau Lareda Kontakt aufgenommen. Auch Frau Berg musste einen Fragebogen ausfüllen.

Damit nicht genug. Meine Eltern mussten Kopien aller Prüfungen der letzten Monate zusammenstellen und an Frau Lareda übergeben. Sie wolle sehen, ob sich darin typische Fehlermuster zeigen würden und ob diese zu den Testergebnissen passen.

Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4



Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!

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Wie bei mir ADHS festgestellt wurde (Testablauf Teil 2)

Teil 1 |Teil 2|Teil 3 |Teil 4

Hier nun der zweite Teil meiner Untersuchung (Testablauf ganz konkret)

Frau Lareda erklärte mir als erstes den Testablauf und den Sinn der Tests. Sie könne mir aus Zeitgründen aber nicht bei jedem Test erklären, wozu er gut sei. Ich solle fragen, wenn mich einer der Tests besonders interessiere. Das war für mich okay.

Dann wurde ich getestet, ob ich in die Nähe und die Ferne normal sehe und ob ich Farben auseinander halten kann. Ich durfte dann eine 3D-Brille anziehen und Frau Lareda zeigte mir ein Bild einer Fliege, welche voll räumlich wirkte.

Schliesslich gab es einige Tests am Computer. Einer war extrem langweilig. Frau Lareda erklärte, sie möchte herausfinden, wie gut ich mich konzentrieren kann, wenn es uninteressant und eintönig sei. Bei einem anderen Test musste ich versuchen, auf zwei Sachen gleichzeitig zu achten. Nämlich auf Töne und Kreuze. Das war vielleicht schwierig! Und dann gab es eine Aufgabe, die ich gar nicht gut konnte: Auf dem Monitor leuchtete entweder ein „X“ oder ein „+“ auf. Immer wenn das „X“ erschien, musste ich so schnell drücken, wie ich nur konnte. Beim „+“ musste ich nichts machen. Klingt einfach. Ist es aber nicht! Lacht mich nicht aus, aber mein Finger knallte auch beim „+“ immer wieder auf den Knopf. So, als würde meine innere Bremse nicht richtig funktionieren.




Na ja, verwunderlich ist es ja nicht. Denn genau das war ja lange mein grosses Problem: Ich war immer zu schnell und redete drauf los, bevor der Lehrer seine Frage zu Ende gestellt hat. Oder ich sagte „Nein“, ohne in Ruhe zuhören zu können, was mein Vater von mir wollte. Oder bei Prüfungen: Ich war oftmals zu schnell fertig. Und die Geduld, dann alles nochmals in Ruhe durchzuschauen, fehlte mir natürlich.

Dann kamen Lernaufgaben, bei denen ich Wortreihen nachplappern durfte. War etwas langweilig, aber auch okay. Und dann musste ich mir Bildchen einprägen und dann mit Holzstäbchen nachbauen. Das war lustig, weil Frau Lareda mich vor Beginn dieses Tests fragte, ob ich beide Kameras eingeschaltet habe (sie meine natürlich meine Augen) und ob mein Akku noch voll genug sei. Überhaupt war der Testablauf lustig. Wir haben viel gelacht.

An den Rest kann ich mich nicht mehr gut erinnern. Ich musste eine komische Figur abzeichen, etwas mit Würfeln nachbauen und dann noch Fragen beantworten. Zum Beispiel: „Was ist eine Bettdecke?“ oder „Sage mir mehrere Gründe, wieso Kinder rechtzeitig ins Bett gehen sollen?“ …

Lesetipp für Eltern:
Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4




Schaut Euch auch diese Kapitel an, falls Euch meine Geschichte interessiert!


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Wie bei mir AD(H)S festgestellt wurde (Teil 1)

Teil 1 |Teil 2 |Teil 3 |Teil 4

Hallo AD(H)S!

Hier ist wieder Lorena. Heute berichte ich Euch, wie bei mir festgestellt wurde, dass ich eine AD(H)S habe.

Eigentlich sei es bei mir schon lange klar gewesen, dass ich AD(H)S habe. Sagte meine Mutter. Sie muss es ja wissen. Ersten ist sie meine Mutter (und niemand kennt mich so gut wie sie). Und zweitens hat sie selbst AD(H)S. Niemand habe ihr geglaubt. Der Schulpsychologe habe ihr gesagt, ADHS gebe es gar nicht. Und dem Kinderarzt sei in der Untersuchung nichts Spezielles aufgefallen.

Meine Mutter brachte mich dann zu einer Psychologin, welche sich mit ADHS gut auskennt. Den Tipp hat sie von der AD(H)S-Elternselbsthilfegruppe ELPOS erhalten.

Super war es, dass ich vorher im Internet ihre Praxis sehen konnte. Es hatte auch Fotos von der Psychologin. Sie sah sympathisch aus. Und sie hatte eine Katze.

AD(D)S Diagnostik konkret

Zweimal musste ich zu Frau Lareda. Einmal einen ganzen Vormittag lang. Eine Woche später ging ich dann am Mittwochnachmittag für zwei Stunden in ihre Praxis.

Eigentlich ist der Mittwochnachmittag mein freier Nachmittag. Und somit heilig. Aber es war okay.  Frau Lareda war nämlich auch okay. Sie erklärte mir als erstes kurz und bündig, wie die Untersuchung abläuft. Dann informierte sie mich über meine Rechte als Patientin. Ich habe schön gestaunt, dass auch bei Kindern Schweigepflicht besteht. Zwar habe ich keine Geheimnisse vor meinen Eltern, aber es war trotzdem super zu merken, dass ich ernst genommen werde.




Frau Lareda stellte mir gute Fragen. Sehr gute sogar. Denn zum ersten Mal bekam ich Worte geliefert für meine Gefühle, meine Lernblockaden und mein Chaos im Kopf. Vorher war es nur ein riesiger Gefühlsschwamm ohne Worte.

Fragen über Fragen

Sie fragte mich vieles. Unter anderem auch, wie ich mir selbst meine Lernprobleme und mein Dreinschiessen (also nicht mit dem Gewehr, sondern mit meinem Mund) erklären würde. Und ob es Dinge gäbe, die mir Sorgen oder Angst machen. Oder ob ich schlechte Geheimnisse habe. Oder blöde Gedanken im Kopf, gegen die ich ankämpfen würde. Und wie gut ich einschlafen kann und welche Träume ich habe.

Gut war, dass das alles schnell über die Bühne lief. Nicht weil es unangenehm war, sondern weil ich dadurch voll konzentriert sein konnte. Ja, es war sogar interessant. Als mich meine Mutter abholte und ich ihr im Auto berichtete, wie es lief, sagte sie: „Hoffentlich sagt Frau Lareda nicht dasselbe wie der Kinderarzt!“

Dann musste ich einige Tests machen. Davon erzähle ich Euch später einmal. Jetzt gehe ich Fussball spielen.

Lesetipp für Eltern

Reicht nicht einfach der “Ritalin-Test”? Zur Diagnostik der ADHS bei Kindern und Jugendlichen

 




Wie bei mir persönlich AD(H)S festgestellt wurde: Teil 1 | Teil 2 | Teil 3 | Teil 4

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ADHS-Kriterien nach DSM-5: Fluch oder Segen?

Erstmalig publiziert zum Thema DSM-5 2014 auf dem ADHS-Spektrum Blog.

DSM-5 – Übersicht

http://www.adhs.ch/ueber-mich/Das DSM-5 ist die fünfte und neuste Auflage des von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Klassifikationssystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“. Es handelt sich um einen diagnostischen Leitfaden in der Psychiatrie, welcher sich auf wissenschaftliche Evidenzen abstützt.

Seit 1952 wird der Inhalt des DSM – teils gestützt durch Feldforschungen, vorwiegend basierend aber auf Expertenmeinungen – alle paar Jahre neu festgelegt, um psychiatrische Diagnosen international verbindlicher zu gestalten. Das DSM umfasst auch eine Definition der diagnostischen Kriterien für die ADHS.

Zweck der DSM war und ist es, diagnostische Kriterien für die Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien für die Forschung sowie für Versicherungen zur Verfügung zu haben. Das DSM ermöglicht daher nur kategoriale, also rein theoretische „Entweder-oder-Diagnosen“.

Im klinischen Alltag spielen Diagnosen nach DSM eine untergeordnete Rolle: Da werden Menschen behandelt und keine abstrakten Diagnosen. Und weil psychische Probleme schliesslich alles andere als statisch sind und einen fliessenden Ausprägungsrad aufweisen, also dimensionaler Art sind (und sich nicht mit einer „Entweder-oder-Logik“ erfassen und behandeln lassen).


Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – DSM-5


Auch bezüglich der ADHS enthält das DSM-5 gegenüber der Vorgängerversion von 1994 Änderungen, auf die ich im Folgenden kurz eingehen will. Vorausschicken will ich, dass die Kernzüge der Definition der ADHS-Diagnose jener der Vorgängervision entsprechen: Die ADHS wird auch in der DSM-5 definiert durch eine überdauernde und situationsübergreifend auftretende Symptomatik von Aufmerksamkeitsstörungen und / oder Hyperaktivität / Impulsivität, welche dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz der oder des Betroffenen nicht angemessen ist und zudem (für eine ADHS-Diagnose zwingend) in verschiedenen Lebensbereichen zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt.



Neues zur ADHS in der DSM-5

Neu bzw. geändert wurde in der DSM-5 Folgendes:

  1. Bisher war die ADHS zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens in einer gemeinsamen Kategorie. Neu zählt sie zu den „Neurodevelopmental Disorders“.
    Kommentar: Das ist sicher sehr sinnvoll, denn in dieser Kategorie sind auch beispielweise der Autismus oder die Lese-/Rechtschreibstörung eingeordnet. Die neue Zuordnung kann dazu beitragen, die ADHS moralisch von sozial gestörtem Verhalten zu entkoppeln und damit zu „entkriminalisieren“.
  2. Die Zahl der für eine ADHS-Diagnose notwendigen Symptome werden in der DSM-5 für Betroffene ab 17 Jahren (also auch für Erwachsene) für die Störungsbereiche der Aufmerksamkeitsprobleme und der Hyperaktivität/Impulsivität von sechs auf neu fünf Symptome reduziert.
    Kommentar: Vorteil ist, dass auch ADHS-betroffene Erwachsene, welche nicht mehr alle ADHS-Kernsymptome aufweisen (was nachweislich oftmals der Fall ist), aber trotzdem stark unter ihren verbleibenden ADHS-Problemen leiden, diagnostisch erfasst und behandelt werden können (genau genommen war das allerdings schon mit der Version IV möglich). Nachteil: Die Absenkung der erforderlichen Kernsymptome führt zu einem Anstieg der ADHS-Diagnosen. Dies kann damit einhergehen, dass noch häufiger als bereits heute mögliche Differenzialdiagnosen der ADHS übersehen werden: Einige Patientinnen und Patienten werden also durch die Symptomreduktion noch öfters eine falsche (oder unvollständige) Diagnose erhalten. Ausserdem: Die Pharmaindustrie, welche bei der Entwicklung der DSM von Beginn weg die Finger (und Geld) mit im Spiel hatte, wird sich ob der Reduktion der erforderlichen ADHS-Kriterien sicherlich freuen.
  3. DSM-5 behält die 18 Kernsymptome, ergänzt diese aber teilweise. Beispiel: „Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten“ wird neu ergänzt mit: „z.B. Schwierigkeiten während Vorlesungen, Tagungen, Unterhaltungen, Lesen längerer Texte fokussiert zu bleiben“.
    Kommentar: Diese Ergänzung ist bezüglich ADHS vollkommen sinnlos. Wer es schulisch soweit bringen konnte, dass er Vorlesungen und Tagungen besuchen kann, leidet mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer ADHS. Ausserdem: Auch diese Ergänzung führt über kurz oder lang zu einem ungerechtfertigten Anstieg der ADHS-Diagnosen und somit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente (Neuroenhancing für unkonzentrierte Akademiker und Fachpersonen in der Fortbildung auf Kosten der Krankenkassen?).
  4. Neu ist in der DSM-5 die Diagnose Autismus-Spektrum-Störung (ASS) kein Grund mehr dafür, dass keine ADHS-Diagnose gestellt werden darf. Die ASS zählt also neu zu den möglichen komorbiden Störungen der ADHS. Bisher schlossen sich diese Diagnosen aus.
    Kommentar: Eigene, langjährige Erfahrungen mit ADHS-Patientinnen und Patienten sowie mit ASS-betroffenen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen mir immer wieder auf, dass es sich bei der ADHS und der ASS um zwei grundverschiedene Störungsbilder handelt. Siehe dazu das Fallbeispiel hier. Meines Erachtens führt auch diese Änderung zu einer ungerechtfertigten Ausweitung der Patientenkollektive, welche mit ADHS-Medikamenten behandelt werden können.
    Festhalten will ich, dass ich sehr wohl Patientinnen und Patienten kennengelernt habe, welche Symptome einer ADHS und gleichzeitig Merkmale einer ASS aufwiesen. In den mir bekannten Fälle war aber weder die Diagnose einer ADHS noch einer ASS gerechtfertigt. Die Möglichkeit, ADHS und ASS gleichzeitig zu diagnostizieren, könnte unter anderem die Erfassung und Erforschung eines neuen, bisher nicht präzise beschriebenen Störungsbildes erschweren.
  5. Neu wird im DSM-5 das Alterskriterium für die Erstmanifestation von ADHS-Problemen vom siebten auf das 12. Jahr angehoben (also bis Ende des 12. Lebensjahres).
    Kommentar: In Einzelfällen stelle auch ich fest, dass sich vor allem bei Mädchen eine ADHS nicht schon vor dem siebten Lebensjahr, sondern zum Teil deutlich später manifestieren kann. Das sind aber Ausnahmen, denn in der Regel führt eine ADHS schon deutlich vor dem siebten Lebensjahr zu handfesten syndromtypischen Regulations- und Verhaltensstörungen (gilt auch für Mädchen). Diese Sonderfälle rechtfertigen es meines Erachtens nicht, das Alterskriterium so deutlich anzuheben.
    Einmal mehr drängt sich die Frage auf, wer tatsächlich Nutzen aus dieser Anpassung der diagnostischen Kriterien der ADHS zieht. Klar ist, dass die Anhebung des Alterskriteriums zu einer weiteren Anhebung der ADHS-Prävalenz und damit zu einer Ausweitung des Absatzmarktes für ADHS-Medikamente führen wird. Einem möglichen Einwand, dass dank der Ausweitung mehr Betroffene in den Genuss einer ADHS-Therapie kommen werden, halte ich entgegen, dass es schon lange gängige Praxis ist, bei Vorliegen einer ernsten ADHS-Problematik auch dann eine ADHS-Therapie durchzuführen, wenn die Erstmanifestation nach dem siebten Lebensjahr erfolgte.
  6. DSM-5 hebt hervor, dass neu mehrere Informanten bei der Diagnosestellung beigezogen bzw. berücksichtigt werden sollen. Dabei soll unter anderem klarer ersichtlich werden, ob die Problematik situationsübergreifend ist und sich tatsächlich in verschiedenen Lebensbereichen behindernd stark manifestiert.
    Kommentar: Volle Zustimmung. Nur: Wie dieser Anspruch in der Forschungspraxis und im klinischen Kontext konkret umgesetzt werden soll, ist mir noch ein Rätsel. Fact ist, dass sich Diagnosen in vielen Fällen primär auf Screeninginstrumente und einfache ADHS-Checklisten abstützen. Selbst für die Erhebung der frühen Krankengeschichte reicht in der Forschung, aber auch im klinischen Kontext oftmals ein kurzer, vom erwachsenen Betroffenen oder der Betroffenen selbst ausgefüllten Fragebogen (WURS). Von diesem ist bekannt, dass er alles andere als zuverlässig ist. Heute muss alles muss schnell gehen und vor allem billig sein. Gründliche Fremdanamnesen, welche für die Diagnose, die Differenzialdiagnose und die Erfassung von Komorbiditäten elementar sind, werden meines Wissens immer noch viel zu selten erhoben. Immerhin: DSM-5 versucht, diesbezüglich wenigstens moralisch Gegensteuer zu geben.
  7. Neu kann der Schweregrad der ADHS angegeben werden. Nämlich Leicht, Mittel und Schwer.  Das DSM-5 definiert „Leicht“ wiefolgt: „Es treten wenige oder keine Symptome zusätzlich zu denjenigen auf, die zur Diagnosestellung erforderlich sind, und die Symptome führen zu nicht mehr als geringfügigen Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen.“
    Kommentar: Ich halte es für äusserst fragwürdig, wenn Beschwerden, die lediglich zu geringfügigen Beeinträchtigungen führen, eine psychiatrische Diagnose zugeordnet wird. Das gilt speziell für die ADHS, deren Kernsymptome für sich gesehen unspezifisch sind, als Begleitsymptome unzähliger Erkrankungen in Erscheinung treten und schliesslich zum breiten Spektrum der menschlichen Natur gehören können. Eine „leichte ADHS“ mit nur geringfügigen Folgen bei der Alltagsbewältigung ist doch keine ADHS. Wo soll das hinführen? Mit dieser Ausweitung werden ich, viele Kollegen und Bekannte zu ADHS-Betroffenen. Das ist absurd. Selbst im Rahmen einer erfolgreich verlaufenden ADHS-Behandlung macht die Schweregradeinteilung „Leicht“ keinen Sinn. Wer aber hat Nutzen von dieser Erweiterung?

Zusammenfassung

Insgesamt hinterlässt die Aktualisierung der diagnostischen Kriterien des DSM für die ADHS bei mir einen fahlen Nachgeschmack. Man muss sich einfach immer bewusst sein, dass auch im Bereich der Medizin, Psychiatrie und der Forschung wirtschaftliche Interessen eine sehr grosse Rolle spielen. Es ist nicht immer einfach abzuschätzen, ob Neuerungen primär der Gesundheit der Betroffenen oder in erster Linie dem Gedeihen der Pharma-Aktienkurse dienen. Das gilt auch bei der Etablierung von diagnostischen Kriterien von psychischen Erkrankungen. Handelt es sich um eine den Betroffenen und deren Therapie dienlichen Präzisierung der Symptomatik oder um eine Aufweichung der diagnostischen Kriterien zum Zweck der Marktausdehnung? Vielleicht beides, könnte man annehmen. Nur: Ich jedenfalls sehe bisher nichts, was das DSM-5 ADHS-Patienten konkret an Verbesserungen bringen könnte. Auch nicht indirekt (also etwa via ADHS-Forschung). Wahrscheinlich werde ich in Zukunft bei „Second Opinion“-Untersuchungen noch öfters als jetzt schon feststellen, dass eine vormals gestellte ADHS-Diagnose nicht gerechtfertigt ist.


Diagnostische Kriterien DSM-5 (Taschenbuch)



Schliesslich ist auch bei den empirischen Studien, auf welchen die Experten sich abstützen, immer im Auge zu behalten ist, wer diese finanziert und möglicherweise beeinflusst hat. Aber nicht nur das: Im Vorlauf zur Neuauflage des DSM wurde 2008 bekannt, dass mehr als die Hälfte der Autoren Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Dies könnte die Unabhängigkeit und Objektivität der Forscher und Experten bei der Definition psychiatrischer Erkrankungen wie ADHS beeinträchtigt haben. Im neuen, 2013 erschienenen DSM-5, mussten die Autoren zusätzliche Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenlegen. Diese durften im Zeitraum der Erstellung des DSM-5 nicht mehr als 10’000 Dollar pro Jahr betragen. Absurd, denn wer unter 10’000 Dollar an zusätzlichen Honoraren der Pharmaindustrie einkassiert, wird durch diese Regelung vom Verdacht der Beeinflussung reingewaschen.




Was heisst das alles ganz persönlich für Betroffene und Angehörige?

Nicht sehr viel. Denn im klinischen Alltag behandelt jede qualifizierte Psychologin und jeder sachkundige Psychiater Menschen und keine Symptome. Und sollte (was ich bisher nie gehört habe) einem Patienten oder einer Patientin eine ADHS-Diagnose und -Therapie allein aufgrund von nicht 100 % erfüllten DSM-Kriterien vorenthalten werden, könnte das Gespräch mit dem betreffenden Arzt gesucht und bei Ausbleiben einer für beide befriedigenden Lösung ein Arztwechsel in Betracht gezogen werden.

Ausserdem: Wie „abgehoben“ es mit den diagnostischen DSM-Kriterien in der Praxis steht, erkennt man schon daran, dass jemand nach dem Erscheinen des Updates – quasi von einer Woche auf die andere – plötzlich nun doch an einer ADHS leiden kann, währendem bei der gleichen Person diese Diagnose – gestützt auf die frühere DSM-5 – vormals verneint wurde. Das ist absurd. Auffallend ist zudem, dass das Umgekehrte durch das Update des DSM kaum möglich ist: Eine früher gestellte ADHS-Diagnose kann durch das Update nicht wirklich in Frage gestellt bzw. aufgehoben werden.

Das DSM-5 macht es meines Erachtens definitiv einfacher, eine ADHS-Diagnose zu erstellen. Ob inhaltlich gerechtfertigt oder nicht. Wenn DSM-Kritiker also von einer Ausweitung psychiatrischer Diagnosen sprechen, scheint mir das nicht gänzlich grundlos zu sein (zumindest hinsichtlich der ADHS).

Lesen Sie hier weiter, wenn diese Informationen für Sie hilfreich waren.

Weiterführender Text: ADHS – Auf dem Weg zur Lifestyle-Diagnose?


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Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Begleitstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit einer ADHS

Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in ELPOST 40/2010

Einleitendes Fallbeispiel für komorbide Störungen

Sara, ein zehnjähriges Mädchen, wurde uns von der Kinderärztin zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Vor zwei Jahren stellte sie bei Sara eine ADHS-Diagnose. Aktueller Vorstellungsanlass waren anhaltende Verhaltensprobleme (Chaos im Zimmer und in den Schulunterlagen, schlechtes Zeitgefühl, impulsives Verhalten, gereiztes und teilweise freches Reagieren den Eltern und dem Lehrer gegenüber, Streit mit älteren Kindern und Erwachsenen) sowie erwartungswidrige schulische Minderleistungen. Die Mutter berichtete, Sara habe auch grosse Mühe im Rechnen. Dem Bericht des Lehrers war zu entnehmen, dass das Mädchen ein langsames Arbeitstempo und Mühe beim Abzeichnen hatte, sehr umständlich arbeitete und leicht ablenkbar war. Auf eine Therapie mit Stimulanzien hatte das Mädchen angesprochen, allerdings nur in einem unbefriedigenden Ausmass.

Unsere Untersuchung ergab, dass bei Sara neben der ADHS-Problematik eine Entwicklungsstörung des räumlichen Vorstellungs- und Umsetzungsvermögens vorlag (räumlich-konstruktive Störung). Diese neben beziehungsweise zusätzlich zur ADHS bestehende Problematik führte im Schul- und Familienalltag zu erheblichen Problemen. So eckte sie im Zwischenmenschlichen immer wieder an. Da Sara syndrombedingt schlecht schätzen und kein Grössengefühl für Hierarchien aufbauen konnte, vermochte sie auch keinen natürlichen Respekt vor Autoritäten zu entwickeln. Als Folge des schwachen räumlichen Vorstellungsvermögens hatte das Mädchen auch kein gutes Gefühl für Nähe und Distanz, für oben und unten, für vorher und nachher.

Raumverarbeitungsprobleme münden sehr häufig in eine Rechenschwäche oder führen gar zu einer Dyskalkulie. Ohne einigermassen intaktes räumliches Vorstellungsvermögen ist es nicht nur schwierig, zwischenmenschliche Kontakte zu regulieren und beispielsweise ein gesundes Zeitgefühl zu entwickeln, sondern vor allem auch, mathematische Operationen zu begreifen. Sara, ein intelligentes Mädchen, versuchte diese mathematische Vorstellungsschwäche durch Auswendiglernen zu umgehen – einer Strategie, mit der sie verständlicherweise bald an ihre Grenzen stiess. Ihr schwaches räumliches Vorstellungsvermögen beeinträchtigte auch die Entwicklung eines altersentsprechenden Zeitempfindens (gestern, heute, morgen oder „in einer Viertelstunde“ sind räumliche Dimensionen). Sara „sah“ diese Zeitblöcke nicht und es schien daher, als trödle und vergesse sie die Zeit. Eine Eigenschaft, welche typischerweise auch bei einer ADHS vorkommt, bei Sara aber eine andere Ursache hatte. Ergänzend zur medikamentösen Therapie und einer verhaltenstherapeutischen Elternberatung erfolgte neu eine spezialisierte Ergotherapie. Dem Mädchen geht es zwischenzeitlich (fast zwei Jahre nach Beginn der Ergotherapie) emotional, aber auch bezüglich der schulischen Leistungen deutlich besser.

Definition Komorbidität

Wer Menschen mit einer ADHS kennt, weiss es bestens: Eine ADHS kommt selten allein. Tatsächlich ist das Störungsbild auf das Engste verwoben mit anderen Faktoren, welche Ausprägung und Verlauf der Krankheit mitbestimmen. Dazu gehört in erster Linie die Art, wie in der Familie und der Schule dem betroffenen Kind begegnet wird. Daneben kann der Verlauf einer ADHS wesentlich durch psychische Begleiterkrankungen, sogenannte Komorbiditäten, geprägt sein.

Als komorbide Störung wird in der Medizin und der Psychopathologie (Lehre der psychischen Erkrankungen) ein zusätzlich zu einer Grunderkrankung (in unserem Fall der ADHS) vorliegendes anerkanntes Krankheits- oder Störungsbild bezeichnet, welches im gleichen Zeitrahmen auftritt. Um als komorbide Störung zu gelten, muss die Begleiterkrankung diagnostisch von der ADHS deutlich abgrenzbar sein. Es liegen dann Doppel- oder gar Mehrfachdiagnosen vor (zum Beispiel ADHS plus Depression oder ADHS plus Legasthenie). Bei komorbiden Störungen handelt es sich also um eigenständige psychische oder psychosomatische Erkrankungen, welche entweder als Folge der ADHS auftreten können, oder aber um Störungsbilder, die quasi neben einer ADHS bestehen und andere Ursachen haben.



Kombinationsdiagnosen sind bei der ADHS die Regel

Professor H.-C. Steinhausen geht davon aus, dass bei Vorliegen einer ADHS in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (bis zu 85%) eine weitere Störung vorliegt. Bei bis zu 60% aller betroffenen Kinder soll sogar mehr als eine Zusatzdiagnose vorliegen. Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang von multiplen Komorbiditäten. Die ADHS tritt also so häufig mit anderen Störungen gemeinsam auf, so dass eine Kombinationsdiagnose die Regel, eine isolierte ADHS den Sonderfall darstellt.

Das bedeutet, dass sowohl die Diagnostik als auch die Therapie meist sehr aufwändig sind beziehungsweise sein müssen, um dem betroffenen Kind und seinen Problemen gerecht werden zu können. Erforderlich ist in jedem Fall eine umfassende klinische und neuropsychologische Untersuchung. Nur mit einer ganzheitlichen Herangehensweise ist es möglich, den meist vielschichtigen Ursachen der Konzentrationsschwächen und der Impulsivität nachzugehen, allenfalls vorliegende komorbide Störungen zu erfassen und in ein Therapieprogramm zu integrieren.

Wie werden komorbide Erkrankungen erkannt?

Um Übersicht über die Fülle der Beschwerden, Symptome, Vorerkrankungen, Befunde und psychosozialen Rahmenbedingungen einer Patientin oder eines Patienten gewinnen zu können, benötigen ärztliche und psychologische Fachpersonen Diagnosen. Diese dienen einer möglichst genauen Zuordnung von Symptomen, diagnostischen Zeichen und Befunden zu diagnostischen Kategorien beziehungsweise zu Krankheitsbegriffen. Die Methode der Diagnosefindung nennt man Diagnostik. Sie stellt für jede Ärztin und jeden Psychologen ein unverzichtbares Handwerkszeug dar und ist unentbehrlich für eine sorgfältige Planung und Überprüfung jeder Therapie. Wie bei anderen Fragestellungen auch zählen zur Diagnosefindung bei Verdacht auf eine ADHS unter anderem Untersuchungsgespräche, das Erheben der Vor- und der Familienkrankengeschichte sowie verschiedene Testverfahren.

Differenzialdiagnostik

Werden bei der Untersuchung eines Kindes mit Verdacht auf eine ADHS Begleiterkrankungen erkannt, ist es wichtig zu überprüfen, ob es sich bei den Beschwerden wirklich um eine eigenständige Problematik im Sinne einer Komorbidität handelt. Viele Probleme wie zum Beispiel die eingangs beschriebene Raumverarbeitungsstörung, aber auch eine Angststörung oder eine Legasthenie können nämlich ihrerseits mit Konzentrationsschwächen und Unruhe einhergehen. Aufmerksamkeitsprobleme und impulsives Verhalten bedeuten also nicht automatisch, dass eine ADHS vorliegt.

Im Rahmen der sogenannten Differenzialdiagnostik wird untersucht, ob die Probleme, welche spontan an eine ADHS denken lassen, auch tatsächlich eine solche zur Ursache haben. Fachleute prüfen dabei auch sehr sorgfältig, ob Begleitprobleme nicht vielleicht sogar das Hauptproblem darstellen. Es geht also um die Frage, ob es sich um eine eigenständige Störung handelt, welche neben der ADHS besteht (Komorbidität), oder um eine andere Kernproblematik, die sich lediglich mit ADHS-ähnlichen Symptomen präsentiert. Das alles tönt nicht nur kompliziert, es ist es manchmal auch. Begleitprobleme können denn auch nicht immer auf Anhieb diagnostisch eingestuft werden, so dass eine abschliessende Beurteilung manchmal den weiteren Beobachtungen im Behandlungsverlauf vorbehalten bleiben muss.




Dass sich Fachleute intensiv mit Komorbiditäten befassen, hat einen ganz praktischen Grund: Es geht um das möglichst vollständige und ganzheitliche Erfassen der Beschwerden einer Patientin beziehungsweise eines Patienten. Würde eine Patientin bildhaft gesprochen nur von Läusen, nicht aber von Flöhen befreit, hielte das Jucken an und sie könnte nicht geheilt werden. Für das Wohlsein und die Genesung von Kindern mit einer ADHS ist es von entscheidender Bedeutung, allfällig vorliegende Begleitprobleme zu erkennen. Andernfalls ist es nicht möglich, einen wirksamen Therapieplan zu erstellen.

Zunächst aber ist eine fachgerechte Therapie der ADHS zentral. Nur so sind nämlich in den meisten Fällen die Voraussetzungen gegeben, dass ein Kind von der Therapie der Begleitstörungen profitieren kann. Therapie ist immer ein Lernprozess: Ohne mehr oder weniger intakte Aufmerksamkeits- und Selbststeuerungsfunktionen kann ein betroffenes Kind auch von der allerbesten Legasthenie-, Angst- oder Traumatherapie nicht wirklich profitieren. Wir sehen in der Praxis immer wieder Betroffene mit komorbiden Problemen, deren ADHS gar nicht oder nur ungenügend behandelt wird. Wiederholt haben wir feststellen können, dass eine wirksame ADHS-Therapie den komorbiden Störungen regelrecht den Wind aus den Segeln nahm. Die Begleitproblematik war zwar noch da, hatte aber nicht mehr so starke Auswirkungen im Schul- oder Familienalltag.

Als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform der ADHS zählt heute die medikamentöse Behandlung in Kombination mit einer Verhaltenstherapie und einer Elternberatung (eine sogenannt multimodale, also auf verschiedenen Ebenen ansetzende Behandlung, die gegebenenfalls auch schulische Fördermassnahmen oder andere therapeutische Interventionen beinhalten kann). Seit einiger Zeit gehört ausserdem auch die Neurofeedback-Therapie zu den wissenschaftlich überprüften Behandlungsformen bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus.

Übersicht: Die wichtigsten Begleiterkrankungen

Ohne Anspruch auf Vollständigkeit geben wir im Folgenden einen kurzen Überblick über die häufigsten komorbid zur ADHS vorliegenden Störungen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Die Reihenfolge entspricht nicht den Resultaten von epidemiologischen Studien (deren Angaben grossen Schwankungen unterliegen), sondern widerspiegelt die Häufigkeit der Komorbiditäten, wie wir sie bei Kindern in unserer psychologischen Praxis erleben.

Komorbide Störungen sind die Regel!

Lernstörungen

  • Definition: Mit Lernstörungen bezeichnen wir Minderleistungen beim absichtsvollen Lernen, die sich in mehreren schulischen Bereichen zeigen (im Gegensatz zu isolierten Störungen wie der Lese-Rechtschreibstörung oder der Dyskalkulie, siehe unten) und auf grundlegende Trainingsdefizite bezüglich schulischen Lernens und Umsetzung des Gelernten zurückzuführen sind.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: sehr häufig.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen einer Lernstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus verwechselt werden.
  • Therapie: Lerntherapie bei einer anerkannten Lerntherapeutin beziehungsweise einem anerkannten Lerntherapeuten.
  • Bemerkung: Die Planung lerntherapeutischer Interventionen sollte in Rücksprache mit der Fachperson erfolgen, welche das Kind neuropsychologisch untersuchte. So kann eine massgeschneiderte Förderung erfolgen.
  • Prognose: gut.

BuchtippLernen: Gehirnforschung und die Schule des Lebens


(Ein-) Schlafstörungen

  • Definition: anhaltende Einschlafstörungen; unangenehmes Wachbleiben länger als 30 Minuten; Durchschlafstörungen; wiederholtes, subjektiv belastendes nächtliches Wachsein.
  • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit der ADHS: Einschlafstörungen sind sehr häufig, Durchschlafstörungen seltener zu beobachten.
  • Differenzialdiagnostische Relevanz: Schlafstörungen können zu Tagesmüdigkeit und Konzentrationsproblemen führen. Bei ADHS vom unaufmerksamen Typus muss differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden können, dass es sich bei den Schlafstörungen um das Kern- und bei den Konzentrationsschwächen um das Folgeproblem handelt.
  • Therapie: verhaltenstherapeutische Massnahmen: visuelle und/oder akustische Stimulation beim Einschlafen (zum Beispiel ein leise plätschernder Zimmerbrunnen oder ein leicht leuchtendes Mobile), kein TV, keine Konsole- oder PC-Games 2-3 Stunden vor der Einschlafzeit. Bei sehr hartnäckigen Einschlafstörungen wird die behandelnde ärztliche Fachperson eine Therapie mit Melatonin oder allenfalls auch mit niedrig dosierten Stimulanzien prüfen (letzteres, um sich besser auf den Schlaf konzentrieren zu können).
  • Bemerkung: Einschlafstörungen kommen bei ADHS-Betroffenen sehr häufig vor. Unserer Meinung nach gehören sie zu den Kernsymptomen der ADHS. Einschlafstörungen können für das betroffene Kind quälend sein, trotzdem werden sie oftmals nicht behandelt. Ein erholsamer Schlaf ist wichtig für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Gelegentlich weisen Einschlafstörungen darauf hin, dass die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien nicht optimal eingestellt ist (empfohlen wird eine Kontaktaufnahme mit der Ärztin beziehungsweise dem Arzt).
  • Prognose: gut.

BuchtippJedes Kind kann schlafen lernen

 

Schädlicher Konsum von Bildschirmmedien

      • Definition: Konsum von TV/DVD, PC-Games oder Konsolespiele von mehr als 1.5 Stunden pro Tag und Vernachlässigung schulischer und familiärer Verpflichtungen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Der Konsum von schnellen, aggressionsfördernden Autorenn- oder Ballerspielen sowie übermässiger TV/DVD-Konsum können erwiesenermassen ADHS-ähnliche Impulskontroll-, Konzentrations- und Lernstörungen verursachen.
      • Therapie: Reduktion des Konsums auf maximal 1/2 Stunde pro Tag (alle Bildschirmmedien zusammengefasst).
      • Bemerkung: Manfred Spitzer hat zu diesem Thema ein interessantes Buch verfasst mit dem Titel „Vorsicht Bildschirm“.
      • Prognose: sehr gut. Wiederholt konnten wir beobachten, dass sich die Impulsivität durch eine Konsumreduktion vermindern liess und manche Kinder automatisch mehr lasen.

Buchtipp: Digitale Demenz

 

Motorische Entwicklungsstörungen

        • Definition: deutlicher Entwicklungsrückstand motorischer Entwicklungsetappen. Betroffen sein können die Grob- und/oder die Feinmotorik (Grafomotorik).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: häufig.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: Psychomotoriktherapie, Bewegung.
        • Bemerkung: Statt TV und PC-Games spielen raus in den Wald gehen! Eltern, nehmt euch an der Nase: Sport und Bewegung sind billige und wirksame Mittel bei motorischen Entwicklungsrückständen, aber auch bei Konzentrations- und Lernproblemen. Bei hartnäckigen und therapieresistenten grafomotorischen Problemen sollte die Schönschrift nicht mehr benotet werden. Eventuell Verwendung eines Notebooks im Unterricht.
        • Prognose: unterschiedlich; Grafomotorikprobleme können sich als sehr hartnäckig und bisweilen therapieresistent erweisen.

BuchtippBabyjahre: Entwicklung und Erziehung in den ersten vier Jahren


 

Störung mit oppositionellem Trotzverhalten

        • Definition: Verhaltensstörungen mit aggressivem und trotzigem Verhalten, aber deutlich weniger ausgeprägt als bei der Störung des Sozialverhaltens (siehe unten).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt bei Knaben relativ oft vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Es besteht ein gewisses Verwechslungsrisiko mit einer ADHS, weil es Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten auch ohne ADHS geben kann.
        • Therapie: verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern.
        • Bemerkung: Buchtipp: Manfred Döpfner „Wackelpeter und Trotzkopf“.
        • Prognose: gut, vor allem, wenn sich auch die Väter in der Therapie engagieren.

BuchtippWackelpeter und Trotzkopf: Hilfen für Eltern bei ADHS-Symptomen, hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten

 

Lese- und Rechtschreibstörungen

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Lese- und/ oder der Rechtschreibkompetenzen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: hoch.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: keine Verwechslungsgefahr mit der ADHS.
        • Therapie: logopädische oder lerntherapeutische Behandlung der Ursachen (vor allem auditive oder visuelle Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen). Zwecks Therapieplanung der Legasthenie wird eine neuropsychologische Untersuchung empfohlen. In der Schule sollten individuelle Lernziele vereinbart und gegebenenfalls eine Notenbefreiung vorgenommen werden.
        • Bemerkung: Es muss gewährleistet werden, dass im Zeitraum, in welchem die Legasthenietherapie erfolgt, die Stimulanzien (noch) wirksam sind.
        • Prognose: bei schwerer Legasthenie oft nur Teilremission.

BuchtippLese-Rechtschreibstörungen (LRS)

 

Enuresis, Enkopresis (Einkoten)

        • Definition: wiederholtes Entleeren von Urin oder Kot an ungeeigneten Stellen (beispielsweise im Bett oder in der Kleidung).
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Enuresis öfters; Enkopresis gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: kein Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
        • Therapie: Gründliche ärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen,
          eventuell ärztlich geleitete Therapie (Blasentraining). Ausserdem verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und den Eltern. Die Enuresis kann sich bei ADHS-Betroffenen unter der Therapie mit Stimulanzien verbessern. Wenn diese Verbesserung ausbleibt oder wenn der Leidensdruck gross ist, kann die Kinderärztin oder der Kinderarzt eine medikamentöse Enuresisbehandlung einleiten.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS nässen oder koten gelegentlich ein, weil sie in ihrer Überaktivität keine Zeit finden, die Toilette aufzusuchen.
        • Prognose: gut.

BuchtippEnuresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

BuchtippEnkopresis (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)

 

Dyskalkulie (Rechenstörung)

        • Definition: ein im Vergleich zum Alter, zur Intelligenz und zur Schulstufe markantes Defizit der Entwicklung der Rechenfertigkeiten.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich (wobei leichte Rechenschwächen häufig begleitend zur ADHS auftreten können).
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Die Begleitsymptome und Auswirkungen der Dyskalkulie und vor allem der ihr oft zugrunde liegenden Raumverarbeitungsstörung können im Alltag durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
        • Therapie: neuropsychologische oder ergotherapeutische Behandlung der Ursachen (meistens Raumverarbeitungsstörung).
        • Bemerkung: spezifische Therapiemöglichkeiten der Dyskalkulie werden in der Schweiz nur selten angeboten (positives Beispiel: www.mathehaus.ch). Leider wird die Behandlung der Dyskalkulie – sofern sie überhaupt erkannt wird – oft den Legasthenie-Therapeutinnen überlassen, welche dafür nicht ausgebildet sind.
        • Prognose: Bei qualifizierter Therapie sprechen viele Kinder gut darauf an.

BuchtippRechenschwache Kinder individuell fördern: Ein systematisches Programm mit editierbaren Materialien

 

Ticstörung

      • Definition: kurze und unwillkürliche, regelmässig oder unregelmässig wiederkehrende motorische Bewegungen meist umschriebener Muskelgruppen (zum Beispiel Blinzeln, Schulterzucken, Grimassieren), oder Lautäusserungen (vokale Tics wie stereotypes Grunzen oder Schmatzen). Treten verschiedene motorische und vokale Tics zusammen auf, spricht man vom Tourette-Syndrom.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Auswirkungen von leichten Ticstörungen können durchaus mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Therapie: Es existieren verhaltenstherapeutische Methoden zur Tic-Behandlung. Bei Nichtansprechen und sofern sichergestellt ist, dass es sich nicht um eine Nebenwirkung der Stimulanzien handelt, kann die Fachärztin oder der Facharzt eine spezifische medikamentöse Therapie in Erwägung ziehen.
      • Bemerkung: Bei den Ticstörungen ist zu erwähnen, dass zunehmend Hinweise vorliegen, wonach es sich bei den Tics, welche erst nach der Behandlung mit Stimulanzien auftreten, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen handeln kann.
      • Prognose: gut, vor allem bei einer medikamentösen Therapie.

Buchtipp: Tic-Störungen: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie

 

Angststörungen

        • Definition: ausgeprägte Furcht vor einem Objekt oder einer Situation, teilweise auch unspezifische, generalisierte Ängste bis hin zu Panikzuständen. Wenn die gefürchtete Situation zur Angstvermeidung gedanklich oder konkret gemieden wird, spricht man von einer Phobie.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: gelegentlich.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Angststörungen gehen immer mit Veränderungen im Aufmerksamkeitssystem einher, sind aber normalerweise deutlich von der ADHS abgrenzbar.
        • Therapie: kognitive Verhaltenstherapie (unkomplizierte, oft gut wirksame und bewährte therapeutische Intervention). In sehr schweren Fällen kann ergänzend zur Verhaltenstherapie ein Behandlungsversuch mit Medikamenten erwogen werden.
        • Bemerkung: Kinder mit einer ADHS sind als Folge von syndromspezifischen Reizüberflutungen oftmals ängstlich, ohne dass eine eigenständige Angststörung diagnostiziert werden muss.
        • Prognose: sehr gut bei bei akuter Problematik, mittel bei chronifizierter Angststörung.

BuchtippÄngste verstehen und überwinden. Wie Sie sich von Angst, Panik und Phobien befreien

 

Depressionen

        • Definition: Depressionen zeichnen sich aus durch Energielosigkeit, Stimmungstiefs und einer Einschränkung oder einem Verlust von Gefühlen. Die Stimmung der Betroffenen lässt sich selbst durch Positives nicht aufhellen. Hinzu kommen Selbstvorwürfe, innere Unruhe, Appetit- und Schlafstörungen. Bei Kindern kann eine Depression auch von Aggressionen begleitet werden.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: bei Kindern eher selten.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von ernsten Depressionen abzugrenzen. Im Gegensatz zu ADHS-Betroffenen, welche durch positive Erlebnisse schnell aus einem Tief herausfinden, verlaufen Stimmungstiefs bei Depressionen meistens unabhängig von äusseren Ereignissen.
        • Therapie: Auch bei Kindern bewährt sich die kognitive Verhaltenstherapie. Medikamente werden nur in Ausnahmefällen verabreicht, allenfalls ist auch eine stationäre Behandlung auf einer kinderpsychiatrischen Abteilung zu erwägen. Kombinationsbehandlungen mit Stimulanzien und Antidepressiva sind bei Kindern bis jetzt kaum erforscht.
        • Bemerkung: Wir beobachten in der Praxis selten eigenständige Depressionen bei Kindern. Meistens handelt es sich um emotionale Instabilitäten, welche direkt mit der ADHS zusammenhängen. Bei Suizidäusserungen des Kindes immer eine ärztliche oder psychologische Fachperson konsultieren.
        • Prognose: gut bei ADHS-bedingten emotionalen Schwankungen. Eine Prognose bei ADHS mit komorbid vorliegenden und ausgeprägten depressiven Beschwerden kann nur im Einzelfall gestellt werden.

BuchtippDepression und Burn-out überwinden: Ihr roter Faden aus der Krise: Die wirksamsten Selbsthilfestrategien

BuchtippWenn das Leben zur Last wird: Depressionen überwinden, ins Leben zurückkehren

 

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

        • Definition: akute oder chronische psychische Störung nach traumatisierenden Erlebnissen.
        • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt öfters vor.
        • Differenzialdiagnostische Relevanz: Wer die Symptome der PTBS nicht kennt, könnte diese durchaus mit ADHS-Symptomen verwechseln.
        • Therapie: Angezeigt ist eine Traumaspezifische Therapie (meistens EMDR). Diese Therapie erfolgt auch mit Kindern ausschliesslich durch speziell ausgebildete Psychotherapeutinnen.
        • Bemerkung: Viele Kinder mit einer ADHS erleben zahlreiche leicht traumatisierende Erlebnisse, welche durchaus die Qualität einer chronifizierten PTBS entwickeln können und dann zusätzlich zur ADHS psychotherapeutisch behandelt werden müssen. Leider verfügen erst wenige Fachpsychologinnen und Fachpsychologen über das Know-how bezüglich der Behandlung eines Traumas bei vorliegender ADHS.
        • Prognose: keine eigenen Erfahrungen; keine zuverlässigen Angaben zur Behandlung der PTBS bei Vorliegen einer ADHS in der Forschungsliteratur. Gemäss Angaben von Kolleginnen aber oft gutes Ansprechen auf die Therapie.

BuchtippRatgeber Trauma und Posttraumatische Belastungsstörung: Informationen für Betroffene und Angehörige

 

Bipolare Störung

      • Definition: abwechslungsweise depressive und manische Phasen, wobei bei Kindern nicht zwingend die typisch manische Symptomatik mit extremer Antriebssteigerung oder Grössenideen vorliegen muss. In einer manischen Episode wirken Kinder vor allem gereizt und haben häufiger destruktive Wutausbrüche oder Impulsdurchbrüche. Ausserdem können bei Kindern gleichzeitig sowohl manische wie depressive Symptome vorliegen.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: sehr klein.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: hoch. Nicht immer ist es indess einfach, ADHS-Stimmungsschwankungen von bipolaren Störungen abzugrenzen. Wenn in der Familie manisch-depressive Erkrankungen vorkommen, muss aufgrund der erhöhten Erblichkeit bei entsprechender Symptomatik eine bipolare Störung im Auge behalten werden.
      • Therapie: medikamentöse Therapie.
      • Bemerkung: in den USA werden immer mehr Kinder als „bipolar“ diagnostiziert, während dem in Europa diese Diagnose noch selten gestellt wird. Wenn Kinder mit ADHS allen fachgerechten Therapien zum Trotz immer noch emotional sehr instabil sind, sollte an eine bipolare Störung gedacht werden.
      • Prognose: keine eigenen Erfahrungen.

BuchtippDer Bipolare Spagat: Manisch-depressive Menschen verstehen

 

Ergänzende Begleiterkrankungen bei Jugendlichen

Zusätzlich zu den oben genannten Begleiterkrankungen können bei Jugendlichen mit einer ADHS unter anderem folgende Komorbiditäten vorliegen:

Störung des Sozialverhaltens

      • Definition: Verhaltensstörung mit sich wiederholendem und andauerndem Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Missachtung altersgemässer Normen, Regeln und/oder Rechte anderer.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: kommt oft vor. Meistens bestehen zusätzlich erschwerende psychosoziale Begleitprobleme.
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: geringes Verwechslungsrisiko mit einer ADHS.
      • Therapie: in der Regel sind stationäre Massnahmen mit milieu- und verhaltenstherapeutischen Behandlungen nötig (Platzierung in sozialtherapeutischen Einrichtungen).
      • Bemerkung: Vor allem unter straffälligen Jugendlichen, welche bereits mit der Jugendanwaltschaft zu tun hatten, ist diese Komorbidität auffallend häufig vertreten. Dabei wird die ADHS oftmals übersehen. Häufig kombiniert mit Suchterkrankungen.
      • Prognose: oftmals Rückschläge und langwieriger Verlauf (vor allem, wenn die ADHS nicht erkannt und nicht behandelt wird).

Buchtipp: Störung des Sozialverhaltens bei Jugendlichen: Die Multisystemische Therapie in der Praxis

Suchtstörungen

      • Definition: schädlicher Konsum oder Abhängigkeit von substanz- und nicht substanzgebundenen Süchten (wie zum Beispiel Tabak, Alkohol, Cannabis, Kokain, Internet und andere Bildschirmmedien).
      • Differenzialdiagnostische Relevanz: Symptome der Suchtstörungen können nicht mit einer ADHS verwechselt werden.
      • Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens mit einer ADHS: Bei Jugendlichen, deren ADHS nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wurde, besteht häufig eine Suchtstörung.
      • Therapie: Entzugsbehandlung, bei Bedarf auch bei Jugendlichen stationär (gilt auch bei Cannabisabhängigkeit). Tabakabhängigkeit: bei Nichtansprechen auf Verhaltenstherapie Hausärztin/Hausarzt konsultieren.
      • Bemerkung: unter Therapie mit Stimulanzien muss auf den Konsum von Cannabis und Alkohol verzichtet werden.
      • Prognose: unterschiedlich. Bei erfolgreicher ADHS-Therapie ist die Prognose gut.

BuchtippStark ohne Stoff: Alles, was du über Drogen wissen willst

Andere Komorbiditäten

Bei nicht rechtzeitig behandelten weiblichen Jugendlichen mit einer ADHS kommt es gehäuft zu Essstörungen, teilweise auch zu Selbstverletzungen und Verhaltensproblemen, welche einer Borderline-Störung ähnlich sein können. Ob begleitend zur ADHS auch Störungen aus dem autistischen Formenkreis vorliegen können oder ob sich diese beiden Störungsbilder gegenseitig ausschliessen, konnte bisher nicht abschliessend geklärt werden.

Schliesslich kann auch das Fragiles-X-Syndrom (oder Prämutationen) zu einem Störungsbild führen, welches einer ADHS zum Verwechseln ähnlich sein kann. Interessanterweise profitieren zahlreiche dieser Kinder gut von einer Therapie mit Stimulanzien.




Zusammenfassung

Therapierelevante Begleitstörungen (komorbide Störungen) sind bei der ADHS nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Aus unserer Erfahrung setzt deren erfolgreiche Behandlung oftmals voraus, dass die therapeutischen Möglichkeiten der ADHS konsequent ausgeschöpft worden sind.

Um eine ganzheitliche Behandlung sicherzustellen, müssen bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS im Rahmen der Diagnostik immer auch allfällige Komorbiditäten erfasst werden. Damit wird verständlich, weshalb Abklärungen bei ADHS-Verdacht aufwändig sind und nur von psychologischen oder ärztlichen Fachpersonen durchgeführt werden können, welche über genügend Know-how in der Kinderpsychopathologie und der Entwicklungsneuropsychologie verfügen.


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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi




ADHS oder Asperger-Syndrom?


Das Asperger-Syndrom und die ADHS weisen Symptome auf, die sich überlappen. Dennoch unterscheiden sich beide Störungsbilder fundamental. Wollen Sie mehr wissen? Lesen Sie weiter!


Piero Rossi mit Susanne Bürgi. Erschienen erstmals in „Neue Akzente“ 76/2007. Ein Praxisbericht zur Differenzialdiagnostik der ADHS und zum Asperger-Syndrom.

Zusammenfassung

Nicht nur die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), sondern auch viele andere Entwicklungsstörungen und Erkrankungen können mit Konzentrationsstörungen, Hyperaktivität oder Impulsivität einhergehen. Zerstreutheit, Ablenkbarkeit und sogar Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen, welche sich in neuropsychologischen Tests objektivieren lassen, können Symptome verschiedenster psychischer, internistischer oder neurologischer Erkrankungen darstellen. Wenn Fachpersonen nicht konsequent auch auf andere mögliche Ursachen von ADHS-typischen Beschwerden achten, erhalten zu viele Patientinnen und Patienten mit ADHS-Verdacht zu Unrecht eine ADHS-Diagnose. Um ein Kind, einen Jugendlichen oder einen Erwachsenen wirklich zu verstehen und ganzheitlich behandeln zu können, muss man um die anderen möglichen Ursachen von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität wissen. Entscheidend ist also nicht ob, sondern warum ein Mensch unter Konzentrationsproblemen, Impulsivität oder Überaktivität leidet. Nur so kann Störungsbildern, welche der ADHS ähnlich sind, differentialdiagnostische und schliesslich eine therapeutische Evidenz zukommen. Gezeigt wird dies an einem Fallbeispiel eines Jungen mit einem Asperger-Syndrom, einer leichten Form einer autistischen Störung.

Abklärungen bei ADHS-Verdacht – ein schwieriges Unterfangen

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass ADHS-typische Symptome auch bei anderen psychischen Problemen, Erkrankungen und Belastungsfaktoren auftreten können, verlangt das diagnostische Klassifikationssystem DSM-IV-TR zur Diagnosestellung einer ADHS im Kriterium E zwingend die Berücksichtigung von so genannten Differenzialdiagnosen. Gemeint sind damit andere Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik. Bei einer Abklärung auf Vorliegen einer möglichen ADHS müssen im diagnostischen Prozess also alle anderen Erklärungsmöglichkeiten von Aufmerksamkeitsproblemen, von Hyperaktivität und Impulsivität systematisch ausgeschlossen werden. Dazu gehören ohne Anspruch auf Vollständigkeit und in unsystematischer Reihenfolge:

Angststörungen, Schlafstörungen, affektive Störungen wie zum Beispiel Depressionen oder Zyklothymia, Cannabis-, Lösungsmittel- und Alkoholkonsum, oppositionelle Verhaltensstörungen, Tic-Störungen oder Tourette-Syndrom, posttraumatische Belastungsstörungen, Mobbing, (sexuelle) Gewalterfahrungen, Störungen aus dem autistischen Spektrum, juvenile Schizophrenie, histrionische, zwanghafte, schizotype und narzisstische Persönlichkeits­störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Vergiftungen, Epilepsie, Stoffwechselstörungen (Schilddrüse), Magnesium-, Eisen- und andere Mangelzustände, Hirnerschütterungen und andere Hirnverletzungen, neurologische oder genetische Syndrome, Wahrnehmungsstörungen, Raumverarbeitungsstörungen, Dyskalkulie, Lese- und Rechtschreibstörung, Merkfähigkeitsstörungen, schulische Über- oder Unterforderungen, Lernbehinderung, familiäre Spannungen, psychosoziale Belastungen, übermässiger Konsum von Bildschirmmedien, Online- und PC-Game-Sucht, Hypersensibilität, zu hohe Erwartungen der Eltern, emotionale Vernachlässigung sowie subklinische Beschwerdebilder und Normvarianten.

Merke: Eine ADHS kommt selten allein.




Erschwerend kommt hinzu, dass zahlreiche der oben aufgeführten Beschwerden, Erkrankungen und Diagnosen einer ADHS nicht nur täuschend ähnlich sein, sondern auch gemeinsam mit ihr auftreten können. Eine ADHS kommt selten alleine. Fachpersonen sprechen in diesem Zusammenhang von so genannt komorbiden Störungen, welche in rund 80% aller ADHS-Fälle diagnostiziert werden. Die am häufigsten vorkommenden Begleiterkrankungen der ADHS sind Störungen des Sozialverhaltens (bis 50%), Angsterkrankungen (20 bis 25%), depressive Störungen (15 bis 20%) oder etwa Lese- und Rechtschreibstörungen (ebenfalls 15 bis 20%). Im klinischen Alltag sollten sich daher Fachpersonen angesichts der nachweislich hohen Auftretenshäufigkeit der ADHS bei Kindern mit Depressionen, Angstproblemen oder Lernstörungen immer auch die Frage stellen, ob im Hintergrund der Problematik nicht vielleicht eine ADHS liegen könnte. Aber Achtung! Das Gleiche gilt natürlich auch umgekehrt: Konzentrationsprobleme können beispielsweise auch Anzeichen von Angstproblemen, Mobbing, Depressionen oder etwa Folgen von überhöhtem elterlichen Druck darstellen. Vor allem Fachpersonen, die sich erst seit kurzem mit der ADHS befassen und noch nicht wissen, dass Aufmerksamkeitsstörungen ein häufig auftretendes Begleitsymptom vieler Erkrankungen darstellen, neigen dazu, das Vorliegen von Aufmerksamkeitsprobleme kurzerhand mit einer ADHS zu verwechseln.

 

ADHS: Kernsymptome sind unspezifisch

Denken wir nur einmal daran, wie stark sich klinisch der sogenannt unaufmerksame vom hyperaktiven Typus der ADHS unterscheiden und wie verschieden sich die ADHS bei Mädchen und Buben, bei Männern und Frauen entwickeln können: Hier das stille, übermässig verträumte, vergessliche und ängstliche Mädchen mit der „langen Leitung“. Dort der laute, hyperaktive, provozierende, motorisch ungeschickte und überall aneckende ADHS-Knabe. Und da schliesslich der erwachsene ADHS-Betroffene, der chronische Temposünder und Adrenalin-Junkie mit ständigem Stellen- und Partnerwechsel, welcher immer Neues anreisst, allen vieles verspricht, kaum etwas zu Ende bringt, sich chronisch verspätet und unter seinem Ruf der Unzuverlässigkeit seelisch zerbricht. Ja, das Störungsbild der ADHS, so wie es heute in den Klassifikationssystemen der DSM-IV und der ICD-10 aktuell konzeptioniert wird, ist sehr facettenreich. Im Vergleich zu sehr vielen anderen Entwicklungsstörungen und psychischen Erkrankungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters sind die Hauptsymptome der ADHS für sich gesehen wenig charakteristisch. Die Überlappungen mit anderen psychischen Störungen oder psychosozialen Belastungsreaktionen sind diesbezüglich gross. Nicht zuletzt gehören Aufmerksamkeitsschwächen, Impulsivität und Ungeduld bis zu einem gewissen Grad zur menschlichen Natur schlechthin und gewinnen speziell in unserer schnelllebigen Zeit immer mehr an Evidenz. Ausserdem umreissen die Leitsymptome der ADHS den Kern der Störung viel weniger genau als dies etwa bei Angsterkrankungen, Zwangsstörungen, Depressionen und erst recht bei Störungen aus dem autistischen Spektrum der Fall ist. So ist die Wahrscheinlichkeit, beispielsweise bei einer Angststörung die richtige Diagnose zu stellen, viel höher als bei der ADHS mit seiner unspezifischen Symptomvielfalt.

Problem: ADHS-Screening-Diagnostik

Wir haben es bei der ADHS leider nicht mit einem Syndrom zu tun, welches durch ein weitgehend identisches Muster von Symptomen gekennzeichnet ist. Im Gegenteil: Die ADHS ist charakterisiert durch eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität der beobachteten und im Einzelfall vorherrschenden Symptome. Das erschwert den diagnostischen Prozess auf vielfältige Art und Weise: So kommt etwa vielen der im klinischen Alltag eingesetzten ADHS-Screening-Fragebögen für Kinder und Erwachsene (zum Beispiel die Fragebögen von Conners, Brown oder Wender) einerseits eine recht hohe Sensitivität zu. Dies bedeutet, dass viele dieser Fragebögen ADHS-Betroffene mit einer grossen Wahrscheinlichkeit korrekt identifiziert. Andererseits sind diese ADHS-Screening-Tests sehr unspezifisch: Die Wahrscheinlichkeit, einen Patienten ohne ADHS, aber mit einer anderen, ähnlichen Kernproblematik korrekt als Nicht-ADHS-Betroffene/-r zu identifizieren, ist relativ klein. Wir sind immer wieder erstaunt, wie hoch die Werte in diesen ADHS-Screening-Tests ausfallen, obwohl den Beschwerden andere Ursachen zugrunde liegen. Und wir stellen immer wieder fest, dass die Höhe des Störungsindex dieser Fragebögen nicht nur das Ausmass der Verhaltensauffälligkeiten, sondern vor allem auch die Sorgen und Überforderungsgefühle der Mütter und teilweise auch der Lehrkräfte widerspiegeln. Angesichts dieser Probleme, der hohen Komorbiditätsrate sowie der eindrücklich langen Liste der Differenzialdiagnosen erstaunt es, wie häufig die Resultate von ADHS-Screening-Tests in Untersuchungsberichten zum Beweis des Vorliegens einer ADHS Verwendung finden. Zudem besteht der Sinn von Screening-Tests (zu welchen auch die wissenschaftlich mehr oder weniger gut geprüften ADHS-Fragebögen gehören) ja nicht darin, exakte Diagnosen zu stellen, sondern möglichst viele potenziell Betroffene zu identifizieren, um diese dann einer genaueren Diagnostik zuführen zu können.



Auch hinsichtlich des Krankheitsverlaufes zeichnet sich die ADHS als nicht eben charakteristisch aus: Einen typischen Krankheitsverlauf, wie wir ihn etwa bei Angststörungen, Depressionen oder Störungen aus dem autistischen Spektrum her kennen, existiert bei der AHDS nicht.

ADHS: eine Modeerscheinung?

Aus den obigen Feststellungen ableiten zu wollen, bei der ADHS könne es sich angesichts der Vielfältigkeit des Beschwerdebildes gar nicht um eine valide Diagnose, sondern höchstens um eine Normvariante handeln, ist obsolet. Klinisch tätige Psychologinnen und Psychologen sowie Ärztinnen und Ärzte auf der ganzen Welt wissen durch ihre Arbeit seit Jahrzehnten um die Existenz und Eigenständigkeit dieses Syndroms, welcher wir heute als ADHS konzipieren. Aber auch unter Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern gilt die ADHS weltweit als evidenzbasierte und anerkannte Diagnose. Dies wurde auch in empirischen interkulturellen Studien belegt. Wir weisen im Speziellen auf das „International Consensus Statement on ADHD“, welches unter anderem auch von rund hundert klinisch und wissenschaftlich tätigen Fachpersonen aus dem deutschen Sprachraum unterzeichnet wurde. Selbst für uns Praktiker, die wir uns auch in Sachen ADHS-Diagnostik zu den kritischen Zeitgeistern zählen, kommt dieser Diagnose eine unbestritten hohe Evidenz zu.




Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen?

Das Wissen um die ADHS hat sich in den letzten vier, fünf Jahren stark verbreitet. Immer mehr ADHS-Betroffene kommen heute in den Genuss von qualifizierten therapeutischen Untersuchungen und therapeutischen Massnahmen. So kann heute immer mehr Menschen das Schicksal erspart bleiben, sich mit ihrer unerkannten und unbehandelten ADHS durch Schule, Ausbildung und Beruf, ja durch das ganze Leben quälen zu müssen. Zugenommen hat die Anzahl von deutschsprachigen Fachartikeln, von Ratgeberliteratur, ADHS-, Fach- und Patientenorganisationen sowie von ADHS-Websites und Internetforen. Stark zugenommen hat in den letzten Jahren nachweislich aber auch die Verschreibungspraxis von Stimulanzien. So hat sich in der Bundesrepublik Deutschland in den letzten zehn Jahren die Anzahl der Verschreibungen verzehnfacht. Zugenommen hat leider auch – zumindest aus unserer Perspektive – die Anzahl derjenigen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen, welche mit Stimulanzien behandelt werden, ohne dass ihren Problemen eine ADHS zugrunde liegt.

 

Wie wir darauf kommen, werden Sie sich vielleicht jetzt fragen. Uns werden viele Patientinnen und Patienten zu einer Second Opinion-Beurteilung zugewiesen, weil beispielsweise hartnäckige Verhaltens-, Beziehungs- oder Lernprobleme trotz medikamentöser Behandlung mit Stimulanzien fortbestehen. Oder weil man vermutet, dass das Medikament nicht recht wirke. Oder weil man einfach sonst nicht weiss, was mit einer Patientin oder einem Patienten wirklich los ist und wie man ihm helfen könnte. Bis circa Mitte 2004 mussten wir in den meisten Fällen feststellen, dass entweder trotz klarer ADHS-Problematik die Diagnose nicht gestellt wurde, dass trotz Indikation keine medikamentöse Behandlung erfolgte, dass die Stimulanzien zu niedrig dosiert oder die kurze Wirkdauer der Stimulanzien nicht berücksichtigte wurde (Langzeitpräparate sind in der Schweiz erst seit Anfang 2005 auf dem Markt).

Wir stellen also immer häufiger fest, dass die gestellte ADHS-Diagnose entweder nicht stimmt, nur einen Teil des Beschwerdebildes abdeckt oder dass Stimulanzien einfach nur probatorisch (versuchsweise) verschrieben werden, ohne dass eine spezifische Diagnostik und Indikationsstellung erfolgte. Für ein Ritalin-Rezept ist heutzutage immer öfters nur noch ausschlaggebend, ob und nicht warum jemand unkonzentriert, impulsiv und hyperaktiv ist. Das Vorliegen von Hyperaktivität und/oder von Konzentrationsproblemen genügt einigen Ärztinnen und Ärzten offenbar, um ihren Patientinnen und Patienten probatorisch Ritalin zu verschreiben.

Dass alle psychischen Störungsbilder mit einem neuropsychologischen Äquivalent einhergehen, zu welchem unter anderem auch Störungen verschiedener Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen zählen, ist noch nicht allen ärztlichen und psychologischen Fachpersonen bekannt. Folge ist, dass Konzentrations- und Impulsregulationsstörungen voreilig mit ADHS gleichgesetzt werden und die Patienten damit nicht immer in den Genuss einer störungsspezifischen Behandlung kommen. Dabei spielen teilweise auch Eltern eine Rolle, welche die Ärztin beziehungsweise den Arzt nicht selten hartnäckig auf einen Behandlungsversuch mit Stimulanzien drängen.Eine Studie aus dem Jahr 2000 ergab, dass es in einem Gebiet der USA zu vielen Fehlverschreibungen von Stimulanzien kam. Andere Untersuchungen zeigen hingegen, dass keine generelle Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt. Studien aus Europa werden mit Sicherheit folgen.

Um nicht missverstanden zu werden: Auch heute kommt es auch aus unserer Erfahrung noch sehr viel häufiger vor, dass ADHS-Betroffene diagnostisch gar nicht erkannt werden und ihnen in der Folge auch ein Behandlungsversuch mit Stimulanzien vorenthalten bleibt (das gilt insbesondere für Menschen mit einer ADHS vom unaufmerksamen Typus). Untersuchungen zur Behandlungshäufigkeit in der Bundesrepublik Deutschland zeigen denn auch, dass diese deutlich unter der Störungsprävalenz liegt. Die von uns subjektiv konstatierte Zunahme von falsch-positiven ADHS-Diagnosen sagt also keineswegs aus, dass die ADHS – im Sinne einer Modediagnose – generell zu häufig diagnostiziert wird und dass eine Überversorgung mit Stimulanzien vorliegt.

Keine ADHS, sondern …

Bei denjenigen Kindern, bei denen wir eine bereits gestellte ADHS-Diagnose nicht bestätigen konnten, beruhten die Verhaltens- und Lernprobleme primär entweder auf kognitiven, emotionalen oder zwischenmenschlichen Störungen. Bei den in diesem Zusammenhang vorkommenden Aufmerksamkeitsproblemen und/oder der Überaktivität handelte es sich um sekundäre beziehungsweise reaktive Phänomene. Zu Ersteren zählen insbesondere: (Entwicklungs-) Störungen der verbalen und/oder nonverbalen Merk- und Lernfähigkeit (also der Störungen der Gedächtnisfunktionen), Lese- und Rechtschreibstörung, Störungen der Raumverarbeitung (vor allem räumlich-konstruktive Störungen) und damit zusammenhängend Dyskalkulie, Entwicklungsstörungen der Motorik, Sprachentwicklungsverzögerung sowie in selteneren Fällen Lernbehinderung (leichte Minderintelligenz) oder Hochbegabung. Deutlich zunehmend ist zudem die Anzahl der Kinder und Jugendlichen, bei welchen wir primär einen krankhaft hohen Konsum von Bildschirmmedien und PC-Games als Ursache für Impulsivität, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen ausmachen.




Bei den primär emotionalen Störungen beobachteten wir im klinischen Alltag in erster Linie Angststörungen und depressive Zustandsbilder. Und es kommt immer wieder vor, dass es sich bei dem vermeintlichen ADHS um Ausdruck einer familiären Problematik handelt (nicht selten im Zusammenhang mit hohen Erwartungen an das Kind). Bei Erwachsenen, bei denen wir einen ADHS-Verdacht oder eine ADHS-Diagnose nicht bestätigen können, zeigt es sich, dass die Probleme der Patienten sich entweder auf eine charakterliche Disposition, psychosoziale und/oder geschlechtsspezifische Probleme (zum Beispiel Überforderung von allein erziehenden Müttern mit Kindern mit einer ADHS, Druck am Arbeitsplatz) und in einzelnen Fällen auch auf dezidierte Persön­lichkeitsstörungen zurückführen liessen. Dabei handelte es sich vor allem um zwanghafte, histrionische oder narzisstische Persönlichkeitsstörungen sowie um Patientinnen und Patienten mit einer Zyklothymia (chronische emotionale Instabilität mit wechselnden Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung). Und immer wieder kommt es bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen halt auch vor, dass sich die persönlichen Beschwerden – so genau sie auch erfasst und beschrieben wurden – keinem in der Psychopathologie heute bekannten Syndrom oder Störungsbild zuordnen lassen. Menschen und ihre Probleme lassen sich nicht immer in diagnostische Klassifikationssysteme einordnen.

 

Als problematisch muss in diesem Zusammenhang der Umstand bezeichnet werden, dass die beiden internationalen psychiatrischen Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 bei der ADHS ausschliesslich psychopathologische, nicht aber neuropsychologisch beschreibbare Differenzialdiagnosen, wie zum Beispiel Entwicklungsstörungen des räumlichen Vorstellungsvermögens, erwähnen. Die Beschränkung auf eine rein psychopathologische Sicht bei der Überprüfung von möglichen Differenzialdiagnosen einer ADHS sowie die Vernachlässigung einer neuropsychologischen Perspektive erscheinen speziell bei diesem Störungsbild unangebracht: Selbst im Erwachsenenalter beruht eine ADHS bis in die Gegenwart hinein auf fortbestehenden neuropsychologisch beschreibbaren zerebralen Funktionsstörungen (was nicht impliziert, dass diese in zwingend neuropsychologischen Tests abbildbar sein müssen). Differenzialdiagnosen müssen folglich nicht nur auf der Ebene psychopathologischer Erkrankungen oder psychosozialer Umstände Berücksichtigung finden, sondern vor allem auch auf der primären Ebene der neuropsychologisch beschreibbaren kognitiven Funktionsstörungen. Bei Kindern sind dabei nicht nur die Legasthenie oder die Rechenschwäche gemeint, sondern auch räumlich-kognitive und/oder räumlich-konstruktive Störungen (also Störungen des räumlichen Vorstellungs- und/oder des räumlichen Umsetzungsvermögens) sowie Störungen der verbalen oder visuell-figuralen Gedächtnisfunktionen. Patientinnen und Patienten mit diesen neuropsychologisch beschreibbaren Grundstörungen können, wie dargestellt, sekundär Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen zeigen, welche einer ADHS täuschend ähnlich sein können.

Menschen leiden nicht an Diagnosen

Wieso ist das Thema der Differenzialdiagnostik der ADHS so wichtig? Es geht darum, dass Menschen ja nicht an abstrakten Begriffen (Diagnosen) an sich leiden, sondern an ihren je individuellen Beschwerden und deren Auswirkungen im Alltag. Und da kann es sein, dass ein Kind im Schulalltag Verhaltensauffälligkeiten zeigt, welche sowohl Ausdruck einer ADHS, aber auch Folge einer Teilleistungsstörung oder einer familiären Problematik sein könnten. Und schliesslich kann es sich auch um eine Kombination verschiedener Faktoren handeln: Wenn es beisst, können es bekanntlich Läuse oder Flöhe sein – oder Läuse und Flöhe. Um eine zielgerichtete Therapien planen zu können, muss man also so gut wie möglich klären, welche Ursache den Aufmerksamkeits- und Impulsregulationsproblemen zugrunde liegen. Das Wissen um Syndrome, welche der ADHS ähnlich sind, kann helfen, die Beschwerden von Kindern, Jugendlichen, aber auch Erwachsenen, nicht einfach auf eine ADHS-Diagnose zu reduzieren, sondern sie ganzheitlich zu verstehen und den Ursachen für ihre Probleme so genau wie möglich auf den Grund zu gehen. Das Ziel ist schlussendlich, sie fachgerecht und umfassend zu therapieren. Eine ADHS zu behandeln und dabei eine parallel vorliegende Teilleistungsstörung zu übersehen, ist fatal. Gleiches gilt auch für isolierte Merkfähigkeits-, Lern- und Gedächtnisstörungen bei Kindern, welche in der Regel oft als Ausdruck einer ADHS missverstanden werden. Das ist der springende Punkt.



David – ein Fallbeispiel

Die obigen Ausführungen machen verständlich, wieso bei Verdacht auf Vorliegen einer ADHS eine sehr sorgfältige klinisch- und neuropsychologische Abklärung unabdingbar ist. Zu ähnlich sind ADHS-Symptome den Begleitphänomenen anderer Erkrankungen und Entwicklungsstörungen. Exemplarisch dafür, dass nicht nur die ADHS zu Konzentrationsschwächen, Ablenkbarkeit, Impulsivität, fehlender sozialer Anpassung führen kann, stelle ich im Folgenden David vor.

David war 11 Jahre alt und besuchte die fünfte Klasse. Er wurde uns von einem mit der ADHS vertrauten Kinderarzt aus O. zugewiesen. Im Zuweisungsschreiben lautete die Diagnose: „Hypoaktives POS beziehungsweise ADHS vom unaufmerksamen Typus mit aggressiven und oppositionellen Verhaltensstörungen sowie Zwängen“. Die Medikamente wurden ohne grosse Erfolge mehrfach gewechselt. Aktuell wurde David mit einem herkömmlichen Stimulans behandelt. Der Knabe, so schrieb der Arzt im Überweisungsschreiben, würde in der Schule seit Langem gemobbt.




Im Erstgespräch, welches wir immer zuerst alleine mit den Eltern führen, berichteten diese Folgendes: David war von Anfang an anders als andere Kinder. Er sei ein sehr stilles Baby gewesen. Da er nie auf Geräusche reagierte, habe man schon im ersten Lebensjahr gedacht, dass er nicht richtig hört. Wiederholt wurde sein Gehör geprüft. Es war immer alles in Ordnung. Die Sprachentwicklung verlief unauffällig, David habe sogar recht früh und auf Anhieb erstaun­lich gut gesprochen. Mit andern Kindern hat David nie gespielt. Sie schienen ihn schlicht und einfach nicht zu interessieren. David war und ist bis heute ein Einzelgänger. Auch mit seiner um zwei Jahre älteren Schwester beschränkten sich die Begegnungen im Grunde genommen auf Reibereien. Mit dem Bruder (+3) bestehe so gut wie gar kein Kontakt. David könne auch heute noch extrem wütend reagieren. Vor allem dann, wenn sich etwas in der Umgebung oder im Tagesablauf unerwartet ändere. Auch heute noch muss man ihm alles möglichst frühzeitig ankündigen. Mutter-Kind-Turnen und Kindergarten verliefen ebenfalls sehr schwierig: David hat sich nie eingefügt, hat immer angeeckt und sich meistens alleine beschäftigt

Sonderbar war auch sein Spielverhalten: Rollen- oder andere Fantasiespiele, wie etwa der Kaufmannsladen oder die Spielpost, hätten David im Gegensatz zu seinen Geschwistern nie interessiert. Er liebte es stattdessen, alleine und stundenlang seine Schmucksammlung zu inspizieren, durchzuzählen und aufzureihen: David liebt nämlich glänzende Steinchen, sammelte seit früher Kindheit funkelnden Alt- und Mode­schmuck und wusste bereits zu Beginn des Kindergartens, was Swarowski bedeutet.

David spielte auch mit Lego und Playmobil. Spielen hiess und heisst für David immer, dass er seine Edelsteine, die Lego-Teile oder Playmobil-Figuren (wie auch im Umgang mit seinem Schmuck) fein säuberlich sortiert und sie dann in eine gerade Reihe legt oder in andere Muster anordnet. David konnte und kann bis heute unentwegt von diesen – sich im Verlauf der Zeit – wechselnden Spleens reden. Dass sich niemand für seine immer wieder ergiessend vorgetragenen Ansichten über Schmucksteine interessierte und er gelegentlich auch Bemerkungen, ob er eigentlich ein Mädchen sei, zu hören bekam und noch bekommt, scheint ihn bis heute nicht zu stören.

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David hatte auch andere seltsame Gewohnheiten: Einschlafen kann er bis heute nur, wenn ein fixes Ritual eingehalten wird: Zuerst musste die Bettdecke zurechtgerückt werden. Und zwar in der immer gleichen Reihenfolge. Dann müssen Stofftiere ebenfalls in eine genau definierte Reihenfolge auf dem Bord neben dem Bett aufgereiht werden. Wehe, man hält dies nicht sorgsam ein: David rastet auch heute noch total aus, wenn man dieses Ritual nicht penibel genau beachtet. Beim Essen gibt es auch heute noch riesengrosse Probleme: David isst am liebsten nur Reis oder nur Nudeln oder nur Kartoffelpüree. Wenn es mehrere Speisen auf einem Teller hat, dürfen diese sich nicht berühren. Passiert das beim Schöpfen doch einmal, ist der Teufel los.

Die Einschulung war sehr typisch für David, berichteten die Eltern. Als die Lehrerin am ersten Schultag fragte, wer sich alles auf die Schule freue, streckten alle auf – ausser David. Fadengerade und unmissverständlich habe er als einziges Kind vor versammelter Schüler- und Elternschaft der Lehrerin erklärt, er komme nicht gerne in die Schule. Allen Anwesenden sei der Mund offen stehen geblieben. Dass David sehr direkt sei und alles wörtlich nehme, sei generell mehr als nur mühsam: Kürzlich habe er im Garten aus altem Holz ein Feuer entfacht, obwohl es regnete. Es qualmte wie verrückt und die Mutter wies ihn an, vor dem Haus jetzt doch nicht schon wieder so einen Unsinn anzustellen. Zehn Minuten später habe die Mutter festgestellt, dass es hinter dem Haus qualmte. Sie stellte David hart zur Rede. Er erwiderte lauthals, sie habe doch gesagt, er solle nicht vor dem Haus ein Feuer machen. Und er sei doch jetzt hinter dem Haus. Das sei doch ungerecht, habe er gebrüllt.

Ähnliches passiert auch bei den Hausaufgaben, wo es immer zu extremen Streitereien kommt: Kürzlich musste David als Hausaufgabe zwei Arbeitsblätter durcharbeiten, was er aber nicht machte, mit der Begründung, die Lehrerin habe gesagt, sie sollten sich die Arbeitsblätter sehr gut ansehen. Und genau das, also sie gut ansehen, habe er schliesslich gemacht. Davids Sturheit sei extrem und durch nichts habe man den Buben davon überzeugen können, dass die Lehrerin mit Ansehen natürlich meinte, dass die Blätter durchgelesen werden müssten. Solcherart verbeisst sich David oft in einzelne Worte, was oft in einen Streit münde.

 

Von Beginn an war es in der Schule schwierig mit David. Er störte, schwatzte dazwischen und schien nicht zu begreifen, was man in welchen Situationen machen und sagen durfte und was nicht. Auch heute noch scheint er nicht zu wissen, wen er duzen und wen siezen soll: So duzte er kürzlich ohne Scham den Zahnarzt (oder auch uns; Anmerkung der Verfasser/-in). Nicht nur in der Schule, sondern überall sagte David ganz direkt, was er gerade dachte. Einkaufen mit ihm war und ist unmöglich: Lauthals kann sich David beim Einkaufen an der Kasse über eine übergewichtige Kundin auslassen und dem Coiffeur sagte er kürzlich ungeniert, dass dieser Mundgeruch habe. David ist – so seine Eltern – extrem egoistisch. Die Bedürfnisse und Ansichten anderer mit einbeziehen könne er nicht.

Auch den Grosseltern gegenüber verhalte sich David total daneben: Wenn er sie besucht, mustert er normalerweise als erstes schweigend den Eingang und den Wohnraum und schaut, ob sich irgendetwas verändert hat. Er setzt sich meistens irgendwo hin und kann dann eine halbe Ewigkeit sein Taschenmesser auf- und zuklappen. Meistens fängt er dann an, über Schmuck und neuerdings über Eisenbahnen zu referieren. Er merkt einfach nie, dass andere das gar nicht interessiert und redet einen regelrecht zu Boden.




Grüssen tut David nur, wenn man ihn direkt dazu auffordert und selbst dann nur widerwillig. Dem Gegenüber dabei in die Augen sehen, gehe bis heute nicht. Es sei einfach oftmals sehr, sehr peinlich mit David. Rasend kann es die Eltern machen, wenn sie einmal mehr realisieren, dass David selber sich nie schuldig fühle, wenn er sich daneben benommen hat. Oft habe er überhaupt keine Einsicht. Eigenartig sei es auch, wenn alle zusammen etwas Lustiges am TV ansehen: David reagiert oft aggressiv, wenn andere lachten. Er versteht selten, wieso andere lachen. An Intelligenz mangelt es ihm nicht, aber die Pointen versteht er trotzdem nie. Nur mit Mr. Bean könne man David zum Lachen bringen.

Daheim ist David sehr unselbstständig. Man kann ihm hundert Mal erklären, wieso er etwas tun oder lassen soll. Wenn etwas für ihn nicht absolut logisch ist, kapiert er nichts oder will nichts kapieren. Dass andere sich daran stören, wenn das WC nicht gespült ist, alle Lichter brennen oder er die Musik zu laut aufgedreht hat, scheint er nicht zu merken. Einiges an Umgangsformen und Hausregeln lernte David über ein Belohnungssystem, aber nicht über Einsicht oder weil er spürte, der Mutter damit Freude zu bereiten, sondern allein der materiellen Belohnung wegen. Für Davids Mutter besonders schlimm ist die Feststellung, dass ihr Sohn sie total kalt auflaufen lassen kann und einfach nicht zu spüren scheint, dass sie ihn ja liebt und es gut meint mit ihm.

Aus dem Bericht der Lehrerin: In der Schule geht es mit David leistungsmässig ordentlich gut. Er wäre aber zu besseren Leistungen fähig. Das Problem ist, dass David oft geistesabwesend und in Gedanken versunken ist. Immer wieder passiert es, dass der Knabe bei Stillarbeiten an Details hängen bleibt und den Überblick verliert. Aufsätze schreiben geht nur mit grosser Mühe, da er sich auch hier in seinen Ausführungen verliert. Wenn ihn etwas nicht interessiert, sind seine Schulleistungen nicht immer genügend. Die Lehrerin berichtete, dass David oft sehr hochgestochen und geschwollen spreche und oft Redewendungen und Metaphern in einem unpassenden Sinn verwende. Andere Kinder lachen dann oft, was ihn aber erstaunlicherweise nicht gross störe. Es sei ein Glück, dass es David nicht so wichtig sei, was andere über ihn denken. David wisse viel, stelle aber oft Fragen, die nicht direkt zum Thema passen. In den Pausen sei David immer alleine. Er gehe schon nach draussen, aber nur, um den anderen zuzuschauen. Vor dem Turnunterricht stehe er oft in einer Ecke der Turnhalle und verknote gedankenversunken irgendwelche Seile. Turnen selbst klappe nicht gut. David sei motorisch sehr ungeschickt und wirke ängstlich.



In der Klasse ist David zurzeit akzeptiert. Man hat sich mit seiner speziellen Art irgendwie arrangiert. Er gilt als „Typ von einem anderen Planeten“. Bei Frotzeleien wehrt er sich nie, aber alle zwei, drei Wochen passiert es, dass er übermässig aggressiv reagieren kann. Wirklich Schlimmes hat sich aber noch nie ereignet. Letztes Jahr sei er gemobbt worden. David wehre sich halt immer viel zu spät oder gar nie. Jetzt achte sie vermehrt darauf.

Der Erstkontakt in der Praxis

Als David zu uns in die Praxis kam, zeigte sich schnell, dass mit dem Buben etwas nicht stimmte. Während des Händedrucks bei der Begrüssung wandte sich David mit dem Oberkörper seitlich ab und reagierte beinahe so, als könnte er durch sein Gegenüber mit einer Krankheit angesteckt werden. Ein Blickkontakt kam kaum oder nur extrem kurz zustande, fast so, als würde ich ihn durch meinen Anblick blenden.

In unserer Praxis beginnt die Diagnostik nicht selten bereits im Wartezimmer, wo sich unter anderem ein vierstöckiges Puppenhaus befindet. Auch David interessierte sich dafür. Als erstes verfrachtete der Knabe kurzerhand alle Hausbewohner/-innen (Grossfamilie) des Puppenhauses in die Garage und begann fein säuberlich, alle kleinen Möbel und Dutzende von Wohn-, Haushalts-, Badezimmer- und Küchenutensilien aufzuräumen, was ihm auch hervorragend gelang. Die Puppenhausbewohner liess der Knabe auch nach Abschluss seiner Aufräumarbeiten auf einem Haufen in der Garage liegen. Auf meine Frage, wo denn die Kinder, die Eltern und Grosseltern geblieben sind, antwortete David kurz angebunden: „Die braucht es nicht!“

Nach Aufforderung folgte der Knabe mir dann anstandslos in mein Sprechzimmer, wo mir auffiel, dass er erst auf meine ausdrückliche Einladung hin die Tür hinter sich zuzog und sich hinsetzte. David sprach nie von sich aus. Er gab nur kurze Antworten oder erzählte in seiner sehr geschliffenen Art irgendetwas, ohne bei einem von mir angeschnittenen Thema länger zu verweilen. Er schien dabei immer davon auszugehen, dass ich wissen müsste, wovon er sprach. Als ich ihn zum zweiten Mal unterbrach, weil mir wiederholt der Kontext fehlte und ich nicht verstand, was mir der Knabe berichten wollte, reagierte David irritiert und leicht ungeduldig. Er schien nicht wirklich zu verstehen, was ich von ihm erwartete.




David wirkte altklug, aber auch intelligent. Er dozierte über Schmucksteine und Kristalle wie ein abgehobener Professor, dem es gleichgültig ist, ob seine Studentinnen und Studenten am Thema Interesse haben oder nicht. Ja, er habe viele Freunde, antwortete David auf meine diesbezügliche Frage. Als ich nachfragte, wie diese heissen, stellte sich bald heraus, dass das Gegenteil der Fall war. David kannte nicht einmal die Namen seiner Mitschüler (obwohl er seit fünf Jahren die gleiche Klasse und das gleiche Schulhaus besuchte). Er hatte keinen Freund und es war ihm auch nicht wichtig, einen zu haben. Den Unterschied zwischen Freund und Schulkollege vermochte er mir nicht zu beschreiben. Es war schwierig, mit David ein geordnetes klinisches Explorationsgespräch zu führen. Ich benötigte ob des zähen Informationsflusses viel länger als gewohnt. Im Spontanverhalten wirkte der Knabe ungelenk und unbeholfen. Ein emotionaler Rapport kam nur ansatzweise und erst gegen Ende des letzten Untersuchungstermins zustande.

Testuntersuchungen

Die meisten neuropsychologischen Tests absolvierte David problemlos und zwar auch ohne Ritalin. Bei Kindern, die bereits mit Stimulanzien behandelt werden, erfolgen die Eingangsuntersuchungen immer ohne Medikamente, wobei einige der Tests später auch unter der Wirkung des Medikamentes wiederholt wurden. Auch bei den Testuntersuchungen fiel uns auf, wie wörtlich der Knabe alles nimmt: In einem Untertest des HAWIK-III muss aus jeweils vier Karten eine sinnvolle Bildergeschichte gelegt werden. Auf die Instruktion hin, die ihm vorgelegten vier Bilder in die richtige Reihe zu bringen, legte David sie fein säuberlich und auf den Millimeter genau hintereinander in eine Reihe. Dass ich dabei die inhaltlich richtige Reihenfolge meinte, begriff er erst nach mehrmaligen Erklärungen anhand einfacher Beispiele. Doch auch dann erkannte er den Zusammenhang in den Bildergeschichten oft nicht.

 

Bei einem computergestützten Test zur Gesichterwahrnehmung fiel auf, dass David Emotionen in Gesichtern nicht gut erkennen beziehungsweise nicht gut zuordnen konnte (die Aufgabe verlangte eine Zuordnung wechselnder Gesichter mit sechs verschiedenen emotionalen Ausdrücken zu einer Auswahl von sechs gleich bleibenden Gesichtern, welche je eines der sechs dargebotenen Emotionen zeigen). In einem zweiten Schritt wird geprüft, wie exakt die Probanden die zuvor präsentierten Gesichter wiedererkennen. Es fiel David schwer, dasjenige Gesicht zu identifizieren, welches den gleichen Affekt ausdrückte. Auch brauchte er extrem lange, bis er sich jeweils für eine Zuordnung entscheiden konnte. Visuell-analytische Wahrnehmungsprobleme, welche Davids Schwierigkeiten hätten erklären können, bestanden nicht.


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Daraufhin habe ich David eine Bildkarte vorgelegt, auf welcher folgende Szene abgebildet war: Ein Kind steht im Zentrum des Bildes und wird von zwei deutlich älteren Burschen bedroht, was normalerweise sehr deutlich aus der Körperhaltung der Beteiligten sowie der Bildkonstellation geschlossen werden kann. Zudem macht das Kind einen sehr ängstlichen Gesichtsausdruck und auch seine Körperhaltung bringt klar zum Ausdruck, dass es sich eingeschüchtert fühlt. Ich bat David nun, mir zu sagen, was er sehe und was da vor sich gehe.

David sagte: „Da ist eine Mauer und ein Baum“. „Und weiter?“, fragte ich. David: „Ein Mädchen und ein Mann und ein Kind.“ Was da vor sich gehen könnte, schien er nicht zu sehen. Wo er ein Mädchen sehe, wollte ich wissen. Er wies auf die linke Figur und sagte: „Wegen den violetten Hosen“. Davids Fähigkeiten, soziale Zusammenhänge in Bildergeschichten, Witzzeichnungen, auf Fotografien mit zwischenmenschlichen Szenarien oder in Comics zu erkennen, erwiesen sich gegenüber Gleichaltrigen als massgeblich reduziert.

Auch beim nächsten Bild sollte David erzählen, was darauf geschieht. Darauf abgebildet ist eine Feier mit sehr elegant gekleideten Personen, im Zentrum des Bildes steht ein nachlässig gekleideter Mann, welcher sich offensichtlich in das falsche Fest verirrt hat und von der Gastgeberin vermutlich gerade eben gebeten wird, den Festsaal zu verlassen. Die umherstehenden Gäste starren alle den unpassend gekleideten Mann in der Mitte an. Worum es sich hier handle, fragte ich meinen jungen Patienten. Was passiert da? David antwortete: „Der Mann ist nicht rasiert. Und er hat eine Cola. Am Boden liegen Äste“. Die einfach zu erkennende Konstellation, dass der Mann definitiv nicht in diese Gesellschaft passt und die Tatsache, dass alle entgeistert auf den Vagabunden starren, sah David nicht. Er erkannte zwar Einzelheiten, aber nicht den sozialen Sinnzusammenhang, der in diesen Bildern oder den Bildergeschichten enthalten war.




Wer nun vermutet, dass bei David eine Minderintelligenz vorliegt, irrt: Wie die Testuntersuchung ergab, liegt sein IQ im oberen Normbereich.

Täuschend ähnlich

Dass der Kinderarzt von David an eine ADHS dachte, ist auf den ersten Blick gut nachvollziehbar: David beachtete ja häufig Einzelheiten nicht und infolge seiner Geistesabwesenheiten unterliefen ihm oftmals Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten oder bei anderen Tätigkeiten. Ebenso wie Kinder mit einer ADHS bekundete auch David häufig Schwierigkeiten, bei Hausaufgaben die Aufmerksamkeit über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Auch schien der Knabe häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn ansprachen. Er hatte Mühe, Anweisungen anderer vollständig durchzuführen und Schularbeiten sowie andere Verrichtungen oder Pflichten zu Ende bringen. Wie die meisten Kinder mit einer ADHS verlor auch David häufig Gegenstände, die für Aktivitäten daheim und in der Schule benötigt wurden und wirkte bei Alltagstätigkeiten oft vergesslich.

Weitere ADHS-ähnliche Verhaltensweisen, die bei David auffielen: In der Klasse oder in Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird, stand David häufig auf und lief herum. Er redete oft übermässig viel und litt unter „Sprechdurchfall“. Auch platzte David häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt war, vermochte nur schwer warten, bis er an der Reihe war, unterbrach und störte andere häufig bei Gesprächen oder Spielen und reagierte oft zu impulsiv. Gemessen an den diagnostischen Leitlinien des DSM-IV-TR würden Davids Verhaltensauffälligkeiten also durchaus denen einer ADHS entsprechen.



Asperger-Syndrom

David leidet nicht an einer ADHS, auch wenn viele seiner Verhaltensweisen, wie etwa und die Konzentrationsprobleme oder das trotzig-oppositionell anmutende Verhalten auch bei Vorliegen einer ADHS auftreten können. Der Knabe leidet am so genannten Asperger-Syndrom (AS), einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung der sozialen Wahrnehmung und der Beziehungsfähigkeit. Nicht nur der klinische Befund und die eindrücklichen Schilderungen der Eltern, sondern auch die Entwicklungsgeschichte und die Auswertung verschiedener AS-Screening-Fragebögen ergaben, dass an der Diagnose eines AS wenig Zweifel blieben. Einer komorbiden Zwangsstörung kam wenig Evidenz zu.

Beim AS handelt es sich um eine leichte Form einer autistischen Störung, die 1944 erstmals vom Wiener Kinderarzt und Leiter der Heilpädagogischen Station der Universitäts-Kinderklinik Hans Asperger beschrieben wurde. Mehrere Jahrzehnte blieb diese Störung jedoch relativ unbekannt. Erst mit der englischsprachigen Publikation von Lorna Wing (1981) und schliesslich mit der Aufnahme der Diagnose in die beiden führenden psychiatrischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV änderte sich die Situation.

Diagnosekriterien für das Asperger Syndrom gemäss DSM-IV

Beim AS bestehen massgebliche Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich gemäss DSM-IV-TR in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren:

  • Deutliche Beeinträchtigung bei vielfältigen nonverbalen Verhaltensweisen, wie dem In-die-Augen-Schauen, der Mimik sowie der Gesten zum Regulieren der sozialen Interaktionen.
  • Unvermögen, dem Entwicklungsniveau entsprechend Beziehungen zu Gleichaltrigen zu entwickeln.
  • Mangelnder spontaner Wunsch, mit anderen Vergnügen, Interessen oder Errungenschaften zu teilen (zum Beispiel macht der Betroffene keine Anstalten, Gegenstände seines Interesses anderen Menschen zu zeigen, ihnen zu bringen oder sie darauf hinzuweisen).
  • Fehlende soziale oder emotionale Reziprozität (Gegenseitigkeit).

Ausserdem bestehen beim AS begrenzte, vom sozialen Bedeutungskontext weitgehend losgelöste, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale zeigen:

  • Konzentrierte Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessenmuster, welches bezüglich der Intensität oder aus inhaltlicher Sicht abnorm erscheint.
  • Sture Befolgung spezifischer, nonfunktionaler Routinen und Rituale.
  • Stereotype und repetitive motorische Manierismen (zum Beispiel das Schnippen oder Verdrehen der Finger oder komplexe Bewegungssequenzen mit dem ganzen Körper). Anhaltende Beschäftigung mit einzelnen Teilstücken oder Gegenständen.

Im Weiteren setzt das DSM-IV-TR zur Diagnose eines AS voraus, dass die Störung bedeutende Beeinträchtigungen im Sozialen, Beruflichen oder auf einem anderen wichtigen Gebiet verursacht. Im Gegensatz zur Diagnose des Autismus existiert beim AS weder eine klinisch bedeutsame allgemeine Sprachverzögerung noch eine bedeutsame Verzögerung in der kognitiven Entwicklung. In der DSM-IV nicht erwähnt, aber trotzdem sehr charakteristisch ist eine hochstehende, grammatikalisch richtige, originelle Sprache, die sich daneben mit Wortneuschöpfungen, unpassenden Verwendungen von Metaphern sowie Auffälligkeiten in Sprachrhythmus, der Aussprache, der Sprechgeschwindigkeit oder der Tonhöhe auszeichnet.

 

Häufigkeit und Begleiterkrankungen des AS

Das AS tritt wesentlich seltener auf als die ADHS. Zuverlässige Angaben zur Prävalenz des AS liegen uns nicht vor. Je nach Studie soll das AS bei zwischen 2.5 bis 48 von 10‘000 Kindern vorkommen (ADHS: ungefähr 6 von 100). Bei Jugendlichen mit einem AS ist es nicht immer einfach, das Störungsbild von dem einer beginnenden juvenilen Schizophrenie abzugrenzen. In der Regel ist eine längere Beobachtungszeit erforderlich, um eine diagnostisch zuverlässige Beurteilung zu ermöglichen.




Wie schon die ADHS, kommt auch das AS selten allein. In rund zwei Drittel der Fälle bestehen komorbide Störungen. Aus unseren Beobachtungen stehen dabei Zwänge, Tics und das Tourette-Syndrom sowie insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen depressive Störungen im Vordergrund. Auch Essstörungen, Mutismus und aggressives Verhalten kommen vor. Da die Betroffenen oft unaufmerksam und impulsiv sind, zeigen viele von ihnen ebenfalls ADHS-ähnliche Symptome.

Worin unterscheiden sich das AS und die ADHS?

Auch wenn sich im klinischen Alltag die Symptome der ADHS und des Autismus zu überlappen scheinen, stellt die Diagnose eines Autismus gemäss den Klassifikationssystemen DSM-IV-TR und ICD-10 ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer ADHS dar. Wir finden, dass diese Differenzierung zu Recht erfolgt. Zu unterschiedlich nämlich zeigen sich dem Kliniker bei näherer Betrachtung Art, Ausprägung und Verlauf der Problematik.

Wahrnehmung und Aufmerksamkeit

Menschen mit AS zeichnen sich durch einen teils deutlich ausgeprägten detailorientierten Wahrnehmungsstil aus. Die anderen Menschen normalerweise zur Verfügung stehende Fähigkeit zur automatischen Kontextwahrnehmung, also das spontan ganzheitliche und gestalterschliessende Erfassen und Interpretieren von Stimuli aus dem Kontext (so genannte zentrale Kohärenz), bleibt AS-Betroffenen weitgehend verschlossen. Währenddem ADHS-Patientinnen und -Patienten in der Regel zu vieles gleichzeitig wahrnehmen und dadurch Mühe haben, sich zu fokussieren und zu konzentrieren, nehmen viele Menschen mit einem AS also vorwiegend Details, nicht aber die

Danke für diese Infos!mit ihnen vernetzten Umgebungsinformationen war. Das kann unter anderem dazu führen, dass diese Dinge vergessen werden. Dies geschieht aber eben nicht, weil die AS-Betroffenen ADHS-typisch zerstreut sind, sondern weil sie den vergessenen Gegenstand trotz normalem Aufmerksamkeitsverhalten nicht gesehen haben. Sie wirken im Alltag unkonzentriert und zerstreut, weil sie die Welt nur sehr punktuell und fragmentiert wahrnehmen und ihnen die soziale Anpassung ungeheuer viel Energie abverlangt. Die etwa im Schulalltag zu beobachtenden Konzentrationsschwächen sind also in erster Linie Auswirkungen von Besonderheiten in der Wahrnehmung: Mit einem ausgeprägt detailorientierten Wahrnehmungsstil ist es nämlich viel anstrengender, das Ganze einer Schulstunde, einer Gruppenarbeit oder einer anderen Lebenssituation zu erfassen. Kinder mit einem AS kostet es infolge dieses Defizits sehr, sehr viel Kraft, sich nach aussen zu orientieren. Und das geht zu Lasten ihrer Aufmerksamkeitskapazität. Weitere mögliche Auswirkungen dieser Überforderung können das häufige Verlieren von Gegenständen sein oder das Nichtreagieren, wenn sie angesprochen werden.

Ganz anders bei ADHS-Menschen, welche sich vor allem von äusseren Signalen leicht ablenken lassen: Sie können sich nicht auf Details fokussieren, weil sie zu sehr kontextorientiert sind. Menschen mit einem AS zeigen daher grundsätzlich geringer ausgeprägte und vor allem andere Formen von Aufmerksamkeitsproblemen, als ADHS-Betroffene. Sicher, auch viele AS-Betroffene sind sehr unkonzentriert. Im Gegensatz zu Menschen mit einer ADHS werden sie aber nicht primär von aussen, sondern mehrheitlich von innen abgelenkt. Sie sind unkonzentriert, weil sie von ihren Versuchen, das syndromtypisch oft nur teilweise Wahrgenommene zu einem sinnvollen Ganzen zusammenzusetzen, überanstrengt sind. Oder sie wirken unkonzentriert, weil sie übermässig stark auf ein Detail fokussiert sind.

AS-Betroffene werden also hauptsächlich durch ihre eigenen Gedanken und Fantasien sowie durch ihre im Kontakt mit der Aussenwelt erzeugte Verwirrtheit abgelenkt. Ganz anders bei ADHS-Patientinnen und Patienten: Sie werden abgelenkt durch eine Fliege am Fenster, einen Fussel auf der Jacke des Lehrers oder dem speziellen Geräusch, wenn beim Stillunterricht ein Mitschüler den Klebeverschluss einer Packung Taschentücher aufreisst. Sie nehmen also von allem zu viel auf und reagieren auf das Wahrgenommene viel zu schnell. AS-Betroffene hingegen nehmen nur einzelne, mit der unmittelbaren Umgebung nicht oder nur ungenügend verwobene Mosaikstücke ihrer Umwelt auf. Schon Hans Asperger stellte diese Unterschiede fest:

Merke: Es sind also nicht oder nicht nur die landläufigen Konzentrationsstörungen neuropathischer Kinder zu beobachten, die von allen äusseren Reizen, von jeder Bewegung und Unruhe um sie her von ihrem Arbeitsziel abgelenkt werden. Diese Kinder sind vielmehr von vornherein gar nicht geneigt, ihre Aufmerksamkeit, ihre Arbeitskonzentration aus das zu richten, was die Aussenwelt, in diesem Fall die Schule, von ihnen verlangt (Asperger, 1944)

Einfühlungsvermögen

Menschen mit einem AS haben oft grosse Schwierigkeiten, wenn es darum geht, zu verstehen, was andere denken, fühlen, wünschen oder beabsichtigen. So antwortete David auf meine Frage, wieso er keine Freunde habe, dass er nicht sehe, wofür sich andere interessieren. David kann Gedanken von anderen Menschen nicht „lesen“. Er merkt nicht, welche Motive andere veranlassen, etwas zu tun oder zu lassen. Daher ist es ihm nicht möglich, einzusehen, zu verstehen und nachzuvollziehen, wenn man ihm erklären will, dass sein Verhalten andere verletzt oder stört. Er sieht nicht in andere Menschen hinein. Seine Wahrnehmung ist auf das Erkennen von Details auf der Frontseite des Gegenübers beschränkt. Er sieht nicht, wenn man ihn gefühlsmässig ablehnt und er spürt fatalerweise auch nicht, wenn man ihm mag. Er kennt nur „nett“ oder „nicht nett“ und meint damit, ob man ihn akzeptiert und ihn in Ruhe lässt oder ob man ihn stört. Weil er nicht spürt, dass jemand ihn mag, reagierte er nie auf die Anerkennung, die ihm die Eltern bei positivem Verhalten entgegenbrachten. So konnte David nie lernen, sein Verhalten anhand direkter und indirekter positiver oder negativer Feedbacks zu reflektieren oder es danach auszurichten. Fachpersonen sprechen hier von einer Entwicklungsstörung der „Theory of Mind“ und meinen damit das Fehlen der fundamentalen Kompetenz, anderen Menschen Bewusstseinszustände mit eigenen Absichten zuzuschreiben. Auch das spontane Verstehen von Gefühlen anderer und die Fähigkeit zu Empathie generell sind bei AS-Menschen viel weniger stark ausgeprägter als bei Gesunden. So haben es diese Kinder sehr schwer oder es ist ihnen gar nicht möglich, sich in die Rolle eines anderen zu versetzen und zu versuchen, beispielweise einen Konflikt aus der Perspektive des Gegenübers zu verstehen. Das erklärt, wieso Kinder mit AS oft in Streit geraten und warum diese Auseinandersetzungen so heftig sein können, dass Eltern resignieren.



Für Mütter von Kindern mit einem Asperger-Syndrom ist es oftmals unerträglich, emotional keine gemeinsamen Erlebnisse zu teilen, dem Kind keine Liebe vermitteln zu können sowie nicht wirklich zu wissen, woran man bei seinem Kind ist. Viele haben Schuldgefühle und denken, es liege an ihnen. Häufige Folge ist, dass sie das Kind mit Liebesbezeugungen überschütten, es nach Strich und Faden verwöhnen, auf eine gesunde Grenzsetzung verzichten und dadurch ungewollt mit dazu beitragen, die Autonomieentwicklung dieser Kinder zu erschweren.

 

Auch bei Kindern mit einer ADHS und einer Störungen des Sozialverhaltens kann übrigens festgestellt werden, dass es ihnen an Empathie fehlt. Von ADHS-Betroffenen ohne Störung des Sozialverhaltens hingegen wissen wir, dass sie zu sehr tiefen Empfindungen für das Gegenüber fähig sind. Eine Störung der „Theory of Mind“ liegt hier nicht vor. Im Gegenteil: Viele ADHS-Menschen besitzen quasi einen „sechsten Sinn“ und spüren bestens und manchmal fast zu gut, was in anderen Menschen um sie herum vorgeht. Sie zeichnen sich oft schon im Kindesalter durch ein Übermass an „sozialen Antennen“ aus, erspüren das Gegenüber schnell und können, wenn „die Chemie stimmt“, blitzschnell Vertrauen aufbauen, bei „fehlender Chemie“ hingegen ebenso schnell „dicht“ machen. Dass Menschen mit einer ADHS – im Gegensatz zu AS-Betroffenen – zu hoher Empathie fähig sind, zeigt sich unter anderem auch darin, dass viele sehr wohl spüren, wenn sie einmal mehr zu impulsiv reagiert haben und sich zu wenig zu beherrschen vermochten. Sie leiden deswegen oftmals an Schuldgefühlen, welche sich in der Kindheit manchmal so tief in die Seele eingegraben haben, dass sie ein Leben lang damit kämpfen und sich tief im Innern als Versager fühlen. Menschen mit einem AS sind diesbezüglich „unschuldig“: Da sie sich in ihren Reaktionen nicht oder nur sehr eingeschränkt an den Emotionen des Gegenübers orientieren können und nicht spüren, welche Gefühle sie mit ihrem Verhalten bei anderen Menschen auslösen, haben sie auch kein schlechtes Gewissen. Unseres Erachtens zeigen Kinder und Jugendliche mit Störungen im Sozialverhalten hinsichtlich der Entwicklungsstörung der Empathie und der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme übrigens viel mehr Gemeinsamkeiten mit dem AS als mit einer ADHS.




Kontaktverhalten, Kommunikation und Impulsregulation

Kernmerkmal von AS-Betroffenen ist ein fehlendes oder stark vermindertes Interesse an anderen Menschen, vor allem an Gleichaltrigen. Sie haben meist keine Freunde und suchen sie auch nicht. Anders ist es bei Kindern mit einer ADHS: Sie wünschen sich oft sehnlichst Freunde, finden aber keine, weil sie zu laut, zu impulsiv und zu ungeduldig sind oder anderen schlicht zu sehr auf die Nerven gehen. Das nonverbale Kommunizieren ist für Menschen mit einem AS wie eine Fremdsprache. Sie beherrschen sie entweder gar nicht oder haben mühsamst einige Brocken dieser für sie äusserlich bleibenden Sprache erworben, welche es ihnen ermöglichen, sich mehr schlecht als recht durch das Wirrwarr menschlicher Kommunikation und Interaktion durchzuschlagen. Auch das ist für sie sehr anstrengend.

Kinder mit einem AS haben es wie gesagt sehr, sehr schwer, andere wirklich zu verstehen. Sie sind blind für soziale Signale, unausgesprochene Bedeutungszusammenhänge, Andeutungen und implizite Erwartungen anderer sowie letztlich auch für das Erkennen von gruppendynamischen Prozessen.

Kinder mit einer ADHS zeigen demgegenüber ein mehrheitlich altersentsprechendes nonverbales Kommunikationsverhalten: Sie verstehen, was es bedeutet, wenn die Mutter die Stimme hebt, das Gesicht abwendet oder tief durchatmet und können solche kommunikativen Mittel spontan nachahmen. Immerhin muss das Kind dafür gelernt haben, welche Bedeutung eine bestimmte Mimik einer Person und in einem bestimmten Kontext hat. Genau das aber fällt Kindern mit einem AS so schwer. Oft ecken sie an, aber nicht wie ADHS-Betroffene aus purer Impulsivität heraus, sondern weil sie die unausgesprochenen Regeln und damit auch die Grenzen des sozialen Miteinanders auch bei grösster Konzentration nicht erkennen und erlernen können. Sie entnehmen dem Gesicht, den Augen und den Gesten anderer kaum Informationen über das, was sie denken, fühlen oder zum Ausdruck bringen wollen. Ein nonverbal vermitteltes „Jetzt reicht’s!“ kann ein Kind mit einem AS meistens nicht wirklich verstehen, so dass es weiter macht, bis es kracht. Wie Blinde laufen Menschen mit einem AS oft ins offene Messer, sind dann irritiert und reagieren verschüchtert, aggressiv oder ziehen sich zurück. Oder sie reagieren lauthals abweisend, weil sie Dinge (vor allem hinsichtlich sozialer Selbstverständlichkeiten) nicht begreifen und sich stur an ihrer egozentrischen Logik orientierend an ihrer Meinung festbeissen. Oder sie reagieren impulsiv, weil sie sich gestört fühlen. Gestört, weil sie etwa den Sinn vieler Aktionen zwischen anderen Menschen nicht (ein-) sehen. Da AS-Betroffene die Erwartungen anderer nicht wahrnehmen können, bleiben ihnen zur Orientierung nur deren äussere Reaktionen. Die Impulsivität bei der ADHS hat ganz andere Ursachen: Die innere Bremse arbeitet nicht korrekt, so dass Impulse nicht angemessen reguliert werden können. Es handelt sich also bei der ADHS-Impulsivität nicht um einen rein reaktiven Prozess wie beim AS. Sie beruht vielmehr auf einem Versagen neurochemischer Hemmmechanismen beim Reagieren auf innere und äussere Reize.

Weil der automatische Abgleich mit der sozialem Umwelt nicht klappt, wirken Kinder mit einem AS in ihrem Verhalten auf andere gelegentlich auch arrogant und egoistisch. Während beim AS Defizite in der sozialen Wahrnehmung die Ursache für Störungen des Sozialverhaltens darstellen, liegen dem sozial auffälligen Verhalten von Kindern mit einer ADHS ganz andere Ursachen zu Grunde: Hier wirken sich die syndromtypischen Aufmerksamkeitsschwächen so aus, dass Betroffene oftmals zu wenig Geduld und einen zu schnellen und einen zu impulsiv-hüpfenden Wahrnehmungsstil haben, um Feinheiten und Bedeutungen von Gestik, Mimik und nonverbaler Kommunikation differenziert genug wahrnehmen zu können. Ausserdem sind viele Kinder mit einer ADHS im Interaktionsverhalten einfach zu schnell: Sie schiessen drein, können die Kraft nicht dosieren, irritieren damit andere Kinder und stossen ob ihrem impulsiven Kontaktverhalten schnell zuerst auf Irritation und dann auf Ablehnung. Kinder mit einer ADHS suchen die Anerkennung anderer und leiden meistens sehr darunter, gemieden zu werden. AS-Betroffenen hingegen ist es weit weniger bis gar nicht wichtig, was andere Menschen über sie denken.

Neugierverhalten

Währendem der innere Kompass ADHS-Betroffene immer in Richtung neu, interessant, spannend, gefährlich oder aussergewöhnlich lenkt und sie alles Monotone, Regelhafte und sich Wiederholende mehr fürchten als der Teufel das Weihwasser, verhält es sich bei Menschen mit einem AS gerade umgekehrt: Sie sind alles andere als sprunghaft, sondern befassen sich eingehend und ausdauernd mit eier Sache und zwar lange. Sie haben nicht wie ADHS-Menschen hundert Ideen auf einmal im Kopf und tausend Projekte gleichzeitig am Laufen. Menschen mit einem AS sind sehr geradlinig und bleiben, wenn sie einmal etwas begonnen haben, zumindest aus der Optik von Aussenstehenden lange an einer Sache kleben, so dass ihr Verhalten manchmal fast zwanghaft anmutet. Stört man sie in ihrer Routine, können sie sehr heftig reagieren. Anders ADHS-Betroffene: Was unternehmen sie nicht alles, um reizarmen Situationen, jeglicher Routine und Gleichförmigkeit und damit dem Stand-by-Modus zu entkommen! Ständig sind sie auf der Suche nach dem Kick und rasch verliert das Neue wieder seinen Reiz. Wie verführend ist für sie jede noch so kleine Abwechslung! Einem AS-Betroffenen hingegen widerfährt es garantiert nie, dass er vom Novelty seeking-Syndrom gepackt und innerlich getrieben von einem enthusiastisch begonnenen, aber nie beendeten Projekt ins nächste stürzt. AS-Betroffene können sich ihren Spezialinteressen und ihren für Aussenstehende oftmals sinnlos erscheinenden Themen über Monate und Jahre hinweg widmen und das – wie eine Teilnehmerin in einem Internetforum treffend formulierte – „in einer Intensität, dass ADHS-ler Bauklötze staunen.“ Das Leben von Menschen mit AS wird durch ausgeprägte Routinen bestimmt und unterscheidet sich dadurch fundamental vom ADHS-Lebensstil, welcher durch möglichst viel Abwechslung, Aufregung und der Suche nach Höhepunkten gekennzeichnet ist.

Spielverhalten und Sonderinteressen

Das Spielverhalten von Kindern mit ADHS ist kreativer und interaktiver als jenes von Kindern mit AS. Trotz Impulsivität, Ungeduld und Unaufmerksamkeit suchen letztere das Gemeinsame und Verbindende im Spiel mit anderen Kindern. Kinder mit einem AS dagegen spielen lieber alleine, in der Gruppe sind sie meist heillos überfordert. Zu schwer fällt es ihnen, die Absichten anderen Spielteilnehmer zu erkennen und ein gemeinsames Ziel kooperativ anzusteuern. Stattdessen zeigen AS-Betroffene in der Kindheit, aber auch später in ihrer Lebensgestaltung und in ihren Interessen, häufig ausgeprägt repetitive und stereotyp anmutende Verhaltensmuster. Teilweise sind diese auf ein einzelnes Gebiet beschränkt, auf dem sie meist ein enormes Fachwissen erwerben. Ungewöhnlich dabei ist das Ausmass, mit dem sie sich ihren Sonderinteressen widmen. Für alles andere sind sie meist nur schwer zu begeistern. Kinder mit einem AS sind beispielsweise versessen auf das Sammeln von Münzen oder – wie bei David – von Modeschmucksteinen. Andere erstellen Excel-Tabellen über die Häufigkeit von Zugverspätungen oder eignen sich extrem detailliertes Wissen um geschichtliche Abschnitte an (beispielweise im Zusammenhang mit bestimmten Waffengattungen). Menschen mit ADHS kennen diese Art von Beschäftigungen mit Sonderinteressen nicht. Zwar können sie hyperfokussieren und total auf etwas abfahren, der Hype ist aber spätestens nach zwei, drei Wochen vorüber.




Neuropsychologie

Bei nahezu allen Testuntersuchungen bei Menschen mit einer ADHS stellen wir Störungen der Reaktionsunterdrückung sowie nicht altersentsprechende Leistungen bei Anforderungen an die visuo-motorische Umstellfähigkeit (Flexibilität) fest. Dies gilt auch bei der ADHS vom unaufmerksamen Typus. Sehr oft fällt zudem über viele der computergestützten neuropsychologischen Tests hinweg eine grosse Streuung der Reaktionszeiten auf. Demgegenüber lässt sich bei AS-Patientinnen und -Patienten aus unserer Erfahrungen auf Testebene kein charakteristisches neurokognitives Leistungsprofil erkennen: Einzige Konstante ist eine Minderleistungen (oder ein Versagen) bezüglich des flexiblen Anpassens des Aufmerksamkeitsfokus bei unerwarteten Änderungen (also die auch bei der AHDS festzustellende reduzierte flexible Umstellfähigkeit). Die erwähnten Störungen der „Theory of Mind“ und der zentralen Kohärenz lassen sich auf Testebene trotz klinisch eindeutigem AS nicht immer objektivieren. Selbst Aufgaben zur Erkennung und Zuordnung von Emotionen, wie sie auch David zu lösen versuchte, gelangen einigen unserer AS-Patientinnen und Patienten erstaunlich gut.

 

Aktualisierung 2017

In der 2013 erschienen Aktualisierung des DSM-5 wird die Diagnose Asperger-Syndrom nicht mehr aufgeführt. Es gibt nur nur die Diagnose „Autismus-Spektrum Störung“.  Diese falls alle Störungsformen aus dem autistischen Spektrum zusammen.
Neu in der DSM-5 ist zudem, dass sich die Diagnosen ADHS und Autismus-Spektrum Störung nicht mehr ausschliessen. Für mich (PR) ist das nicht nachvollziehbar.

Fazit

Auch wenn es sich bei der ADHS um eine weitverbreitete psychische Störung handelt, sind bei Untersuchungen immer auch andere Diagnosen zu erwägen, wie beispielsweise das viel seltener auftretende Asperger-Syndrom. Nur so kann gewährleistet werden, dass Patientinnen und Patienten in den Genuss einer individuell auf sie zugeschnittenen Behandlung kommen. Bei David bestand die Therapie in einem Training der sozialen Wahrnehmung sowie in einer Verhaltenstherapie zur Verbesserung der sozialen Kompetenzen. David erhält weiterhin Ritalin, da er mit diesem Medikament – wie übrigens auch zahlreiche andere uns bekannte Kinder mit einem AS – besser in der Lage ist, flexibler auf neue und für ihn unvorhergesehene Situationen zu reagieren.

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Er wurde letztmals aktualisiert am 11.10.2017.
© Piero Rossi